La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 establece la necesidad de impulsar, en los sistemas sanitarios, reformas que potencien los elementos básicos de una atención primaria que garantice una prestación universal, eficaz, segura, centrada en la persona, integrada, continua, accesible y participativa, donde la red de atención primaria sea el centro de atención y coordinación de los cuidados sanitarios y sociosanitarios. Aunque pone de manifiesto las características que deben tener dichos sistemas, no establece la organización o estructura de la red para llegar a conseguir los objetivos de salud recomendados con satisfacción para el usuario y el profesional sanitario. En los últimos años existe un debate internacional sobre la reforma de los sistemas sanitarios2,3 y la evolución que debe tener la AP4–6.

El peso de la atención primaria varía según la visión, la experiencia, la evolución, el desarrollo socioeconómico y los recursos disponibles del país, por lo que los sistemas se organizan de forma diferente. En países desarrollados como Canadá y España, la cartera de servicios de atención primaria es semejante en general, aunque destaca la diferencia en las actividades que deben llevar a cabo los profesionales, cuyo campo de acción se limita cada vez más en España7.

Con frecuencia proponemos cambios en la dinámica de trabajo sin considerar la posibilidad de que hayan sido experimentados en otros contextos. Como fruto del contacto entre médicos de atención primaria de Canadá y España surgió la inquietud de estudiar las posibles ventajas e inconvenientes de la organización de sus sistemas sanitarios que, aun siendo similares en los indicadores sanitarios8, son muy diferentes en cuanto a su desarrollo.

La mayor parte de los estudios comparativos de los sistemas sanitarios son descriptivos y se focalizan en los datos de morbimortalidad o de satisfacción de los usuarios, pero son escasos los realizados desde la perspectiva de los profesionales. Los métodos de la investigación cualitativa permiten el estudio del contexto, la posibilidad de incluir las «voces» de los actores implicados, la investigación en el mundo real y la generación de teorías9–11.

El objetivo de este estudio es describir y analizar, desde la perspectiva del médico de atención primaria, las ventajas e inconvenientes de 2 formas diferentes de organización de la atención primaria, la española y la canadiense, incorporando la metodología cualitativa.

El estudio se realizó en Alberta (Canadá) y en las Islas Canarias (España). Se utilizó un enfoque cualitativo basado en la obtención y el análisis de documentos elaborados por médicos de AP y representantes de los servicios sanitarios.

Se realizó un muestreo intencional, teniendo en cuenta los diferentes criterios que podrían influir en la experiencia laboral y percepción del sistema sanitario: sexo, edad, especialización vía MIR, años de experiencia, turno de mañana o tarde, centro rural o urbano, ser tutor, realización de guardias y de funciones de dirección de centro.

La técnica de recogida de datos seleccionada fue la elaboración de diarios12–14. Se pidió a los participantes que explicaran a modo de narración los diferentes puntos relacionados con su actividad laboral, las implicaciones y el modo en el que se organizan los servicios sanitarios en el contexto en el que trabajan (tabla 1). El guión se envió por correo electrónico o papel a los participantes, advirtiéndoles que podían incluir otras experiencias y vivencias no incluidas en el mismo.

Se contactó con 6 médicos en Canarias (MC), de los que participaron 5, y 4 en Alberta (MA), de los que participaron todos. Se obtuvieron 9 diarios (4 de varones y 5 de mujeres). El rango de edad fue de 32 a 50 años, y el de años de experiencia laboral osciló entre 4 y 20.

Los documentos canadienses se obtuvieron en inglés y los de Canarias en castellano. El material textual se analizó utilizando el marco de Ritchie y Spencer15, siguiendo los siguientes pasos: familiarización, identificación del marco teórico, indexación, mapeo e interpretación de datos. El proceso de análisis se inició con la lectura repetida de los textos y su posterior codificación inicial de forma individual por 2 miembros del equipo. A continuación se realizaron varias sesiones de análisis conjunto para consensuar un marco que recogiera las dimensiones principales extraídas de los diarios, basándose en el cual se revisaron los textos para incluirlos en las dimensiones establecidas, dejando abierta la posibilidad de incluir nuevos códigos. Finalmente se elaboró un esquema explicativo que facilitara la comparación en los contextos estudiados.

Los aspectos sobre los que se identificaron diferencias y similitudes entre los diarios de los médicos se relacionan con las siguientes áreas: papel del médico, relación con otros profesionales y con el sistema sanitario, organización del trabajo, relación médico-paciente e influencia de su actividad laboral en la vida personal y familiar. En la tabla 2 se incluyen citas textuales ilustrativas.

La OMS establece que los equipos de AP requieren medios relacionales y de organización, así como competencias técnicas, para resolver la mayor parte de los problemas de salud de tipo local1. Sin embargo, el papel del médico y el apoyo que recibe a este nivel es diferente según el contexto. Las diferencias fundamentales se relacionan con el hecho de que en Canarias no se atiende a los niños, no es posible solicitar y realizar determinadas pruebas complementarias ni se facilita la atención especializada, limitando la asistencia que puede ofrecer. Gervas y Palomo2 advierten de la pérdida de competencias de la atención primaria en España con la aparición de equipos alternativos para los pacientes de edad pediátrica, enfermos terminales, etc., por lo que se pierde integralidad. Aunque la capacidad de resolución de la atención primaria no se plantea únicamente como la competencia o capacitación del médico, sino como realizar lo mejor posible y con el menor coste lo que el paciente necesita y espera desde el punto de vista del tratamiento, la prevención y la promoción de la salud, sí puede dar muchas satisfacciones al profesional. La posibilidad de trabajar en el ámbito hospitalario o en la medicina privada está restringida por la incompatibilidad de los contratos, aunque, a priori, permitir a los médicos que amplíen su jornada laboral o que trabajen en otras instituciones podría ser una forma de reducir el déficit de médicos que existe en la actualidad en España16. En cambio, en Canadá, el médico de atención primaria se involucra en los ámbitos hospitalarios.

La atención telefónica parece mucho más extendida entre los MA. Teniendo en cuenta esta experiencia y la de otros estudios17,18 consideramos que puede ser una alternativa para la resolución de determinadas consultas (dudas sobre medicación, seguimiento de pacientes, etc.) y, por tanto, convertirse en una estrategia para disminuir la sobrecarga diaria y mejorar la accesibilidad.

La OMS recomienda que las relaciones entre el equipo de atención primaria y los demás servicios e instituciones no estén basadas únicamente en una jerarquía verticalista y en la derivación, sino en la cooperación, considerando el plano de igualdad en que actúan todos los niveles asistenciales y los profesionales1. En Alberta existe una relación contractual con los profesionales de otras disciplinas que, si bien puede disminuir la independencia del profesional y coartar sus actuaciones supeditándolas al pagador, puede ser beneficiosa al poder elegir la persona con la que se trabaja, su nivel de implicación y competencia, lo que no se permite en Canarias. En Alberta la elección del especialista es más flexible, ya que el propio paciente puede decidir.

Nos parece destacable la diferencia existente entre los 2 países en cuanto a la relación con la industria farmacéutica, que parece menos directa en Alberta y sin el roce personal con el visitador.

En estudios previos no parece quedar claro si la duración de una consulta es un factor que determine una mejor calidad en los cuidados, aunque se ha evidenciado que los médicos que realizan consultas de mayor duración prescriben menos y tienden a hacer más prevención19. En España se reclama la consulta de 10 min, aunque no siempre se maneja adecuadamente la consulta programada. De nuevo, los pacientes sin cita son una sobrecarga en ambos sistemas, lo que indica que debe existir alguna dificultad para la correcta gestión de las consultas.

Mirand et al.20 identificaron que uno de los problemas para la realización de actividades preventivas en las consultas es la falta de incentivos por parte de la administración sanitaria. Hay estudios que reflejan que el uso de incentivos puede mejorar que se alcancen las metas que tiene el sistema sanitario21. Recientemente se ha incorporado un sistema de incentivación en algunas administraciones, si bien la mayoría valoran el proceso, pero no el impacto de las actuaciones de los profesionales. Aún existen dificultades para establecer un procedimiento homogéneo adecuado para incentivar de forma justa el trabajo de cada profesional.

Por otro lado, la disciplina de atención primaria se encuentra con algunos retos relacionados con las exigencias de los pacientes y la medicalización que se ha producido en los últimos años22,23. Estos aspectos requieren una formación específica y un sistema que permita poner en práctica el enfoque psicosocial, que no se valoran en ninguno de los 2 contextos.

Existe una ventaja contractual de los MC, que es la posibilidad de un mes de vacaciones y otros permisos justificados, así como una baja laboral sin tener que preocuparse de la atención de sus pacientes y de las pérdidas de tipo económico que les puede suponer.

Si nos centramos en la docencia, en el caso de los MC queda incluida en su día a día, sin una contrapartida horaria o económica salvo por un mes de reciclaje en caso de tutores de medicina de familia que puede depender de los recursos disponibles para su sustitución.

Los factores que influyen en la decisión de dedicarse a la profesión médica pueden ser intrínsecos y extrínsecos. Parece que principalmente la vocación es la motivación más frecuente24, reflexión compartida en ambos contextos. La superación de las dificultades que representan los años de formación, las pruebas de acceso (universitaria, de especialidad y de estabilización de la situación laboral) y el impacto personal de la incertidumbre que supone la asistencia clínica comprometida son evidencias claras de la motivación vocacional de muchos médicos. Además, otro aspecto relacionado con este concepto es la priorización de actividad clínica, la formación y la docencia en detrimento de la vida personal y familiar.

Acerca de los aspectos metodológicos, el uso de los diarios como técnica de recogida de datos ha facilitado el estudio por una serie de motivos: facilita la comunicación superando las barreras de distancia e idioma, permite elegir el momento de participación, facilita la expresión de emociones y sentimientos incluso los privados que, posiblemente, sería más difícil de transmitir cara a cara. La principal limitación es la habilidad de los participantes de expresar en palabras sus ideas, así como la autoselección de profesionales más comprometidos con su trabajo.

En conclusión, los resultados de este estudio permiten hacer una crítica constructiva sobre el papel del médico en atención primaria, y la organización sanitaria, valorar las ventajas y replantearnos los inconvenientes para mejorar. Así mismo, hemos podido detectar puntos débiles en diferentes contextos organizativos de atención primaria. En cualquier reforma habría que tener en cuenta las medidas que se toman en otros países para conocer cuáles son útiles y cuáles no merece la pena poner en marcha.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.