Los factores desencadenantes y predisponentes por los que se origina la dispepsia funcional no están claramente establecidos9,18,32. Entre los mecanismos propuestos se incluyen alteraciones de la función motora (fracaso de los fenómenos de relajación adaptativa del fundus tras la ingesta de alimento, enlentecimiento del vaciado gástrico, defectos de contracción e hipomotilidad del antro, alteración de la motilidad intestinal), las alteraciones de la sensibilidad visceral (hipersensibilidad del estómago a la distensión y sensibilidad anormal al ácido), los mecanismos relacionados con la respuesta a las infecciones o a alteraciones de la inmunidad o como manifestaciones de desajustes psicológicos. Algunos estudios también sugieren una cierta predisposición genética.

Los AINE y la aspirina (AAS) incrementan el riesgo de úlcera péptica. Una revisión sistemática identifica como factores de riesgo de úlcera péptica entre las personas que utilizan AINE, la historia de úlcera péptica, la edad > 60 años, el uso de anti-coagulantes o de corticosteroides, y la utilización concomitante de múltiples AINE y/o AAS33. En esta revisión se identifican también como factores de riesgo controvertidos: el uso concomitante de clopidogrel y de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina33.

La infección por H. pylori se asocia estrechamente con la úlcera duodenal y gástrica34,35. Entre un 10% y un 20% de los individuos infectados por H. pylori desarrollarán una úlcera péptica en algún momento de su vida35. La respuesta individual a la infección por H. pylori guarda relación con las diferencias genéticas de los individuos, la virulencia del propio microorganismo y los factores ambientales34.

La evidencia sobre la eficacia de las medidas higiénico-dietéticas en la dispepsia no investigada es muy baja13. Algunos estudios realizados en pacientes con dispepsia no investigada y predominio de síntomas de ERGE sugieren que los consejos sobre estilos de vida contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes80.

Dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y perder peso se pueden utilizar como medidas coadyuvantes en el tratamiento no solamente por su posible efecto sobre los síntomas sino también por su potencial beneficio sobre el estado de salud general del individuo.

Múltiples ensayos clínicos demuestran que tanto en pacientes con dispepsia no investigada81–83, como en individuos asintomáticos infectados84–86, la erradicación de H. pylori reduce tanto la incidencia de síntomas dispépticos a largo plazo como el número de consultas y los costes de tratamiento secundarios a dichos síntomas87,88.

La efectividad de la estrategia “test and treat” dependerá de la prueba utilizada. En nuestro medio la prueba del aliento con urea marcada con 13C está generalmente disponible y ofrece, si se realiza de acuerdo con el protocolo europeo89,90, una fiabilidad alta y superior a la de otras pruebas no invasivas. Específicamente es superior a la serología, que presenta una reducida sensibilidad y especificidad. (véase capítulo 5)91–93. Sin embargo, existe una gran variabilidad en el acceso desde atención primaria a las pruebas diagnósticas. Una encuesta realizada en 2005 observó que hasta en un 30% de los casos los médicos de atención primaria referían que no disponían de acceso al test del aliento94. Únicamente en este caso sería aceptable el uso de la serología o la detección de antígeno en heces.

No existen estudios que evalúen la seguridad ni la eficacia del tratamiento empírico de la infección por H. pylori en pacientes con dispepsia no investigada en caso de que no se tenga acceso a ninguna prueba diagnóstica, por lo que no puede recomendarse esta aproximación terapéutica.

Diversos ECA han demostrado que el tratamiento empírico antisecretor mejora la sintomatología en más del 80% de los pacientes con dispepsia no investigada de manera rápida y efectiva. Sin embargo, tras suspender el tratamiento la tasa de recidiva sintomática al año de seguimiento se aproxima al 100%, por lo que la efectividad de esta estrategia a largo plazo es escasa95,96. La respuesta a los IBP en la dispepsia no investigada parece francamente mejor que la respuesta sintomática de alrededor del 35% observada en pacientes con dispepsia funcional97.

La selección del tratamiento antisecretor más adecuado es motivo de debate. Un metaanálisis de la Colaboración Cochrane (6 estudios) demostró que los IBP son más eficaces que los antiácidos (RR=0,72; IC 95%: 0,64-0,80)] o que los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2) (RR=0,63; IC 95%: 0,47-0,85), en pacientes con dispepsia no investigada98. De manera similar, los IBP son superiores a los anti-H2 y a los procinéticos en pacientes H. pylori negativos con síntomas dispépticos99.

Un ECA reciente de alta calidad, el estudio DIAMOND100 sugiere, que en pacientes con dispepsia no investigada podría resultar igualmente eficaz y más coste-efectiva una aproximación terapéutica ascendente, iniciando el tratamiento con un fármaco menos eficaz y pasando a uno de mayor eficacia (primero un antiácido, posteriormente un antagonista H2 y finalmente un IBP) en caso de falta de respuesta, en comparación con la estrategia terapéutica descendente. Sin embargo, no queda clara la aplicabilidad del estudio, realizado en Holanda, a un entorno como el nuestro donde los fármacos (sobre todo los IBP) son más baratos, las consultas están más sobrecargadas y la prevalencia de infección por H. pylori y de enfermedad ulcerosa es notablemente mayor. Por todo ello, la seguridad y eficacia de dicha estrategia ascendente en nuestro sistema sanitario requerirá ser reevaluada. Por tanto, en caso de optar por el tratamiento empírico antisecretor, la presente guía no recomienda el tratamiento empírico ascendente.

Respecto a la dosis de IBP, se recomienda utilizar al menos la dosis estándar de cada uno de ellos (20mg para omeprazol, rabeprazol o esomeprazol, 30 para lansoprazol y 40 para pantoprazol). No existen datos para recomendar el uso de dosis inferiores a las estándar.

La gastroscopia es la técnica de elección para la evaluación de la dispepsia no investigada. El estudio radiológico baritado esofagogastroduodenal tiene un menor rendimiento diagnóstico, con una precisión diagnóstica global de tan sólo el 70%101–103 e incluso menor en el diagnóstico de las lesiones de pequeño tamaño101–103. Además, el paciente recibe una dosis de radiación no despreciable104. Este estudio radiológico baritado únicamente estaría indicado en los pacientes que no aceptan someterse a una endoscopia, aun ofreciendo la posibilidad de que ésta se realice bajo sedación.

En condiciones óptimas, la endoscopia inicial asociada a tratamiento en función de los hallazgos endoscópicos, es altamente efectiva en el manejo de los pacientes con dispepsia no investigada.

Las condiciones óptimas incluyen la práctica de una endoscopia precoz, con el paciente sintomático, sin tratamiento previo con antisecretores que pueda enmascarar el diagnóstico endoscópico y asociada a la toma de biopsia para evaluar la infección por H. pylori. Sin embargo, los estudios que comparan la endoscopia con otras estrategias diagnóstico-terapéuticas no siempre aportan resultados coincidentes. Un metaanálisis (5 ECA, 1.924 pacientes) observó que el porcentaje de pacientes sintomáticos al año de la gastroscopia fue discreta pero significativamente inferior en el grupo asignado a endoscopia que en el asignado a la estrategia “test and treat” (RR = 0,95; IC 95%: 0,92-0,99)105. En los cinco estudios se realizó sistemáticamente biopsia para H. pylori durante la endoscopia y en dos de ellos, los dos favorables a la endoscopia inicial, los pacientes infectados recibieron tratamiento erradicador. Un estudio posterior que incluía 432 pacientes en Malasia no encontró diferencias entre la endoscopia precoz y la estrategia “test and treat” en cuanto a la mejoría sintomática106.

Por otro lado, cabe señalar que la aplicación inicial de la endoscopia no siempre está justificada. Como ya se ha argumentado anteriormente, la endoscopia inicial puede tranquilizar al paciente descartando una patología grave (en especial una neoplasia) pero no se dispone de estudios que hayan demostrado un beneficio claro (véase apartado 4.2). Asimismo, un ECA muestra que cuando se informa al paciente de que no es portador de la infección por H. pylori disminuye la posterior utilización de recursos sanitarios para el estudio y tratamiento de la dispepsia107.

Por último, hay que tener en cuenta otros posibles inconvenientes debido a problemas de accesibilidad como consecuencia de las listas de espera, su elevado coste y la naturaleza invasiva, que reducen su aplicabilidad y la aceptación por parte del paciente. En nuestro medio el acceso a las pruebas diagnósticas desde atención primaria es limitado y presenta una variabilidad geográfica importante. Así, menos del 65% de los médicos de atención primaria tenían acceso a la endoscopia. Además, el retraso de esta prueba diagnóstica es muy elevado y únicamente en el 34% de los casos se realiza antes de un mes94. Este marcado retraso en la realización del la prueba no sólo dificulta su aplicabilidad sino que también reduce su eficacia diagnóstica ya que, cuando se realiza la endoscopia, la mayoría de los pacientes ha recibido tratamiento108. Deben suspenderse los IBP al menos dos semanas antes para evitar falsos negativos de las pruebas para H. pylori. Sin embargo, suspender el tratamiento no mejora el rendimiento de la endoscopia, ya que una vez curadas, únicamente una mínima proporción de las lesiones de esofagitis o de las úlceras gastroduodenales recidivarán a corto plazo tras suspender el tratamiento.

Recientemente se ha sugerido que la endoscopia debería incluir también la toma de biopsias del duodeno para descartar una enteropatía sensible al gluten. Estas biopsias estarían especialmente indicadas cuando la dispepsia se acompaña de un escenario clínico sugestivo de una enteropatía sensible al gluten (anemia, antecedentes familiares, etc.).

Tal como se ha descrito previamente, los estudios muestran que la endoscopia inicial es igual o ligeramente más efectiva que la estrategia “test and treat” (véase apartado 4.3.2). Sin embargo, los mismos estudios confirman que el coste de la endoscopia inicial es mucho más alto que el de la estrategia “test and treat”. Por ello, “test and treat” resulta una aproximación altamente coste-efectiva frente a la endoscopia inicial105,106.

Los estudios de coste-efectividad ponen también de manifiesto que el tratamiento empírico antisecretor resulta más coste-efectivo que la endoscopia inicial, pero en este caso existen resultados contradictorios109–118.

Respecto a la comparación entre la estrategia “test and treat” y el tratamiento empírico antisecretor, un metaanálisis reciente que incluye 3 de los 4 estudios publicados concluye que la eficacia de ambas aproximaciones es similar (riesgo relativo [RR]= 0,99; IC 95%: 0,95-1,03)119. El estudio de coste-efectividad muestra de forma no estadísticamente significativa que la opción de menor coste es la estrategia “test and treat”119. Cabe destacar que los tres estudios incluidos en este metaanálisis fueron realizados en áreas de muy baja prevalencia de infección por H. pylori (2 en Inglaterra y 1 en Holanda). En este sentido, la prevalencia de infección en pacientes dispépticos osciló entre el 23% y el 29%. También debe subrayarse que uno de los estudios incluidos utilizó la serología rápida para la detección de H. pylori (en la estrategia “test and treat”), cuyo uso actualmente se desaconseja debido a que su sensibilidad y especificidad son muy bajas.

Un ECA pragmático realizado en el Reino Unido, donde la prevalencia de infección por H. pylori es inferior al 30%, muestra que la estrategia “test and treat” y el tratamiento empírico antisecretor son igualmente coste-efectivas en el manejo inicial de la dispepsia y que los médicos de familia deben valorar con los pacientes en qué momento se debe considerar el diagnóstico de la infección por H. pylori120.

Se dispone de pocos ECA realizados en áreas de alta prevalencia de infección por H. pylori. Un ECA realizado en Italia en este contexto de una alta prevalencia de infección (61%) incluye 219 pacientes con dispepsia no investigada que fueron aleatorizados a recibir omeprazol o a realizar el test del aliento para diagnosticar la infección por H. pylori (seguido de tratamiento erradicador en los pacientes infectados y omeprazol en los no infectados)95. La tasa de recidiva sintomática al año fue del 88% en el grupo aleatorizado a omeprazol y del 55% en el grupo asignado a “test and treat”, diferencias que fueron estadísticamente significativas95.

Aunque no se disponga de estudios fármaco-económicos locales comparando “test and treat” y tratamiento empírico antisecretor, los estudios disponibles sugieren que la estrategia “test and treat” resulta altamente coste-efectiva en poblaciones con alta prevalencia de infección por H. pylori mientras que, por el contrario, en poblaciones con una baja prevalencia resulta más coste-efectivo el tratamiento empírico antisecretor109,110,121–124. El punto de corte en que la prevalencia de la infección por H. pylori en la estrategia “test and treat” deja de resultar coste-efectiva varía entre el 10% y el 25% en función de los estudios, porcentaje muy por debajo de la prevalencia poblacional observada en nuestro medio, en que algunos estudios se sitúa alrededor del 60-70%125,126. De hecho, la única población en nuestro medio en la que la prevalencia de infección es inferior al 30% son los niños por debajo de 10 años127.

Otro punto a tener en cuenta en la priorización de la estrategia “test and treat” es que el uso prolongado de IBP podría acelerar la progresión de la gastritis causada por H. pylori a atrofia gástrica o metaplasia intestinal128. Asimismo existen algunos estudios que relacionan el tratamiento prolongado con IBP con un discreto aumento del riesgo de cáncer gástrico, aunque se necesitan más estudios para confirmar esta posibilidad129. Un estudio reciente no aleatorizado sugiere que la erradicación previa al tratamiento prolongado con IBP previene la progresión de las lesiones histológicas de gastritis atrófica130. Estos datos constituirían un argumento adicional para realizar tratamiento erradicador en pacientes con ERGE o dispepsia no investigada que van a requerir tratamiento prolongado con IBP.

• (1.1)

  Cualquier síntoma localizado en el abdomen superior incluyendo dolor o malestar, ardor, náuseas o vómitos debe orientar a un diagnóstico inicial de dispepsia no investigada. En los pacientes con dispepsia no investigada, la superposición de síntomas y enfermedades justifica recomendar la aplicación de una estrategia de abordaje común, sin excluir a los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE.

• (1.2)

  La presente guía no trata la dispepsia asociada a fármacos. En el caso de la dispepsia asociada con AINE y/o AAS, se recomienda si es posible la supresión del fármaco y/o asociar un antisecretor. Si tras suspender los fármacos y después de un período razonable persisten los síntomas, se puede orientar el cuadro como una dispepsia no investigada y aplicar el algoritmo correspondiente.

• (1.3)

  La historia clínica detallada debe incluir preguntas sobre estilos de vida, toma de fármacos, sobre todo AINE y/o AAS y antecedentes personales (úlcera péptica previa, cirugía gástrica, cáncer gástrico, infección por H. pylori, entre otros) y/o familiares significativos.

• (1.4)

  En los pacientes con uno o más síntomas y signos de alarma y en los pacientes cuyos síntomas se han iniciado a una edad > 55 años, aun en ausencia de síntomas de alarma, se recomienda una endoscopia digestiva alta para descartar una neoplasia gastroesofágica.

• (1.5)

  En los pacientes con dispepsia no investigada se recomienda, dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso como medidas higiénico-dietéticas coadyuvantes al tratamiento específico.

• (1.6)

  En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin signos ni síntomas de alarma se recomienda la estrategia “test and treat”, consistente en realizar una prueba del aliento con urea marcada con 13C. En caso de que exista un tiempo de espera prolongado para realizar el test de aliento se puede optar por administrar antiácidos hasta la realización del test del aliento o, si el control sintomático es inadecuado con antiácidos, realizar un tratamiento con IBP durante 4 semanas y realizar la prueba del aliento tras haber suspendido este tratamiento al menos durante 14 días. Para el tratamiento de los fracasos del tratamiento erradicador, veáse apartado 3 y algoritmo 2.

• (1.7)

  En los pacientes infectados por H. pylori se debe administrar tratamiento erradicador. Se recomienda control mediante test del aliento y retratamiento de todos los pacientes con infección persistente después del tratamiento erradicador inicial. Tras dos fracasos del tratamiento debe valorarse cuidadosamente la indicación del tratamiento erradicador conjuntamente con el paciente y la posibilidad de remitir a éste a una unidad especializada.

• (1.8)

  En los pacientes no infectados por H. pylori se debe administrar un tratamiento antisecretor con IBP durante 4 semanas.

• (1.9)

  La persistencia de síntomas de reflujo (pirosis y regurgitación) en ausencia o tras la curación de la infección por H. pylori nos debe de orientar a ERGE.

• (1.10)

  La posibilidad de endoscopia debe valorarse en función de la sintomatología y del riesgo subyacente de patología grave, especialmente neoplásica. Se sugiere mantener un alto índice de sospecha clínica y no retrasar excesivamente la endoscopia en pacientes con síntomas recurrentes.

• (1.11)

  La endoscopia normal en pacientes con síntomas dispépticos recurrentes nos permitirá establecer el diagnóstico de dispepsia funcional. Podría ser razonable incluir la práctica de una biopsia de duodeno para descartar una enteropatía sensible al gluten, aunque actualmente no queda claro que sea una práctica coste-efectiva.

Algoritmo 1

Dispepsia no investigada.

Los métodos diagnósticos para H. pylori deben realizarse en condiciones adecuadas, ya que en caso contrario disminuye mucho su exactitud y fiabilidad. Se ha observado que el consumo de IBP disminuye la sensibilidad de las pruebas diagnósticas para H. pylori, causando hasta un 30% de resultados falsamente negativos. Por ello, dichos fármacos deben suspenderse al menos dos semanas antes de cualquier prueba diagnóstica137.

Aunque el efecto de los anti-H2 es mucho menor, éstos también pueden ser, según algunos autores, causa de alrededor de un 10% de resultados falsamente negativos138–140. Otros estudios, sin embargo, no muestran este efecto de los anti-H2 sobre la exactitud en alguno de los métodos diagnósticos, como por ejemplo la prueba del aliento91.

Los antiácidos no afectan a los resultados de las pruebas diagnósticas141; por ello, pueden utilizarse para el control sintomático del paciente cuando se suspenden los fármacos antisecretores antes de realizar una prueba diagnóstica para H. pylori.

Finalmente, los tratamientos antibióticos negativizan las pruebas diagnósticas para H. pylori, por lo que deben evitarse dichos fármacos durante las 4 semanas previas a cualquier test diagnóstico.

Dentro de los métodos diagnósticos invasivos se encuentran el estudio histológico, el test rápido de la ureasa y el cultivo.

Las pruebas no invasivas para la detección de la infección por H. pylori son la serología, el test del aliento y la detección de antígeno de H. pylori en heces.

Las principales indicaciones del tratamiento erradicador son la dispepsia no investigada y la úlcera duodenal y gástrica. El cumplimiento terapéutico y la aparición de resistencias antibióticas son los dos determinantes principales de la eficacia del tratamiento de la infección por H. pylori. En este sentido, las pautas de tratamiento pueden verse modificadas en un futuro próximo por el aumento de las resistencias a macrólidos y quinolonas secundarias al amplio uso de estos fármacos en la población general. No se han detectado por el momento resistencias significativas a otros antibióticos como amoxicilina o tetraciclinas. Por otro lado, aunque H. pylori es a menudo resistente in vitro al metronidazol, el tratamiento prolongado y a dosis altas con este fármaco consigue la curación de la infección in vivo incluso en pacientes infectados por cepas resistentes.

Además, tras el fracaso de un tratamiento erradicador que incluye un macrólido, habitualmente claritromicina, prácticamente el 100% de las cepas supervivientes son resistentes a dicho antibiótico. Por ello, repetir un segundo tratamiento utilizando el mismo antibiótico resulta habitualmente ineficaz. Lo mismo sucede en el caso de las quinolonas (levofloxacino). Por el contrario, es razonable utilizar repetidamente la amoxicilina, las tetraciclinas o incluso el metronidazol, dado que continúan siendo eficaces.

En el ámbito asistencial habitualmente no es ni posible ni práctico determinar las resistencias antibióticas. Por tanto, las estrategias de tratamiento empírico propuestas se han diseñado teniendo en cuenta estos principios y de acuerdo a las recomendaciones de los consensos más recientes158. Se ha demostrado que el uso de dichas estrategias de tratamiento empírico consiguen la curación de la infección en un elevado porcentaje de pacientes159,160.

La combinación de un IBP junto con claritromicina y amoxicilina (tabla 6) ha sido la terapia más ampliamente utilizada en España. No obstante, su eficacia parece ir en descenso. Recientemente, se han publicado diversos estudios en los que la tasa de erradicación se encuentra por debajo del 80%161–163. Este descenso en la eficacia de las terapias basadas en claritromicina se relaciona con el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori a dicho antibiótico163,164. Si las tasas locales de resistencia de H. pylori a claritromicina son bajas (< 15-20%) se recomienda todavía la terapia triple165. En nuestro país, las tasas globales de resistencia a la claritromicina son del 12%166, por lo que globalmente se recomienda el uso del tratamiento triple. Sin embargo, el tratamiento triple, incluso empleando pautas de 10 a 14 días e IBP a dosis altas, puede ser poco efectivo. Por ello, si las tasas locales de resistencia de H. pylori a claritromicina son altas (> 15-20%) o bien la triple terapia obtiene tasas de curación de la infección inaceptablemente bajas (< 80%) deben evaluarse otras opciones de primera línea. Las alternativas al tratamiento triple con claritromicina son las siguientes: a) terapia cuádruple clásica incluyendo bismuto; b) terapia cuádruple “secuencial”, y c) terapia cuádruple “concomitante”.

La terapia cuádruple clásica (bismuto junto con un IBP, tetraciclina y metronidazol) (tabla 6) ha obtenido como tratamiento de primera línea resultados similares a los de la triple terapia tanto en eficacia como en seguridad167–169. La eficacia del tratamiento cuádruple con bismuto solamente disminuye ligeramente en presencia de resistencia al metronidazol167. Un reciente ECA realizado en 39 centros europeos ha comparado la eficacia y la seguridad del tratamiento durante 10 días con omeprazol más una cápsula con tres componentes (subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina) conformando la terapia cuádruple, frente a 7 días de omeprazol, amoxicilina y claritromicina (tratamiento estándar). Las tasas de curación fueron del 55% para la terapia triple y del 80% para la cuádruple clásica. Los resultados indican, por tanto, que la terapia cuádruple puede ser considerada como una opción de primera línea, especialmente en vista de la creciente resistencia a la claritromicina170. El empleo de una única cápsula que combina el bismuto y los antibióticos permitiría superar parcialmente las desventajas de la complejidad de la administración del tratamiento con bismuto, pero dicha formulación todavía no está comercializada en España. Por ello, actualmente, una desventaja adicional de la terapia cuádruple clásica es la dificultad para obtener algunos de sus componentes, específicamente las tetraciclinas y las sales de bismuto. Recientemente ha dejado de estar comercializada la tetraciclina clorhidrato, por lo que se puede emplear en su lugar oxitetraciclina (a las mismas dosis).

La terapia cuádruple “secuencial” consiste en una fase de “inducción” de 5 días con un tratamiento dual (un IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 días (con un IBP, claritromicina y metronidazol)132. Los resultados iniciales fueron satisfactorios, con tasas de erradicación significativamente superiores a las de la terapia triple171–173. No obstante, cuando existe resistencia doble frente a la claritromicina y frente al metronidazol la eficacia de la terapia cuádruple “secuencial” disminuye considerablemente.

Una revisión sistemática de 25 estudios (2.482 pacientes)133 evidenció una tasa media de erradicación “por intención de tratar” del 91% con la terapia cuádruple secuencial. También confirmó que este tratamiento era más efectivo que el triple clásico: 92% vs. 77%. La odds ratio (OR) para esta comparación fue de 3,1 (IC 95%: 2,2-4,3) a favor del tratamiento secuencial.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis de la Colaboración Cochrane174 en la que se incluyeron los estudios que comparaban la terapia cuádruple “secuencial” frente a la triple terapia clásica identificó 23 ECA, con un total de 4.584 pacientes tratados. El análisis global demostró que la terapia cuádruple “secuencial” es significativamente más eficaz que la triple terapia clásica (89% vs. 75%; OR = 2,96; IC 95%: 2,5-3,5). No obstante, los resultados fueron heterogéneos y 8 estudios no demostraron diferencias significativas entre ambas terapias. Se observó también una menor eficacia en los estudios más recientes. Por otra parte, un estudio inicial realizado en nuestro medio mostró una eficacia inferior (84%)175. Más recientemente, un segundo estudio español ha confirmado estos datos: aunque la terapia cuádruple “secuencial” fue más eficaz que la triple clásica, los resultados fueron subóptimos, con cifras de erradicación de tan sólo el 77%176. Por tanto, la ventaja del tratamiento cuádruple “secuencial” sobre el triple estándar debería confirmarse en nuestro medio antes de recomendar un cambio generalizado en la elección del tratamiento erradicador de primera línea.

Por otra parte, una revisión sistemática de la literatura incluyendo los estudios que habían administrado IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol de forma concomitante en lugar de secuencialmente ha demostrado que con tan sólo 5 días de tratamiento (la mitad de los que precisa la terapia cuádruple “secuencial”) se puede lograr una tasa de erradicación del 90%177. Además, un reciente ECA ha demostrado que las terapias “secuencial” y “concomitante” poseen una eficacia equivalente178. Por último, un estudio prospectivo español ha evaluado la eficacia del tratamiento cuádruple “concomitante” en un área geográfica donde previamente la terapia cuádruple “secuencial” obtuvo resultados subóptimos (tasa de erradicación del 77%) y ha logrado una tasa de curación aproximadamente del 90% con la administración concomitante del IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol durante 10 días179. Disponemos de muy pocos datos, sin embargo, sobre la eficacia del tratamiento “concomitante” frente a cepas de H. pylori resistentes a la claritromicina180. Una ventaja adicional del tratamiento concomitante, especialmente importante para atención primaria, es que es mucho más sencilla de explicar al paciente que la terapia “secuencial”, dado que únicamente se debe añadir metronidazol 500mg cada 12 horas a la terapia triple clásica.

En los pacientes con alergia a la penicilina se recomienda generalmente el empleo de un tratamiento triple con un IBP, claritromicina y metronidazol165,181. En un estudio prospectivo español se administró este régimen durante 7 días a 12 pacientes alérgicos a la penicilina y se obtuvo una tasa de erradicación (“por intención de tratar”) del 58%182. En otro estudio español más reciente, en este caso multicéntrico, se alcanzaron cifras de erradicación del 55% al emplear este mismo tratamiento183. Aunque la combinación de un IBP junto con claritromicina y metronidazol se ha considerado clásicamente como un tratamiento relativamente efectivo184, con una eficacia erradicadora ≥ 80%, las tasas curación en los estudios españoles son inferiores al 60%. Esto probablemente se debe, al menos en parte, a una relativamente elevada frecuencia de resistencia a la claritromicina en nuestro medio166,185.

Otro estudio donde se administró a 17 pacientes alérgicos a la penicilina un tratamiento durante 10 días con un IBP, tetraciclina y metronidazol, confirma la erradicación de H. pylori en el 85% de los casos (“por intención de tratar”)186. Estos resultados sugieren que esta combinación triple (o incluso mejor, añadiendo bismuto y convirtiéndola en una cuádruple) puede representar una alternativa más adecuada para el tratamiento de los pacientes alérgicos a penicilina. De hecho, como se ha mencionado previamente, la terapia cuádruple con bismuto ha logrado resultados satisfactorios a pesar de existir resistencia tanto a la claritromicina como al metronidazol168.

Un metaanálisis187 demostró inicialmente que, al prescribir una terapia triple clásica, se obtenían mejores resultados cuando el IBP se administraba dos veces al día que cuando éste se daba en una única dosis diaria. Por otra parte, se ha observado que la terapia triple es menos efectiva en pacientes metabolizadores rápidos de los IBP188. Por último, un reciente metaanálisis ha puesto de manifiesto que dosis dobles de IBP −el equivalente a 60mg de lansoprazol, 40mg de omeprazol o esomeprazol, 80 de pantoprazol o 40mg de rabeprazol administrados cada 12 horas− aumentan la tasa de curación de la terapia triple en aproximadamente un 6-10%, comparado con la dosis estándar, sin que exista evidencia de una mayor toxicidad189. Aunque no existe una evidencia fuerte al respecto, los inhibidores de nueva generación (rabeprazol, esomeprazol), son más potentes y parecen ligeramente superiores al resto de IBP190.

Se han publicado 4 metaanálisis que evalúan este aspecto de la duración del tratamiento, y todos ellos demuestran que la prolongación del tratamiento de 7 a 14 días incrementa la eficacia erradicadora191–194. En dichos metaanálisis, la duración de 10 días es superior a la de 7, y la de 14 días más eficaz que la de 10. Por otra parte, no se han demostrado diferencias en la incidencia de efectos adversos entre las distintas duraciones de tratamiento.

Un primer metaanálisis191 que incluía 13 estudios demostró que la prolongación del tratamiento de 7 a 14 días incrementaba la tasa de erradicación de H. pylori en un 9%, mientras que la diferencia entre 7 y 10 días era sólo del 3%. De este modo, el incremento en las cifras de curación era estadísticamente significativo al aumentar la duración a 14 días (OR = 0,62; IC 95%: 0,45-0,84) pero no a 10 días. En un segundo metaanálisis192 se observaron diferencias superiores al comparar 7 frente a 14 días (RR = 0,88; IC 95%: 0,83-0,93). Más recientemente, otro metaanálisis193 donde se incluyeron 21 estudios para la erradicación de H. pylori estimó un RR de 1,05 (IC 95% = 1,01-1,10) al comparar 7 frente a 10 días, y un RR de 1,07 (IC 95%:1,02-1,12) al comparar 7 frente a 14 días. En términos de porcentajes, el incremento en la tasa de curación fue del 4% para los tratamientos de 10 días, y del 5% para los de 14 días. Aunque los mismos autores de la revisión sistemática193 ponen en duda la relevancia clínica de este incremento, las diferencias alcanzaron significación estadística195. Finalmente, un último metaanálisis ha incluido 26 estudios y ha obtenido resultados muy similares, demostrando un beneficio de 14 frente a 10 días, y de 10 frente a 7 días194. En términos de porcentajes, el incremento de pasar de 7 a 10 días fue del 4%, y de pasar de 7 a 14 días del 6% aproximadamente.

Salvo excepciones (por ejemplo países como Suecia), la eficacia de los tratamientos de 7 días de duración es claramente insatisfactoria163. Por otra parte, es de destacar que ninguno de los 4 metaanálisis ha demostrado diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos entre las diferentes duraciones. Además, el incremento en el coste al aumentar la duración del tratamiento es pequeño comparado con el coste que supone un fracaso erradicador. Por todo ello, parece razonable recomendar el incremento de la duración del tratamiento a 10 o 14 días, aunque el beneficio terapéutico esperable sea discreto.

Cuando ha fracasado el tratamiento triple de primera línea con un IBP, claritromicina y amoxicilina se ha recomendado tradicionalmente como rescate la terapia cuádruple clásica con bismuto, con la que se ha logrado una eficacia erradicadora media del 80% aproximadamente196,197.

Más recientemente se han llevado a cabo diversos estudios empleando levofloxacino como tratamiento de rescate tras el fracaso de un primer intento erradicador, con resultados alentadores132,134,135,196,198. Dos metaanálisis han comparado una pauta triple incluyendo levofloxacino con la terapia cuádruple clásica. Ambos demuestran una mayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversos con la terapia triple empleando levofloxacino199,200. Dichos metaanálisis acaban de ser actualizados por un grupo de la Colaboración Cochrane (12 estudios; 2.374 pacientes)201. Se demostró una mayor eficacia del tratamiento triple con levofloxacino frente al cuádruple con bismuto (79% vs. 70%; OR = 1,54; IC 95%: 1,20-1,97) y una menor tasa de efectos adversos (14% vs. 32%; OR = 0,32; IC 95%: 0,23-0,45) y de efectos adversos graves (0,7% vs. 7,8%; OR = 0,1; IC 95%: 0,03-0,39). Por lo tanto, se puede concluir que la terapia triple con levofloxacino es más efectiva y mejor tolerada que la cuádruple con bismuto como tratamiento de rescate de segunda línea de la infección por H. pylori.

Además, recientemente se han presentando los resultados actualizados de un estudio multicéntrico de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) en el que se evaluó la eficacia y seguridad de una terapia de rescate de segunda línea durante 10 días con levofloxacino, amoxicilina y un IBP en 830 pacientes202. La erradicación “por intención de tratar” fue del 74%. Se describieron efectos adversos en el 19% de los casos; los más frecuentes fueron: náuseas (8%), sabor metálico (5%), mialgias y/o artralgias (3,5%) y dolor abdominal (3%); ninguno de ellos fue grave. Por todo ello, se concluyó que la terapia de rescate con levofloxacino durante 10 días tiene una eficacia aceptable en la erradicación de H. pylori y representa una alternativa a la cuádruple terapia tras el fracaso de un primer intento erradicador, con la ventaja de ser un régimen sencillo y bien tolerado.

Hay muy pocos datos directos sobre la eficacia de la terapia triple con levofloxacino tras el tratamiento con pautas cuádruples sin bismuto (concomitante o secuencial)203,204. Sin embargo, los datos de que disponemos respecto a resistencias permiten predecir razonablemente que la tasa de curación será similar a la obtenida tras el fracaso de la terapia triple clásica.

En nuestro medio habitualmente no se dispone de cultivo y antibiograma y la utilidad de este último para dirigir la terapia de rescate no está claramente demostrada. En caso de administrar un tercer tratamiento empírico, la elección de éste dependerá de las alternativas que hayan sido utilizadas en los tratamientos de primera y segunda línea.

En España, se ha publicado recientemente un estudio multicéntrico nacional en el que el tratamiento triple con levofloxacino (combinación de levofloxacino, amoxicilina y un IBP) erradicó la infección en algo más del 60% de los pacientes que no habían respondido a dos tratamientos previos205. Esta cifra puede considerarse aceptable si tenemos en cuenta que se trata de pacientes especialmente refractarios al tratamiento.

Las combinaciones basadas en rifabutina son una alternativa, ya que H. pylori es altamente susceptible in vitro a este antibiótico164,206 y hasta el momento prácticamente no se han aislado cepas de H. pylori resistentes a rifabutina164,206. Sin embargo, se han descrito episodios aislados de mielotoxicidad, por lo que debe administrarse con precaución207–209 y debería reservarse para pacientes seleccionados tras 3 fracasos erradicadores.

Puesto que la experiencia con los fármacos utilizados cuando fracasan dos o más tratamientos es aún muy limitada y en algunos casos se han descrito efectos adversos de cierta importancia, parece recomendable que el tratamiento de rescate en pacientes multitratados se lleve a cabo por grupos especializados. En función de la indicación del tratamiento erradicador, tras dos fracasos terapéuticos podría también plantearse tratamiento con IBP a demanda o de mantenimiento. Esto es especialmente cierto en pacientes con dispepsia no investigada sin síntomas de alarma, en los que el riesgo que implica la persistencia de la infección es muy reducido.

• (2.1)

  Antes de iniciar el tratamiento erradicador de H. pylori se ha de preguntar al paciente si es alérgico a la penicilina. En pacientes alérgicos a la penicilina aplicar el algoritmo 3.

• (2.2)

  Dependiendo de las tasas locales de resistencia de H. pylori a la claritromicina y de la eficacia local del tratamiento triple, se recomendarán diferentes estrategias.

• (2.3)

  Se recomienda como tratamiento erradicador de H. pylori de primera elección la terapia triple clásica [(IBP, claritromicina (500mg/ 12h) + amoxicilina (1g/12h)] durante un período de 10 a 14 días. Se recomienda que los IBP se administren a dosis dobles y con una pauta de dos veces al día.

• (2.4)

  En pacientes que viven en áreas con alta tasa de resistencia a la claritromicina (> 15-20%) o donde la eficacia de la triple terapia es baja (< 80%), se sugiere de primera elección la terapia cuádruple, preferentemente la cuádruple sin bismuto “concomitante” [IBP (dosis estándar/12h) + claritromicina (500mg/12h) + amoxicilina (1g/12h) + metronidazol (500/12h); durante 10 días] o la cuádruple clásica con bismuto [IBP (dosis estándar/12h) + bismuto (120mg/6h) + tetraciclina (500mg/6h) + metronidazol (500/8h); durante 7-14 días].

• (2.5)

  Si fracasa el tratamiento inicial se recomienda como terapia de rescate (segunda línea) el tratamiento triple con levofloxacino [IBP (dosis estándar/12h) + amoxicilina (1g/12h) + levofloxacino (500/12-24h); durante 10 días].

• (2.6)

  Tras dos fracasos del tratamiento erradicador de H. pylori se sugier o remitir al paciente a un centro especializado para valorar la necesidad de recibir un tratamiento de tercera línea y/o efectuar tratamiento sintomático.

Algoritmo 2

Tratamiento erradicador de la infección porH. pylori

• (3.1)

  Dependiendo de las tasas locales de resistencia de H. pylori a claritromicina, se recomendarán diferentes estrategias.

• (3.2)

  En pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori el empleo de un IBP, claritromicina y metronidazol [IBP (dosis doble/12h) + claritromicina (500mg/12h) + metronidazol (500mg/12h); durante 10-14 días].

• (3.3)

  En pacientes alérgicos a la penicilina de áreas con alta tasa de resistencia a la claritromicina (> 15-20%) o donde la eficacia de la triple terapia es baja (< 80%) se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori de primera elección la terapia cuádruple “clásica” [IBP (dosis estándar/12h) + bismuto (120mg/6h) + tetraciclina (500mg/6h + metronidazol (500/8h); duración de 7-14 días].

• (3.4)

  Tras un fracaso del tratamiento erradicador de H. pylori se sugiere remitir al paciente alérgico a la penicilina a un centro especializado para valorar la necesidad de recibir un tratamiento de segunda línea.

Algoritmo 3

Tratamiento erradicador de la infección porH. pylorien pacientes alérgicos a la penicilina

Resultados de un metaanálisis muestran que en la úlcera duodenal el empleo de IBP durante el período de administración del tratamiento erradicador es suficiente para obtener una elevada tasa de cicatrización211. Esta conclusión no se aplica a los pacientes que requieren AINE y/o AAS, que deberán recibir tratamiento gastroprotector adecuado.

En los pacientes con diagnóstico de úlcera gástrica, una vez finalizado el tratamiento erradicador (véase capítulo 5), es necesario realizar una endoscopia de control, como mínimo 4 semanas después de interrumpir el tratamiento antibiótico y antisecretor, con el doble objetivo de obtener biopsias de la úlcera o la cicatriz (para descartar un cáncer gástrico) y comprobar la erradicación de la infección por H. pylori (véase apartado 5.2.1).

En cuanto a la duración del tratamiento antisecretor, en el caso de la úlcera gástrica no disponemos de estudios que comparen directamente la terapia erradicadora frente a terapia erradicadora seguida de un IBP. Un estudio que aporta información relevante sobre este tema evaluó la cicatrización de la úlcera gástrica en función del tamaño de la misma, y constató que en las úlceras gástricas pequeñas (< 1cm) el tratamiento con un IBP y dos antibióticos durante una semana era suficiente para cicatrizar el 90% de las lesiones. Sin embargo, según se incrementaba el tamaño de la úlcera disminuía la tasa de cicatrización, de modo que ésta era del 54% para las úlceras de entre 1 y 1,4cm, y de tan sólo el 5% para aquéllas iguales o mayores de 1,5cm212. Otro estudio constató que la presencia de úlceras pequeñas (< 1,5cm) predice una mejor cicatrización (del 100%) de las úlceras gástricas, si bien en este estudio el tratamiento erradicador se administró durante dos semanas en lugar de una213. En cualquier caso, la tasa de cicatrización disminuyó también considerablemente cuando las úlceras fueron mayores de 1,5cm213.

En los pacientes que han sufrido una hemorragia digestiva previa por úlcera péptica se suele aconsejar, aunque no existen estudios que hayan demostrado su eficacia, seguir con tratamiento antisecretor hasta comprobar la erradicación de la infección por H. pylori. En caso de utilizar un IBP, éste debe interrumpirse 14 días antes de la comprobación de la erradicación, ya que como se ha mencionado previamente puede originar resultados falsos negativos.

Respecto a la conveniencia de continuar con los antisecretores tras haber confirmado la erradicación de H. pylori, un reciente estudio multicéntrico de la Asociación Española de Gastroenterología concluye que la desaparición de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas hemorrágicas por úlcera péptica, por lo que tras su erradicación no es preciso administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores214. No obstante, la ingesta de AINE o la reinfección por H. pylori pueden originar una recidiva hemorrágica en los pacientes en los que previamente se ha erradicado la infección214.

Muchos pacientes con dispepsia funcional presentan síntomas asociados con la ingesta de alimentos. Actualmente se dispone de pocos estudios que hayan evaluado las diferentes intervenciones específicas sobre la dieta (evitar ciertos alimentos, comer despacio, masticación adecuada, comidas frecuentes y no copiosas…). No obstante, en algunos pacientes los consejos sobre estilos de vida saludables (dejar de fumar, disminuir la ingesta de alcohol, y tratar el sobrepeso) pueden ayudar al paciente a mejorar los síntomas. Además, dichos hábitos tienen beneficios adicionales sobre el estado de salud general del paciente.

La relación entre la infección por H. pylori y la dispepsia funcional ha sido motivo de controversia y hasta hace pocos años no se consideraba necesario eliminar la infección para realizar el diagnóstico de dispepsia funcional. Sin embargo, de acuerdo a los criterios de Roma III, el diagnóstico de dispepsia funcional requiere la exclusión de causas orgánicas de dispepsia, entre las que se especifica la infección por H. pylori16. Acorde con ello la erradicación de la infección por H. pylori en el manejo de la dispepsia funcional no debiera considerarse un tratamiento, sino parte de la estrategia previa necesaria para establecer el diagnóstico de dispepsia funcional en el caso de que persistan los síntomas.

Los diversos metaanálisis226–233 que han evaluado el tratamiento erradicador en pacientes con dispepsia y endoscopia sin lesiones macroscópicas muestran conclusiones contradictorias, en gran medida condicionadas por la calidad y diseño de los estudios incluidos en cada una de ellas. La revisión sistemática más reciente de la Colaboración Cochrane (19 ECA; 4.038 pacientes) muestra una pequeña pero significativa mejoría de los síntomas del tratamiento erradicador frente al placebo (RR: 0,89; IC 95%: 0,85-0,93)234. En esta revisión sistemática el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para que uno tenga mejoría de sus síntomas se estima en 12 (IC 95% = 9-19)234.

Los resultados de una revisión sistemática235 muestran que los antiácidos (1 ECA; 109 pacientes), el sucralfato (2 ECA; 246 pacientes) y las sales de bismuto (6 ECA; 311 pacientes), son eficaces comparado con el placebo, aunque la mejoría es muy escasa y no alcanza significación estadística. Además, los estudios disponibles presentan importantes limitaciones metodológicas235.

Los procinéticos son un grupo heterogéneo de fármacos que estimulan la contracción del musculo liso y mejoran el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal. Los más utilizados son los fármacos con acción predominantemente antidopaminérgica (domperidona, metoclopramida, cleboprida, levosulpirida) o los agonistas serotoninérgicos 5HT4 (cinitrapida).

Diversos metaanálisis muestran una discreta mejoría de los síntomas dispépticos comparados con el placebo235,239. La revisión sistemática Cochrane (19 estudios, 3.178 pacientes), confirma que los procinéticos comparados con el placebo reducen la sintomatología de forma significativa (RR=0,67; IC 95%: 0,55-0,72)235.

No obstante, la efectividad de los procinéticos puede estar sobreestimada ya que los resultados son difíciles de interpretar debido a la heterogeneidad de los pacientes incluidos, el tamaño reducido de la mayoría de los estudios, los distintos mecanismos de acción de los diferentes procinéticos y las variables de resultado elegidas. Además los metaanálisis sugieren que probablemente existe un sesgo de publicación235,239–241. El fármaco más estudiado ha sido la cisaprida, actualmente retirado del mercado por su potencial arritmogénico. Es importante señalar que el uso crónico de procinéticos con mayor acción dopaminérgica puede ocasionar trastornos neurológicos, además de otros efectos adversos por lo que deben de darse sólo durante un tiempo limitado, no más de 4 semanas235.

La posible relación entre las alteraciones psicológicas y psiquiátricas y los trastornos funcionales ha conducido al estudio de diferentes intervenciones psicológicas y farmacológicas en los pacientes con dispepsia funcional.

Los antidepresivos tricíclicos a dosis más bajas que las requeridas para el tratamiento de la depresión, han sido utilizados en el tratamiento de la dispepsia funcional. Su uso se basa en la reducción de la intensidad de los síntomas de ansiedad y/o depresión (que pudieran exacerbar la clínica dispéptica), una potencial acción analgésica central con incremento del umbral del dolor y una acción farmacológica local sobre el tracto gastrointestinal superior. De este modo, podrían mejorar la relación entre la hipersensibilidad visceral y el umbral de dolor percibido y la acomodación gástrica a la ingesta243,244.

Una revisión sistemática que incluye 11 ECA con antidepresivos tricíclicos para trastornos funcionales gastrointestinales en general (dispepsia funcional, síndrome del intestino irritable, pirosis) mostró cierta mejoría, si bien los estudios eran de baja calidad metodológica242. Esta revisión no dispone de datos específicos sólo para dispepsia funcional242. Otra revisión sistemática que incluye 13 ECA con ansiolíticos y/o antidepresivos para el tratamiento de la dispepsia muestra una mejoría clínica en 11 de ellos, si bien sólo 4 estudios pudieron ser incluidos en el análisis estadístico245. La limitación en el número de ECA de calidad disponibles y la presencia de sesgo de publicación, no permite confirmar el beneficio de los antidepresivos tricíclicos.

Se dispone de pocos estudios que hayan evaluado los inhibidores de la recaptación de la serotonina en el tratamiento de la dispepsia funcional. Sin embargo, estos fármacos se han mostrado efectivos en el tratamiento de otros trastornos funcionales. Un ECA que compara venlafaxina durante 2 meses frente a placebo en la dispepsia funcional, mostró que el porcentaje de pacientes libres de síntomas no fue significativamente distinto entre ambos grupos de estudio (37% vs. 39%)246.

Una revisión sistemática Cochrane (4 ECA) ha evaluado las intervenciones psicológicas (técnicas de relajación, terapia cognitiva, terapia interpersonal psicodinámica e hipnoterapia)247. Los estudios realizados sugieren que las intervenciones psicológicas benefician los síntomas de dispepsia y que dicho efecto persiste al año. Sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos247. En esta revisión sistemática cada estudio evalúa una técnica diferente, por lo que sólo es posible una descripción cualitativa de los resultados. Además, los estudios presentan limitaciones metodológicas (muestras pequeñas, bajo reclutamiento y alta tasa de abandono especialmente en pacientes que reciben tratamiento grupal). La conclusión de esta revisión es que no hay datos suficientes para confirmar la eficacia de la intervención psicológica en la dispepsia funcional247. Otros estudios concluyen que aunque las terapias psicológicas pueden mejorar los síntomas de la dispepsia éstas no son coste-efectivas248–250.

Un ECA realizado en pacientes con dispepsia funcional refractaria, que compara la terapia psicológica combinada con terapia médica intensiva frente a terapia médica intensiva o estándar exclusivamente, muestra un pequeño beneficio sintomático al año, tanto sobre la intensidad de los síntomas como sobre la ansiedad y depresión251. Así, algunos pacientes especialmente complicados se podrían beneficiar de intervenciones psicológicas en centros especializados.

Una revisión sistemática valora la utilidad de los preparados con hierbas medicinales (incluye varios ECA que evalúan el peppermint) y muestra una mejoría de los síntomas de la dispepsia funcional en el 60–95% de los pacientes252. Aunque no se conocen bien los mecanismos específicos, este beneficio se atribuyó a efectos sobre la musculatura lisa del intestino.

Con el uso de estos preparados también se han descrito diversos efectos adversos252,253. Además, en nuestro medio estos preparados no han sido estudiados y sería necesario investigarlos más para confirmar su valor terapéutico.

Una revisión sistemática muestra que el Iberogast (preparado herbal STW-5) es más eficaz que el placebo en la mejoría de síntomas gastrointestinales y que es aparentemente seguro254. Otro ECA que comparaba STW-5 frente a placebo, también indica una mejoría de la respuesta en el grupo de intervención con Iberogast, aunque la calidad metodológica es limitada255. Se desconocen los componentes exactos de este producto. Es un preparado no estudiado en nuestro medio y sería necesaria más investigación para confirmar su valor terapéutico.

Actualmente, según indica un protocolo Cochrane se está realizando una revisión para evaluar la eficacia y seguridad de diversas intervenciones como la acupuntura y otras intervenciones de la medicina china en el tratamiento de la dispepsia funcional256.