La diabetes mellitus tipo2 (DM2) es una enfermedad crónica, con una alta prevalencia y cuyas complicaciones microvasculares y macrovasculares incrementan la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la enfermedad, reducen la calidad de vida de los pacientes y generan un elevado gasto para el Sistema Nacional de Salud (SNS)1. Los resultados del estudio SECCAID mostraron que el coste total directo generado por la DM en España es de 5.809 millones de euros1. El coste total por paciente con DM2 a 2años se sitúa en los 4.458€, y se incrementa con la presencia de factores de riesgo2.

El abordaje inicial de la DM2 se basa en medidas sobre el estilo de vida y tratamientos antidiabéticos individualizados3. La elección del tratamiento farmacológico depende principalmente de su potencia en el control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular, así como de las complicaciones y del riesgo de efectos adversos (EA) que presente, siendo lo más habitual empezar con metformina (MET)3. Según la Agencia Europea del Medicamento, sigue existiendo la necesidad de nuevas opciones terapéuticas para la DM2 dada la prevalencia global en aumento de la enfermedad, su progresión (que eventualmente lleva a la necesidad de una combinación de terapias en la mayoría de los pacientes) y los EA indeseables de los tratamientos disponibles (como ganancia de peso o eventos de hipoglucemia)4.

Dapagliflozina es un antidiabético oral (ADO) inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (sodium-glucose co-transporter 2 [SGLT-2]), un mecanismo de acción independiente de la insulina, que aporta un control sostenido de los parámetros glucémicos, reduce el peso y la presión arterial, produce menos episodios hipoglucémicos comparado con las sulfonilureas y no aumenta el riesgo de presentar episodios cardiovasculares5. La eficacia y la seguridad de dapagliflozina han sido demostradas en diversos ensayos clínicos5,6, evaluando un total de 6.144 pacientes con DM2, 4.164 de estos tratados con dapagliflozina.

La evaluación económica es hoy en día un instrumento necesario en la toma de decisiones sanitarias. El análisis de coste-efectividad (ACE) permite comparar los costes y los beneficios adicionales en salud que proporcionan las nuevas tecnologías sanitarias, estimando hasta qué punto su incorporación supone un uso eficiente de los recursos7.

El objetivo del presente trabajo fue analizar la eficiencia de dapagliflozina en el tratamiento de la DM2, siempre en combinación con MET, en comparación con los principales tipos de ADO disponibles en España: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), sulfonilureas (SU) y tiazolidindionas (TZD), mediante un modelo de simulación de la historia natural de la DM2.

Se realizó un ACE adaptando al entorno español un modelo estocástico de simulación de eventos discretos, desarrollado y validado previamente por McEwan et al.8. El modelo simuló la historia natural de la DM2 teniendo en cuenta la práctica clínica habitual española, la eficacia de los tratamientos, la ocurrencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares, los EA y los costes asociados. Se calcularon las consecuencias clínicas, medidas en años de vida ajustados por calidad (AVAC), y económicas (coste total del manejo del paciente) para cada opción de comparación.

El presente trabajo sugiere que dapagliflozina+MET es una opción que aporta un ligero aumento de efectividad y disminución de costes en el manejo de la DM2 frente a iDPP4+MET (aumento de 0,019AVAC y reducción de 42€ en los costes totales). Estos resultados se explican fundamentalmente por el efecto beneficioso de dapagliflozina en la reducción de peso. En el análisis adicional frente a SU+MET, dapagliflozina+MET parece ser una opción de tratamiento coste-efectiva considerando el contexto español (RCEI≤30.000€ por AVAC ganado33) al obtener una RCEI de 3.560€/AVAC ganado. Los resultados de esta comparación vienen determinados principalmente por el mayor coste farmacológico de dapagliflozina+MET frente a SU+MET, compensado con la mayor ganancia en AVAC que proporciona dapagliflozina. Finalmente, en el análisis adicional que ha comparado dapagliflozina+MET frente a TZD+MET, la RCEI resultante es de 2.007€/AVAC ganado, por lo que de nuevo parece ser una tecnología eficiente en el contexto español. Los análisis de sensibilidad univariantes y probabilístico efectuados confirmaron la robustez de estos resultados.

En el metaanálisis de Goring et al.11, dapagliflozina proporcionó un control similar de la HbA1c a los iDPP4, las SU o las TZD, pero con el beneficio adicional de una pérdida significativa de peso, lo que originó que en el presente estudio dapagliflozina se asociase a una mejora de la calidad de vida y a un descenso de los costes totales.

Dapagliflozina ha sido destacada desde la literatura científica por su buen perfil de eficacia y seguridad, señalando su utilidad en pacientes con DM2 de larga duración en los que otros fármacos como las SU son menos efectivos dada la pérdida, con el tiempo, de la capacidad de las células beta de producir insulina34.

El presente trabajo representa un avance en la evaluación económica de dapagliflozina por tratarse de una de las primeras publicaciones de un ACE de este nuevo hipoglucemiante oral, y la primera en el contexto español. Hasta la fecha solo se ha publicado un ACE comparando el tratamiento con insulina frente a insulina más dapagliflozina en Holanda35. La opción con dapagliflozina mostró menos complicaciones micro y macrovasculares y fue coste-efectiva con una RCEI de 5.502€/AVAC ganado35.

Una de las limitaciones de este estudio es la utilización de un metaanálisis para la comparación con iDPP4 y TZD12. No obstante, en ausencia de ensayos clínicos comparativos, esta es la mejor aproximación disponible para estimar la eficacia relativa. Asimismo, este metaanálisis no proporcionó una estimación sobre el cambio que produce en el peso la opción TZD+MET, pero para superar esta limitación se recurrió al dato descrito en la ficha técnica de este tratamiento y, además, se ha aportado el resultado obtenido si no se considerase efecto alguno de TZD en el peso.

Otra limitación es el uso de datos del Reino Unido para las utilidades relacionadas con la edad y el IMC, y para costes asociados al IMC18,23,32,36, pero es una limitación común en las evaluaciones económicas españolas, debido a la falta de datos nacionales. En el caso particular referente a las utilidades asociadas al IMC, la falta de consenso en la cuantificación de la relación entre las variaciones de IMC y la calidad de vida representa una limitación adicional. Sin embargo, el análisis de sensibilidad muestra que dapagliflozina es también coste-efectivo en el escenario en el que no se considera que cambios en el IMC tengan impacto en la calidad de vida del paciente.

El ACE representa una extrapolación de la realidad mediante un modelo de simulación estocástico, y como tal, sus resultados deben ser considerados con cautela para la toma de decisiones. No obstante, en el presente trabajo se consideraron las características representativas de la DM2 y de los pacientes que afecta para paliar esta limitación. Una de las fortalezas de este estudio es el uso de un modelo validado y previamente publicado8. Asimismo, el modelo que se utilizó en el actual análisis fue aceptado por el NICE37 en la evaluación de dapagliflozina, que culminó con la recomendación positiva para su uso en tratamiento combinado con MET.

En resumen, los resultados de este análisis sugieren que dapagliflozina, en combinación con MET, representa una alternativa eficiente para el tratamiento de la DM2 en el contexto español, tanto en comparación con iDPP4 como con el resto de los principales ADO.

Estudio realizado con la colaboración económica de Bristol Myers-Squibb y AstraZeneca. Oblikue Consulting ha realizado el análisis de forma independiente, y el Dr. Abad Paniagua, Dr. Casado Escribano, Dr. Fernández Rodríguez y Dr. Morales Escolar han participado también como asesores independientes.

L. Betegón trabaja en el Departamento de Economía de la Salud de Bristol Myers Squibb; J. Sánchez-Covisa trabaja en el Departamento de Economía de la Salud de AstraZeneca. M. Brosa trabaja en la consultora Oblikue Consulting, que recibió financiación para la realización del estudio por parte de las empresas promotoras. Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses.