Las características de los pacientes atendidos por los sistemas sanitarios de los países occidentales han cambiado notablemente en los últimos años. Cada vez son más frecuentes los pacientes con enfermedades crónicas, siendo muy habitual que estén presentes varias de ellas1. Se trata de enfermedades que no curan, que manifiestan síntomas continuos y presentan reagudizaciones frecuentes. Por tanto, el papel y el beneficio del modelo clásico de asistencia están siendo ampliamente cuestionados2.

De entre los pacientes crónicos, la subpoblación de pacientes pluripatológicos (PP), definición ya establecida3, se caracteriza por ser frágiles, polimedicados, de edad avanzada, hiperfrecuentadores de los servicios de urgencias y frecuentemente reingresadores. En España, en el ámbito hospitalario, la prevalencia de este tipo de paciente supone aproximadamente el 17% de los ingresos totales4 y el 40% de los ingresos de los servicios de Medicina Interna, el entorno donde han sido más estudiados5,6.

La conciliación se define como el proceso formal de valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial7. La complejidad del PP hace que esta población sea un grupo de riesgo para sufrir errores de conciliación8.

Los programas de conciliación de la medicación han demostrado que son una estrategia útil y capaz de reducir los errores de conciliación de la medicación en un 42-90% y los efectos adversos en un 15-18%. No se dispone de evidencia de buena calidad que demuestre la efectividad de la conciliación (por heterogeneidad en la metodología, población diana, transición asistencial en la que se realiza…). Los datos sugieren que el proceso de conciliación tiene efectos positivos en la reducción de dichos errores9.

Existen diferentes formas de realizar conciliación (p.ej., mediante entrevista clínica o mediante la revisión de la historia clínica), los responsables de llevarla a cabo también pueden ser distintos (clínico, farmacéutico o enfermera) e incluso existe controversia sobre qué variables pueden considerarse discrepancias de conciliación (omisiones, interacciones, duplicidades u otras). Aunque existen artículos de opinión5,10, no hay ninguna evidencia científica sobre qué procedimiento es el más adecuado para detectar errores de conciliación en población general, y menos aún existe una metodología estandarizada específica para PP. Por ejemplo, para los servicios de urgencias hospitalarios se ha desarrollado el llamado «método Faster»11 con el fin de proporcionar una metodología sistemática de conciliación a los pacientes que ingresan a través de dicho servicio.

El objetivo del presente trabajo es identificar las diferentes metodologías empleadas en el proceso de conciliación de los tratamientos que sean aplicables a PP. Este trabajo forma parte de un estudio de mayor envergadura cuyo fin es implantar en nuestro centro la metodología más adecuada en este tipo de pacientes.

Se realizó una revisión bibliográfica (febrero de 2012) en las bases de datos Pubmed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO e Índice Médico Español (IME), sin límite de fecha, para identificar artículos que describieran métodos de conciliación de tratamientos farmacológicos en PP o de similares características.

Se definió PP, según el Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía1, como aquel que presenta la coexistencia de 2 o más enfermedades crónicas pertenecientes a determinadas categorías clínicas (tabla 1) que conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, lo que condiciona una especial fragilidad clínica que agrava al paciente con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y de su capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales.

Se definieron pacientes con características similares a los pluripatológicos aquellos que reunían la condición de ancianos y/o presentaban enfermedades crónicas1,12 (con problemas de salud que requieren tratamiento continuado durante años), comorbilidades1 (presencia de patologías secundarias o asociadas a una enfermedad o diagnóstico principal), o estaban polimedicados1 (tomaban 5 o más fármacos).

La estrategia de búsqueda para la mayoría de las bases de datos fue la siguiente: ((«medication errors»[Title] OR «reconciliation discrepancies»[Title] OR «conciliation discrepancies»[Title]) AND (discharge[Title] OR admission[Title])) OR («medication reconciliation»[Title] OR «medication conciliation»[Title] OR «medication history taking»[Title]). Para IME los parámetros de búsqueda fueron: TI=«conciliación medicación», TE=«conciliación medicación», TO=«conciliación medicación», TI=«errores medicación ingreso», TE=«errores medicación ingreso», TO=«errores medicación ingreso», TI=«errores medicación alta», TE=«errores medicacion alta», TO=«errores medicación alta».

Los criterios de inclusión fueron: estudios tanto con metodología cualitativa como cuantitativa, tanto originales como revisiones, y se incluyeron estudios a todos los niveles asistenciales, siempre que describiesen la metodología con la que se ha llevado a cabo el proceso de la conciliación y fuese realizado en PP o de características similares, entendiendo por ello pacientes ancianos, con comorbilidades y/o polimedicados, sin límite de fecha.

Como criterios de exclusión se establecieron: trabajos realizados en pacientes con patologías agudas y quirúrgicas, en pacientes pediátricos, en idiomas distintos del español e inglés, métodos basados en el uso de tecnología electrónica (puesto que en nuestro centro no se podría implementar) y aquellos en los que no se pudo recuperar el texto completo.

En una primera fase se eliminaron los duplicados, y después se seleccionaron, a través de los resúmenes, los artículos que cumplían los criterios de inclusión, revisando el texto completo en caso de duda. Las discrepancias fueron resueltas por un tercer investigador. Se recuperaron trabajos a partir de la bibliografía de los trabajos obtenidos en la búsqueda y adicionalmente se revisaron trabajos en revistas españolas no indexadas a juicio de los investigadores, para enriquecer la revisión con contenidos de lo que se está haciendo en nuestro país. En el caso de encontrarse más de una publicación del mismo estudio, se optó por seleccionar la que incluyera la información específica de mayor interés.

En cada uno de los estudios incluidos se describieron las características metodológicas de conciliación: nivel asistencial en el que se realiza, fuentes de información utilizadas para conocer el listado de medicación domiciliaria, uso de un formulario para la recogida de información (sí/no), tiempo establecido para la conciliación, profesional responsable, información recogida (medicación domiciliaria, automedicación, fitoterapia y/o interrupciones previas de tratamiento) y variables registradas como errores de conciliación (omisión, comisión, sustitución, duplicidad, interacción u otros). Un error de conciliación se define como toda discrepancia entre el tratamiento previo y el posterior al cambio de nivel asistencial, que no sea justificada por el médico o en la historia clínica Por otro lado, también se analizaron las principales características de los estudios y sus principales hallazgos.

Se encontraron 273artículos, de los cuales 210 fueron excluidos mediante revisión del resumen. De los 63 artículos revisados, finalmente fueron incluidos 25 (fig. 1).

Figura 1.

Flujo de estudios identificados y seleccionados a través de la revisión bibliográfica.

(0.07MB).

En la tabla 2 se especifican las características metodológicas de cada uno de los trabajos, y a continuación se describen los principales resultados.

Con respecto al nivel asistencial en el que realizar la conciliación, 8estudios la hacen al ingreso hospitalario, 3 al alta, 12 tanto al ingreso como al alta, y en 2 se compara la medicación de la historia clínica con la que el paciente conoce.

Hubo una gran heterogeneidad en los métodos usados para conocer la medicación domiciliaria o prescrita al alta, según el caso. Dos estudios utilizaron únicamente la entrevista con el paciente, 7 además la completaron con la revisión de la historia clínica, uno lo obtuvo a partir del registro de medicamentos administrados, en otro no se describe y en el resto se utilizaron diversas fuentes de información. Haig27, por ejemplo, recurrió al paciente, a su familia, a la farmacia, a la bolsa de medicamentos y a la historia clínica, tanto actual como previa. Al igual que Pippins et al.35.

La utilización de un formulario para guiar la recogida de información no está muy extendida, y solo en 7trabajos se especifica que se use. En cuanto al tiempo establecido para realizar la conciliación, también hay heterogeneidad. En 6estudios se establece un período de 24h tras el cambio de nivel asistencial, en 2 estudios se establece entre las 24 y 48h, en otros 3trabajos 48h, en otro 36h, y en otro, 8h. En el resto no se especifica un tiempo determinado.

La mayoría de trabajos sitúa al farmacéutico clínico como principal responsable para conciliar la medicación. En 4estudios es la enfermera la encargada, en otro son los estudiantes de farmacia, y en 5, las tareas se reparten de forma que intervienen distintos profesionales, como médico, farmacéutico y/o enfermero.

Todos los trabajos, salvo uno, especifican que recogen la medicación domiciliaria. Aunque 8estudios también registran la medicación que no necesita prescripción médica y hábitos de fitoterapia. Tres, además, recabaron información sobre interrupciones previas de tratamiento, ya fuese por alergias, intolerancias o falta de cumplimiento. En uno se registró automedicación e interrupciones previas, pero ninguna planta medicinal.

La mayor heterogeneidad se da en las variables que los distintos trabajos reconocen como errores de conciliación, variando desde 2 hasta 7tipos de error diferentes. En 6artículos no se diferencia entre dichas categorías, y recogen de forma general «problemas relacionados con los medicamentos», «discrepancias no justificadas» o simplemente no los cuantifican. Errores de omisión son recogidos en 16trabajos, errores en la dosis o pauta posológica en 13, errores de vía de administración en 7, errores de comisión —es decir, de inicios de medicación no justificados— en 11, sustituciones de medicamentos en 4, prescripciones incompletas en 4, duplicidades en 630, e interacciones medicamentosas en uno y medicación equivocada o inapropiada en 2.

En la tabla 3 se resumen las principales características de los trabajos detectados en la literatura. Fue imposible obtener una tasa de errores de conciliación del conjunto de los trabajos incluidos debido a sus diferencias metodológicas. La forma de expresar los resultados obtenidos en los trabajos es muy diferente (porcentaje de pacientes con discrepancias, porcentaje de pacientes que presentó al menos un error de conciliación, discrepancias/paciente…). El porcentaje de pacientes que tuvo al menos un error de conciliación al ingreso osciló entre el 23 y el 78,9%. El porcentaje de errores de omisión es también muy variable entre los diferentes estudios. Bandrés et al.39 describieron un 4,1% de errores por medicamentos omitidos, mientras que en el trabajo de Kemp et al.41, realizado en una residencia de pacientes terminales, más del 80% de los errores de conciliación fueron por omisión.

Trabajos desarrollados en el ámbito de la atención primaria hubo dos. Uno de ellos30 analizó en 11941pacientes con hipertensión si estos conocían su medicación para la hipertensión, clasificándolos según su nivel de educación sanitaria. Los pacientes con educación sanitaria inadecuada fueron menos capaces de nombrar cualquiera de sus medicamentos antihipertensivos en comparación con aquellos con educación sanitaria adecuada (40,5% vs 68,3%, p=0,005). Después de ajustar por la edad e ingresos, esta diferencia se mantuvo (OR=2,9; [1,3-6,7]). La concordancia entre los medicamentos reportados y la historia clínica fue baja: el 64,9% de los pacientes con inadecuada y el 37,8% con una adecuada educación sanitaria. El otro estudio44 va un poco más allá y analizó además la relación entre la presencia de discrepancias farmacológicas en el tratamiento antihipertensivo y resultado de presión arterial no controlada. Tanto los pacientes que no podían nombrar cualquiera de sus medicamentos antihipertensivos como aquellos que presentaron discrepancias entre sus medicamentos y la historia clínica fueron significativamente más propensos a tener presión arterial no controlada que aquellos que mencionaron los mismos medicamentos reflejados en la historia clínica de forma significativa (OR=1,66 [1,31 a 2,10] y OR=1,51 [1,11 a 2,7], respectivamente).

Esta revisión pone de manifiesto la gran variedad de métodos para realizar conciliación de los tratamientos en pacientes crónicos cuando se produce un cambio de nivel asistencial. De los numerosos artículos sobre conciliación en la búsqueda inicial solo una pequeña fracción eran trabajos de campo, descartándose el resto por ser editoriales, guías de recomendaciones, artículos especiales y otros formatos. Es decir, existe mucha opinión, pero escasa investigación metodológica y de resultados en salud.

Destaca que la mayoría de los trabajos fueron publicados después de 2004, fecha en la que la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations incluyó entre sus metas para la seguridad del paciente (Patient Safety Goal) la obligatoriedad, para todas las organizaciones sanitarias que quisieran ser acreditadas por este organismo, de tener desarrollados procedimientos que garantizaran una conciliación adecuada de la medicación cuando el paciente tuviera un cambio de responsable13-15. Existe publicada una revisión en 200516 en la que ya se pone de manifiesto la gran heterogeneidad que hay en los tipos de errores considerados errores de conciliación, así como en los medios utilizados para conocer la medicación domiciliaria. Por otro lado, ninguno de los trabajos analizados ha sido realizado específicamente en PP, por lo que las mejores evidencias para estos pacientes tendrán que ser inferidas de lo publicado en pacientes crónicos no complejos, es decir, con menos comorbilidad, menos deterioro funcional y menos discapacidad. Así, la gran mayoría de sujetos incluidos en los trabajos de esta revisión son pacientes mayores, con enfermedades crónicas simples y polimedicados.

En nuestro conocimiento, solo 2trabajos están realizados desde la atención primaria, lo cual contrasta con la centralidad de esta modalidad de atención en todos los modelos de atención a crónicos. Probablemente el hecho de que sean los farmacéuticos clínicos quienes hayan llevado la iniciativa de la conciliación en la mayoría de los países haya hecho que su desarrollo esté centrado en el hospital. En los servicios de farmacia hospitalaria estadounidenses dicha función es una práctica habitual en el equipo clínico17, y en España son cada vez más los farmacéuticos clínicos que abordan este problema, tal y como establece el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)18. Sin embargo, los hospitales españoles distan mucho de disponer de un número de farmacéuticos similar al de Estados Unidos o al del Reino Unido, dificultando la posibilidad de que existan farmacéuticos que incorporen de forma prioritaria la conciliación de la medicación como parte de la atención farmacéutica integral al paciente19, y de forma más necesaria al PP, aunque ya hay algunos estudios españoles realizados en Medicina Interna a cargo del farmacéutico36,38,41. Es destacable que todos los estudios en los que interviene la enfermera, o esta es la responsable, proceden de Estados Unidos, posiblemente debido a un mayor desarrollo de esta función entre la enfermería de aquel país.

La mayoría de los autores utilizan más de una fuente de información para poder obtener datos fiables. Sin duda, la historia clínica es fundamental para conocer la situación actual del paciente, sus comorbilidades, alergias, medicación y otras cuestiones y poder así discernir las discrepancias justificadas de las involuntarias. En este sentido, es de especial importancia disponer de una historia de salud única que integre toda la información sanitaria de cada usuario para que esté disponible donde y cuando se precise para la atención del usuario, y para mejorar la accesibilidad a los servicios y las prestaciones sanitarias, incrementando la calidad de todo el proceso asistencial. Sin duda, poder disponer de dicha herramienta permitiría mejorar el proceso de conciliación o casi hacerlo innecesario. Algunos trabajos utilizaron únicamente la entrevista con el paciente, considerada por algunos autores como clave para completar —o más bien confirmar— la historia clínica20, pero que difícilmente pueda sostenerse como único método de identificación del tratamiento activo. Por otro lado, la entrevista es de difícil implementación en el PP, cuya edad media es 75años y con un mayor deterioro funcional que el resto de pacientes crónicos21. Posiblemente de ahí que el grueso de estudios utilice diferentes fuentes: registros de administración de medicación, cuidador/familia, envases de la medicación, registros de farmacia, e incluso en alguno la prescripción de atención primaria. Esta última puede ser realmente útil, ya que refleja lo que el paciente tiene prescrito y orienta las necesidades farmacológicas41. Con respecto a obtención de información a partir del paciente, queda como reto implicarlo más en el proceso de conciliación, para poder tener en cuenta: prescripción en medicina privada, compra de medicamentos por correo, e-farmacias, Internet… e implicarlo en la revisión de la información, concordancia con el diagnóstico, adecuación de dosis, y pauta y cumplimiento terapéutico.

Muchos trabajos recogen también hábitos de automedicación y fitoterapia. La calidad del proceso de conciliación depende lógicamente de que se recoja de la forma más minuciosa posible la medicación domiciliaria. Sin embargo, considerar incluir como objeto de conciliación medicamentos sin receta o plantas medicinales quizás entre más bien dentro del concepto de adecuación o necesidad del tratamiento, cuyo objeto no es el de este estudio.

Sin duda, la mayor variabilidad en los trabajos de conciliación de este tipo de pacientes se da en la clasificación de los tipos de errores. Algunos estudios incluyeron solo errores de omisión y comisión33, mientras que otros clasifican como errores de conciliación las interacciones, duplicidades e incluso las prescripciones de medicamentos no disponibles en la guía farmacoterapéutica41. Es conocido que los PP son proclives a sufrir inadecuaciones en los tratamientos farmacológicos22, por lo que la consideración de dichos conceptos como errores de conciliación resulta confusa a la hora de interpretar y comparar los hallazgos de distintos estudios. Por otro lado, destaca que todos los estudios contemplan la omisión de medicamento, que, por otro lado, suele ser el error más frecuente40.

Respecto a la magnitud de los errores de conciliación, resulta decepcionante que no se pueda tener una idea aproximada. Las diferencias en la metodología empleada, en la consideración de qué es un error de conciliación y en las poblaciones de pacientes estudiadas hacen imposible poder establecer una magnitud siquiera aproximada. Esto también se pone de manifiesto en la revisión15 anteriormente comentada, en la que los errores de omisión varían entre el 10 y el 61%, aunque hay que tener en cuenta que los estudios no son sobre poblaciones parecidas.

La polimedicación es uno de los grandes factores de riesgo para los errores de conciliación41,42. Los PP toman una media diaria de fármacos de 8±323. Una interesante revisión publicada tras el cierre de la presente sobre las prácticas más efectivas en conciliación concluyó que la implicación del farmacéutico y una intervención centrada en la población de alto riesgo, como la de los PP, son aspectos claves para reducir los errores de conciliación24.

La principal limitación del estudio es que, aunque la búsqueda bibliográfica se ha realizado utilizando el mayor número de bases de datos disponible para un investigador medio, es posible que algunos artículos no hayan sido detectados. Sin embargo, la búsqueda de artículos realizada en las referencias bibliográficas de trabajos previamente seleccionados ha podido suplir esta limitación. Otra de las posibles limitaciones del estudio es que, debido a la gran variabilidad en la forma de presentar los resultados hallados en las distintas publicaciones y el elevado número de datos en cada trabajo, la selección de los que hemos presentado aquí no esté libre de subjetividad. Por último, la necesidad de excluir trabajos basados en algún tipo de tecnología ha podido empobrecer la revisión realizada, dado el creciente avance en el uso de tecnologías de la información.

Los resultados de nuestra revisión ponen de manifiesto, ante la heterogeneidad de posibilidades metodológicas y la repercusión clínica de los errores, la necesidad de desarrollar una metodología estandarizada y adecuada al PP, que permita garantizar la calidad y seguridad en la farmacoterapia durante los frecuentes cambios de nivel asistencial de estos pacientes. En este sentido, establecer líneas de acción dirigidas a disminuir la fragmentación en nuestro modelo sanitario y que permitan acercar la atención primaria y la especializada es fundamental. Por ejemplo, la implantación de un registro único de salud, el desarrollo de un modelo de asistencia que permita la atención compartida y coordinada entre los profesionales de atención primaria y especializada, formación dirigida al paciente que le permita mayor conocimiento de su medicación o la concienciación e implicación de todos los profesionales sanitarios en el proceso de conciliación de la medicación. Se trata pues de una responsabilidad compartida en la que todos debemos esforzarnos por homogeneizar los conceptos y el método de actuación.

Proyecto financiado por la Fundación MAPFRE en la convocatoria de ayudas a la investigación del año 2010.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.