En el abordaje del paciente con psicosis cada vez adquieren más relevancia los conceptos de riesgo cardiovascular (RCV) y síndrome metabólico. La esperanza de vida del paciente con psicosis es inferior a la de la población general. Este exceso de mortalidad es debido a la combinación de un elevado riesgo de suicidio y un aumento de muertes por enfermedad cardiorrespiratoria y neoplasias1. En este contexto es importante conocer que los pacientes con psicosis presentan una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y síndrome metabólico. Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) claramente prevalentes en comparación con la población general son obesidad, dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo2,3.

Aunque la prevalencia de psicosis es baja, 0,85-2,37%4,5, es una población joven y según el estudio multicéntrico nacional CLAMORS Study, la prevalencia de FRCV y síndrome metabólico en pacientes con psicosis equivaldría a una persona con 10 o 15 años más que el grupo de edad correspondiente de la población general6.

La mayor prevalencia de FRCV en pacientes con psicosis tiene una etiología multifactorial. Los factores conocidos son predisposición genética del individuo, estilos de vida no saludables (hábitos dietéticos incorrectos, sedentarismo, tabaquismo) y la contribución de los fármacos antipsicóticos en la alteración del metabolismo7–9.

Las evidencias orientan a que estos pacientes tienen un acceso limitado al sistema sanitario, con menos oportunidades de recibir medidas preventivas y tratamientos respecto a la población no psiquiátrica10,11. Así, se describen bajas tasas de tratamiento para la hipertensión, dislipidemia, diabetes y tabaquismo en pacientes con esquizofrenia12.

Otro aspecto que se debe considerar es la falta de coordinación entre el médico de familia y el psiquiatra para proporcionar una atención integral a estos pacientes. Existen evidencias bibliográficas que describen que las dificultades en la organización de los cuidados físicos, en muchas ocasiones, son debidas a la falta de consenso entre los niveles sanitarios y como resultado provocan un fracaso en proveer servicios apropiados13.

La colaboración entre atención primaria (AP) y salud mental (SM) parece estratégica y necesaria. De hecho, las recomendaciones de las guías clínicas y la literatura médica enfatizan la necesidad de colaborar entre los diferentes niveles sanitarios, atención primaria y atención especializada14.

El objetivo de este trabajo es evaluar la efectividad de una intervención conjunta entre niveles asistenciales (AP y SM) en pacientes con diagnósticos de psicosis, para mejorar el nivel de información de los factores de riesgo cardiovascular FRCV.

Estudio multicéntrico de intervención de 3 años de seguimiento (2008 a 2010), sin grupo control. Se realizan 3 cortes transversales, uno por año.

El estudio se ha realizado en 7 centros de atención primaria del Institut Català de la Salut (ICS) del distrito de Sant Martí de Barcelona Ciudad y sus 2 centros de salud mental de referencia (Sant Martí Nord y Sant Martí Sud). La población asignada a los 7 equipos de AP era en 2008 de 102.530. La población de estudio está definida según los siguientes criterios de inclusión: pacientes asignados a los equipos participantes, entre 18 y 65 años, con alguno de los problemas de salud siguientes (CIE-10): esquizofrenia (F20), trastorno esquizotípico (F21), trastorno delirante (F22), trastorno psicótico agudo (F23) o trastorno psicótico de origen no orgánico no especificado (F28 y F29). Para identificar a los pacientes se revisó quiénes tenían registro de los problemas de salud anteriores, en la historia clínica informatizada. Posteriormente, cada médico de AP seleccionó de su lista de pacientes a los que cumplían los criterios de selección. El número total de pacientes confirmados fue de 741.

Las variables estudiadas se han obtenido de la historia clínica informatizada de cada paciente. Se han recogido variables demográficas y organizativas: sexo, edad, profesional asignado, equipo de referencia, visitado por algún profesional (del equipo de AP o de SM) durante el periodo de estudio. Se mide la existencia de registro en la historia clínica (sí/no) y el valor cuantitativo de la variable (en el caso de que esté registrado), en cada periodo de estudio, de: hábito tabáquico (fumador, ex fumador, no fumador), presión arterial sistólica y diastólica (en mm Hg), índice de masa corporal (IMC), colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, glucemia, perímetro abdominal (cm) y riesgo cardiovascular (puntuación según tablas de riesgo Regicor15. Los parámetros analíticos tienen como unidad de medida mg/dl.

Se calculan variables cualitativas de control para cada variable cuantitativa de las anteriores. Se han seguido 2 tipos de criterios para establecer los puntos de corte de estas variables: por un lado los criterios de definición de síndrome metabólico del Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults, ATP/NCEP16 y la modificación posterior de Grundy17 (tabla 1); por otro, los criterios de derivación del paciente hacia el equipo de AP, establecidos en el protocolo elaborado por el equipo investigador, y que forman parte de la intervención del estudio. Estos criterios son los que determinan la necesidad de un tratamiento farmacológico o medidas más estrictas de dieta y ejercicio (tabla 1). Están basados en las publicaciones internacionales que habitualmente se utilizan en nuestro medio16,18–20.

La intervención conjunta se dividió en 3 fases (preprotocolo, protocolo y posprotocolo) y consistió en una serie de actividades repartidas a lo largo del periodo del estudio. Estas actividades fueron realizadas por el grupo investigador, formado por médicos de familia, enfermeros (AP y SM), psiquiatras y técnicos de salud. Una vez explotados los datos del primer periodo (2008) se realizó una sesión clínica en cada centro participante (fase preprotocolo), donde se informaba a los profesionales de los resultados obtenidos en los pacientes de su equipo. Los ponentes para cada centro fueron el profesional de AP del grupo investigador y su psiquiatra de referencia. Durante el 2009 (fase protocolo), el grupo investigador diseñó el protocolo conjunto: «Recomendaciones para la evaluación inicial y seguimiento de FRCV de pacientes con psicosis» basado en la literatura médica14,21–23 y acordado por todos los participantes. En el protocolo se pautan las mediciones de presión arterial, IMC, perímetro abdominal, y una analítica que incluya colesterol (total y HDL), glucemia, triglicéridos, al inicio del tratamiento, y con una periodicidad determinada dependiendo de los valores de las variables. Además se detalla qué debe incluir el interrogatorio de historia personal (tabaco, alcohol, otras drogas, ejercicio) y se establecen los criterios de derivación de los pacientes a AP. Posteriormente se pauta una medición anual de estos parámetros. Durante el tercer periodo (2010), fase posprotocolo, se presentó el protocolo en sesión clínica a los centros de AP y SM participantes para iniciar su aplicación.

Se analizan los datos para cada año del periodo de estudio, mediante porcentajes e intervalos de confianza al 95%. Se compara el registro de FRCV en los 3 años mediante el test de Cochran (datos apareados).

De los 741 pacientes que se incluyeron el primer año de estudio, fueron analizados 690 en el segundo y 675 en el tercer año. Las pérdidas fueron debidas a traslados (50 pacientes) y defunciones (16 pacientes). El 67% de los pacientes incluidos fueron varones. La media de edad fue de 42,3 años (DE: 11,4). Los pacientes excluidos son similares a los incluidos en cuanto al sexo, pero la edad media es superior: 46,3 (DE: 13,1; p=0,008). El 69,5% de los pacientes fue visitado por su centro de SM de referencia (año 2008), manteniéndose este porcentaje los 2 años siguientes. El 88,8% fue visitado por algún profesional del equipo de AP en el mismo año.

El año inicial del estudio, 2008, el FRCV que más se registró fue el hábito tabáquico: 55,7% de los pacientes tenían información sobre el consumo de tabaco (tabla 2) y el que menos el perímetro abdominal (únicamente un 6,1% con información).

En 2009 y 2010, el porcentaje de pacientes con información de FRCV se incrementó significativamente (tabla 2). Los FRCV que más aumentaron fueron los parámetros analíticos, que se han incrementado de forma relativa por encima del 100%, y el perímetro abdominal (un 166% de incremento con respecto a 2008). Se destaca un incremento del 75,5% del registro del RCV (pasando del 9,8% en 2008 al 17,2% en 2010). A pesar del importante aumento de registro, son porcentajes muy bajos y por ello no se presentan los resultados de la variable.

Los resultados de control de FRCV, según los criterios de definición de síndrome metabólico, se exponen en la tabla 3. El porcentaje de pacientes con niveles alterados supera el 35% en todas las variables. La variable con un mayor porcentaje de mal control en 2010 y con un nivel de registro aceptable (al menos el 40% de pacientes con registro) es la presión arterial elevada (45,9%). A pesar de que un mayor número de pacientes tiene recogida la información de las variables en 2009 y 2010, con relación a 2008, el porcentaje de pacientes con niveles alterados se mantiene o incluso disminuye (de un 45,7% de pacientes con triglicéridos por encima de 150, en 2008, se pasa a un 35,3% en 2010).

Los criterios para derivar al paciente hacia el equipo de AP (tabla 4) y plantear el inicio de tratamiento farmacológico identifican, en el año 2010, un 51,9% de ellos con un IMC indicativo de obesidad, 23,9% de hipertensos, 20,4% de hipercolesterolémicos, 11,6% de pacientes con glucemia superior o igual a 126mg/dl y un 68,2% de fumadores. Los porcentajes se mantienen o aumentan a lo largo de los 3 años, exceptuando el porcentaje de fumadores, que disminuye.

Los resultados confirman un aumento del registro de FRCV en 2010 con respecto a los años anteriores. Este incremento, mayor en cuanto a los parámetros analíticos, puede deberse a las intervenciones realizadas. Sin embargo, sería necesario otro tipo de diseño con grupo control para atribuir causalidad. En nuestro estudio se priorizó iniciar una colaboración entre los 2 niveles asistenciales, que atribuir una causa-efecto a las intervenciones realizadas.

Después de iniciar una colaboración entre 2 niveles asistenciales (SM y AP) y establecer un consenso sobre las pautas de actuación mediante un protocolo, se consigue un aumento significativo del registro de todos los FRCV.

De los componentes de síndrome metabólico, el porcentaje de pacientes con niveles alterados supera el 35% en todas las variables.

Respecto a las enfermedades destaca que el 68% son fumadores y el 52% son obesos. Esta evidencia ha permitido que nuestro grupo de investigación inicie estudios de intervención en cuanto a dieta y ejercicio físico. Sus resultados demostrarán si es posible disminuir estas prevalencias.

La única fuente de financiación ha sido el premio XB (ICS-Barcelona) recibido el año 2009. Premio financiado por el ICS y destinado a promover la investigación entre los profesionales de Atención Primaria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.