Otros trabajos confirman que la actitud del profesional es clave: cuando es favorable, facilita que los pacientes tengan las habilidades e información necesarias para trabajar conjuntamente y asumir un papel más activo respecto a su salud1.

Preguntados sobre los beneficios de la implicación de los pacientes en la toma de decisiones, los médicos de familia coinciden en que genera satisfacción, confianza y equilibrio entre ambos, favorece la adherencia a las recomendaciones y aumenta el control del paciente sobre su enfermedad. Al final se obtienen mejores resultados, tanto de la consulta como en la salud del paciente, lo cual es consonante con los resultados de otras investigaciones13–16.

«Ventajas, yo creo que muchas; entre otras cosas, que mejora mucho la relación médico-paciente» (C1-6).

Respecto a los inconvenientes, concuerdan con los principales encontrados en la literatura17,18. Unánimemente, la falta de tiempo es valorada como el factor más negativo, siendo el principal argumento con que los médicos de familia explican por qué no promoverían la participación de todos los pacientes, sino que seleccionarían los casos en que, según su criterio, fuera más conveniente (generalmente, enfermedades crónicas o con varias opciones equiparables o sin clara evidencia científica). En este sentido, consideran la longitudinalidad de la AP clave para conocer a los pacientes e intuir cuándo o cómo implicarlos.

«Tú no puedes en tres minutos, cuatro minutos, cincuenta o sesenta pacientes (…) Y ahí es donde está lo que tú has dicho antes: que a unos les das la información y a otros no» (M1-5).

Otros problemas destacados son el temor a que el paciente desconfíe de sus conocimientos cuando implicarlo conlleva compartir incertidumbre (acentuado en médicos sustitutos o jóvenes) y dificultades para afrontar el proceso con pacientes desinformados (término que relacionarían con demandas extraídas de medios de comunicación, internet o personas cercanas, no acordes con las alternativas que pueden ofrecer o el conocimiento científico actual).

Al analizar cómo dicen implicar los médicos de familia al paciente en las decisiones, la explicación mayoritaria es que se desarrollaría un proceso implícito e intuitivo en 2 fases. Inicialmente el profesional tomaría la iniciativa proponiendo la solución que considerase más adaptada al paciente:

«Yo soy capaz de cuando estoy haciendo esa elaboración mía mental, tener en cuenta la elaboración mental del paciente, lo que quiere, necesita, duda, implicaciones sociales, implicaciones familiares, problemas que llevaba…» (C1-1).

Posteriormente, intentaría conocer la aprobación o resistencia al plan observando posibles pistas no verbales o directamente preguntando “¿Le parece bien?”, “¿Está de acuerdo?”

No es que en principio yo los vaya a implicar en la toma de decisiones directamente, a priori, sino una vez que ya he hecho una determinación o lo que sea, y veo que ese paciente con el lenguaje no verbal me está indicando que ahí hay algo que no funciona, pues entonces me (lo) replanteo» (C1-1).

Esta forma de enfocar la implicación del paciente no se corresponde con las teorías más difundidas. Éstas, procedentes del ambiente académico y hospitalario anglosajón, describen la toma de decisiones clínicas como una serie de fases que deben aparecer explícitamente3,4,19. Pero publicaciones sobre consultas de AP sí presentan resultados consonantes: los médicos de familia manifestarían adaptar sus propuestas según su conocimiento del paciente, intuyendo el grado de participación y el papel que desea adoptar sin necesidad de verbalizarlo9,20,21.

Sin embargo, resulta bastante significativo que la explicación mayoritaria de los profesionales no concuerde con las impresiones de los pacientes. Según un estudio realizado en consultas de AP en nuestro país, un 60% de los pacientes desearía que su médico les pidiera opinión y promoviera su implicación, pues en la práctica no aprecian que realmente suceda22. Las diferentes percepciones entre ambos pondrían de manifiesto que, en este tema, algunos pacientes se encontrarían un paso por delante en la relación clínica, mientras sus médicos mantendrían actitudes paternalistas haciendo prevalecer su criterio bajo el pretexto de saber qué quiere o necesita el paciente y el siguiente prejuicio: «en el fondo, yo creo que el paciente espera que la decisión sea del médico». La justificación sea probablemente la ausencia de una clara disposición de los profesionales hacia la implicación de los pacientes y la falta de habilidades para ponerla en práctica.

En esta dirección se dirigiría la siguiente reflexión:

«Yo soy el experto, yo soy el que sabe, el paciente es un pasivo digan los políticos lo que digan, y yo soy el que le digo lo que tiene que hacer, cómo lo tiene que hacer y qué consigue cuando lo hace. Pero realmente pasar de nuestra omnipotencia de experto, contrastar opiniones, respetar la del otro, ahí hay un cambio de actitud mucho más profundo de lo que podamos creer, que tendrá muchas ventajas, pero yo prefiero un enfermo que haga lo que yo quiero, que no me plantee muchos problemas» (J1-3).

Algunos informantes reflexionan sobre la pertinencia de considerar el proceso con que ellos mismos describen esta implicación como una forma de participación real del paciente, basándose en que en ocasiones los profesionales podrían utilizar sus conocimientos para dirigir sesgadamente al paciente hacia la decisión que ellos profesionalmente prefiriesen.

«Quizás no ha sido un proceso de compartir, ha sido un proceso de elaborar el plan de actuación que crees más adecuado para un paciente y entonces intentas “venderle la moto”. Venderle, implicar, en ese plan que tú has elaborado. Eso es compartir hasta cierto punto» (J1-3).

Estas consideraciones pondrían nuevamente de manifiesto las dificultades de los profesionales para observar la relación clínica como un encuentro entre dos iguales donde el paciente pide cada vez más ser el protagonista, exigiendo al médico que facilite su incorporación efectiva a la consulta en general y las decisiones en particular.