La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que constituye hoy en día uno de los principales problemas sociosanitarios a nivel mundial. Se prevé que en un futuro próximo su magnitud sea mucho mayor, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida de la población, de los hábitos de vida poco saludables y del aumento de las tasas de obesidad1.

Su elevada prevalencia, la asociación a otros factores de riesgo cardiovasculares y la predisposición al desarrollo de complicaciones tardías conllevan una disminución de la calidad y esperanza de vida de las personas con diabetes y, por ende, un importante impacto en los recursos sociosanitarios2.

El control óptimo de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovasculares asociados (hipertensión arterial, dislipidemia) se han mostrado efectivos para reducir la mortalidad y morbilidad en las personas con diabetes3,4. Sin embargo, a pesar de los importantes avances terapéuticos de los últimos años, aún estamos lejos de obtener resultados óptimos, existiendo una gran variabilidad por centros sanitarios, e incluso dentro de un mismo centro, entre sus profesionales5 y por las desigualdades en salud existentes en el contexto social actual6.

En la Declaración de Saint Vincent se recomendaba la necesidad de establecer sistemas de monitorización y control para asegurar la calidad de la prestación de atención sanitaria al diabético7. En este sentido, son numerosas las iniciativas para minimizar la variabilidad en la práctica clínica, mejorar la seguridad del manejo del paciente y reducir las desigualdades en la atención sanitaria de las personas con diabetes8. La monitorización de indicadores como herramienta para detectar déficits o áreas de mejora, la retroalimentación a los profesionales y la asociación de incentivos económicos vinculados al grado de cumplimiento, se identifican como medidas efectivas de mejora continua de la calidad sobre resultados intermedios y finales9,10.

El modelo de vinculación de objetivos a incentivos se está extendiendo de forma progresiva en el sistema sanitario, fundamentalmente para indicadores de proceso (IPr) de enfermedades crónicas prevalentes11,12. En el caso de la diabetes, este modelo de gestión ha generado un impacto positivo en cumplimiento de los mismos13–15.

Los indicadores de calidad han sido clasificados como de resultado, de estructura y de proceso16. Los IPr miden, de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la atención al paciente. Existe cierto consenso de las sociedades científicas e instituciones sanitarias en la selección de IPr, no siendo así en la periodicidad de la monitorización de los mismos (tabla 1).

En el Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud con los Distritos Sanitarios de Atención Primaria se vincularon a incentivos los IPr de:

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  Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.

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  Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una exploración de pies en el último año.

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  Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años.

Dado que la literatura indica que los sistemas sanitarios con indicadores ligados a incentivos conllevan una mejora de la práctica clínica y la consecución del resto de indicadores, aun no incentivados, con el presente trabajo se pretende conocer el grado de cumplimiento de los IPr definidos en el PAI de DM2 para Atención Primaria y explorar si existe relación entre el cumplimiento y la vinculación a incentivos por Contrato Programa Autonómico.

Se utilizó el paquete estadístico PASW statistics 18. El análisis fue descriptivo de las distribuciones de frecuencias absolutas para las variables cualitativas y medidas de tendencia central e intervalo de confianza del 95% para las variables cuantitativas.

En el análisis inferencial, se utilizaron test paramétricos para variables continuas y test no paramétricos en el caso de variables ordinales, categóricas o no paramétricas.

Se evaluó la HCE de 371 pacientes, de los cuales 366 cumplían los criterios de selección. Estos pacientes estaban adscritos a 42 unidades de atención familiar.

El 51,1% de los pacientes fueron hombres y el 48,9% mujeres. No se observaron diferencias estadísticas en la distribución del género por el tamaño del municipio o ámbito rural/periurbano.

El 79,5% de los pacientes eran residentes de municipios periurbanos.

La edad media ± desviación estándar (DE) de los pacientes incluidos fue de 66,36 ± 11,56 años (IC del 95%, 65,18 a 67,55), siendo en hombres 63,40 ± 11,13 y en mujeres 69,46 ± 11,20 años (p<0,001). La edad media fue superior en los municipios de ámbito rural (69,16 ± 12,64 años) que en los urbanos (65,64 ± 11,17 años) (p=0,019), y en los de tamaño poblacional inferior a 3.000 habitantes (74,10 ± 10,04 años) frente a los de mayor tamaño (65,89 ± 11,49 años) (p=0,004).

El IPr con mayor cumplimiento en la HCE clínica fue la exploración de pies (59,6%) (tabla 2). Esta prueba, junto con la determinación analítica de al menos una HbA1c y el perfil lipídico plasmático, no mostró asociación estadística con las variables de pacientes y las características de los municipios de residencia.

El 38,8% de los pacientes tenían el registro de la exploración de fondo de ojo para el cribado de retinopatía diabética. El cumplimiento de este indicador mostró asociación estadística con la edad de los pacientes (p=0,002) y las características de los municipios de residencia (p < 0,001) (tabla 2). Sin embargo, en el análisis estratificado por edad (mayores de 80 años), no se observó asociación del cumplimiento con proceder de un municipio rural o periurbano.

El 33,1% de los pacientes tenían la determinación de albuminuria para el cribado de nefropatía diabética. El cumplimiento de este indicador mostró asociación estadística con el género (38% de las mujeres y el 28,9% de los hombres) y las características de los municipios (tabla 2).

El cumplimiento del indicador realización de electrocardiograma (ECG) fue del 15,8%. Esta práctica solo mostró asociación con la edad de los pacientes (tabla 2).

El porcentaje de pacientes que cumplían de forma simultánea los 6 IPr analizados fue del 2,7% (n = 9) y del 11,74% (n=39) para los 3 IPr vinculados a incentivos (tabla 3). Lo más frecuente fue el cumplimiento de un único IPr ligado a incentivo (n = 62), seguido del incumplimiento de todos los indicadores (n = 54). En el análisis bivariante del cumplimiento de IPr vinculado y no vinculado a incentivo, mostró asociación estadísticamente significativa (p = 0,001).

La edad media ± DE de los médicos de familia fue de 48,06 ± 8,65 años, de los cuales el 63,9% eran hombres, sin diferencias por ámbito rural o urbano.

El 39,1% obtuvo la especialidad vía MIR (14,7% del ámbito rural y 85,3% del ámbito urbano; p=0,014). El 6,8% manifestó tener el doctorado (todos adscritos a centros de salud urbanos). El cumplimiento de los IPr vinculados a incentivos fue superior frente a los IPr no vinculados de forma independiente a la edad del profesional, el género, la formación MIR y el doctorado.

Los resultados del presente estudio muestran que el cumplimiento de los IPr relacionados con el cribado de complicaciones crónicas de la DM2 es, en su mayoría, escaso y se aleja bastante de lo recomendado en las guías de práctica clínica. A pesar del bajo cumplimiento global, este fue superior en los indicadores vinculados a incentivos según Contrato Programa autonómico.

En el análisis de posibles variables confusoras, se incluyeron características de los pacientes como la edad y el género, por la controversia existente de impacto de estas variables en el cumplimiento de IPr y/o resultado en DM219,20. Asimismo, se incluyeron el ámbito rural y urbano, y el tamaño del municipio por ser variables indirectas reconocidas para conocer el hábitat y el estatus socioeconómico del paciente21 y con impacto en los resultados de la DM26,22. Las variables de los médicos se incluyeron para confirmar que el grado de cumplimiento es independiente del perfil de los mismos.

En otros estudios23,24, las cifras de registro de los IPr son similares, en general, a las halladas en el presente trabajo: exploración de pies (59,6% vs. 35-93%), ECG (15,8% vs. 12,9-54%). Únicamente los siguientes indicadores presentaban cifras inferiores a lo publicado: exploración de fondo de ojo (38,8% vs. 40-85%), microalbuminuria (33,1% vs. 40-88%), al menos una determinación de HbA1c en el año (44,3% % vs. 79-96%), al menos una determinación de perfil lipídico en el año (44% vs. 74-88,2%).

En el análisis global se observó un mayor cumplimiento de los IPr vinculados a incentivos frente a los no incentivados. El cumplimiento de al menos un IPr vinculado a incentivos no mostró relación con las características de los pacientes ni los médicos. El cumplimiento de al menos un IPr no vinculado a incentivos mostró relación con el género de los pacientes y el número de habitantes del municipio. Nuestros resultados son coincidentes con otros estudios publicados25,26, aunque en estos se identifica la edad de los pacientes como una variable relacionada con el cumplimiento. Sería necesario profundizar si las diferencias encontradas por las características de los municipios se deben a un problema de accesibilidad o a deficiencias organizativas en el ámbito rural.

La exploración de pies anual y la determinación de al menos una HbA1c anual fueron los indicadores con mayor grado de cumplimiento. La determinación de perfil lipídico, no vinculada a incentivos, muestra un porcentaje de consecución similar al de la HbA1c, esperable ya que procede en la mayoría de los casos de la misma extracción sanguínea.

La edad de los pacientes con DM2 se relacionó con el indicador de proceso exploración de fondo de ojo, siendo inferior el cumplimiento a medida que aumentaba la edad. Este resultado podría ser atribuido a distintos factores: la recomendación del PAI DM2 de no realizar la prueba de forma periódica a sujetos con fondo de ojo normal y una edad superior a 80 años; el aumento de la patología ocular con la edad, que interfiere o contraindica la exploración mediante retinografía digital, y la falta de práctica en la realización de oftalmoscopia directa por los médicos de familia y la menor accesibilidad a la prueba por inmovilización de los ancianos.

El bajo cumplimiento del indicador realización de electrocardiograma para el cribado de cardiopatía isquémica puede ser debido a una práctica poco implantada en la consulta de Atención Primaria debido a la discusión existente entre las sociedades científicas tanto en la indicación o no de cribado en pacientes diabéticos asintomáticos, como en el tipo de prueba recomendada (gammagrafía de perfusión, ECG de estrés, de esfuerzo o en reposo, etc.) sobre la base de estudios relevantes sobre el tema27,28.

El cribado de albuminuria de forma anual es una práctica recomendada en todas las guías de práctica clínica de manejo en Atención Primaria de forma periódica y sistemática, pues no solo explora la presencia de nefropatía diabética, sino también valora el devenir del riesgo cardiovascular y mide el efecto protector del tratamiento indicado en su caso. En nuestro estudio, el bajo cumplimiento de este indicador no puede ser atribuido a la posible incontinencia urinaria frecuente en los ancianos, ya que no mostró asociación con la edad.

Los modelos de gestión con objetivos vinculados a incentivos para la mejora de la atención sanitaria con criterios de calidad, eficiencia y equidad en Atención Primaria de salud se están extendiendo por la geografía nacional e internacional; sin embargo, en revisiones sistemáticas relevantes sobre el tema, se destaca que todavía no hay suficientes evidencias sobre el impacto de los mismos29,30, atribuido fundamentalmente a los diferentes modelos de incentivación existentes y la variabilidad en los sistemas de evaluación, generalmente basados en la valoración de la ejecución de IPr. Por otra parte, tampoco existen evidencias sólidas de que el cumplimiento de los IPr implique mejores indicadores de resultados en salud en diabetes31.

Se ha reconocido que la remuneración económica influye en el comportamiento de los médicos, mejorando su motivación y acelerando el cumplimiento de los IPr en diabetes32. Sin embargo, este cambio no se mantiene en el tiempo y, una vez alcanzados los objetivos, la mejora de la calidad de la atención debería de centrarse en objetivos no remunerados y de mayor dificultad para su consecución33.

Entre las limitaciones del trabajo, cabe comentar las de un estudio observacional que únicamente permite generar hipótesis sobre asociaciones o faltas de asociación concretas, que estudios más específicos deberían confirmar o refutar. También las de un estudio transversal, en el que existen limitaciones para establecer temporalidad, que permitiría conocer la tendencia en la mejora del cumplimiento de los indicadores y el impacto en resultados de salud finales. Otra limitación es la existencia de infrarregistro en la historia clínica, condición asumida para dar por válido el cumplimiento del IPr. Consideramos que no es suficiente registrar en la historia la intención de solicitar una determinación analítica o una exploración, sino que el examen se garantiza cuando está anotado el resultado, de forma independiente al valor del mismo. Es por ello que esta limitación es difícilmente salvable, ya que la monitorización de los indicadores necesariamente debe realizarse sobre el registro en la historia clínica del paciente. No obstante, este sesgo de registro se trató de minimizar evaluando la HCE, el módulo de gestión de citas y los datos del laboratorio.

Como fortalezas, cabe destacar el carácter multicéntrico del estudio, la evaluación exhaustiva de los datos de la historia clínica, al margen de los registros definidos exhaustivamente, y el abordaje de aspectos no estudiados en la bibliografía de nuestro ámbito, como es el cumplimiento de indicadores según su vinculación a incentivos económicos.

El presente estudio es la primera fase de un estudio de evaluación de indicadores del proceso, de resultados y de utilización de recursos sociosanitarios en pacientes con DM2 en Atención Primaria, que incorpora la medición de determinantes de desigualdad social como variables de interacción/confusión. Sería aconsejable explorar, mediante otros diseños metodológicos, los motivos/barreras que identifican los profesionales sanitarios para el cumplimiento de los indicadores de buena práctica clínica al margen de su vinculación a incentivos.

En resumen, se puede considerar que el grado de cumplimiento de los IPr relacionados con el cribado de complicaciones crónicas de la DM2 en nuestro ámbito es mejorable. Parece recomendable mantener los informes institucionales periódicos de evaluación de los IPr existentes e incorporar aquellos que han mostrado mayor impacto en resultados en salud de forma independiente a la vinculación a incentivos económicos, y que así se contribuya a la mejorar la calidad de la atención de pacientes con DM2 en Atención Primaria.

Consejería de Salud de Andalucía (Exp. 120/07).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.