Los desafíos para el sistema sanitario son cada vez mayores dado que la población inmigrante es cada vez más extensa, heterogénea y compleja1. Según el Observatorio de la Unión Europea (UE), «Migración y salud», en el año 2009 el 4% de la población total de la UE eran personas extranjeras, es decir, nacidas fuera de la UE1. La inmigración internacional es un fenómeno que ha aumentado progresivamente a nivel mundial, pasando de 155 millones de personas en 1990 a 213 millones de personas en el 2010, de los cuales en el año anterior, 100 millones formaron parte de la masa laboral. Según el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2001 la población extranjera en España correspondía al 3,3% de la población total. Este porcentaje fue incrementándose hasta llegar a su máximo en el año 2010, con un 12,2%2. Este incremento (8,9%), comparado con el ocurrido en la década de los 90 (1,4%), evidencia el gran fenómeno migratorio experimentado por la sociedad española en el último decenio.

En Cataluña, la Generalitat registró 7.592.217 habitantes en su estudio de perfiles demográficos publicado en julio del 2011, de los cuales 1.222.046 eran extranjeros (16,1% de la población), provenientes principalmente de Marruecos (20%), Rumania (8,5%), Ecuador (5,4%), Bolivia (4,4%) y China (4,1%); la población inmigrante en Cataluña estaba integrada mayoritariamente por adultos de mediana edad (65,8% entre 25-44 años). Se registró un nivel de estudios semejante al de los extranjeros que viven en el resto de España3. Debido a su crecimiento y su impulso laboral, la Generalitat de Cataluña situó a la población inmigrante entre una de sus prioridades desde el 2009 a través del Plan de Inmigración y el Plan por la Inclusión y la Cohesión Social (2012-2013), en el que se tiene por objetivo principal integrar la comunidad extranjera en Cataluña. El padrón municipal de Barcelona registró 282.178 extranjeros en enero del 2012, lo cual representaba el 17,4% de la población total4, una cifra mayor a la media española y a la media de Barcelona registrada en años anteriores.

El objetivo del presente estudio es abordar la integración en el sistema de sanitario de los inmigrantes residentes en Barcelona, así como valorar su nivel de acceso a los servicios de salud a partir de una encuesta realizada en población inmigrante para conocer su percepción, utilización y satisfacción con el sistema sanitario en relación con su género, procedencia y clase social.

Un total de 234 personas fueron contactadas para participar en el estudio, de las cuales 225 (96,1%) accedieron a ser encuestadas, 144 en los CAS y 81 en el CAP, todas ellas nacidas fuera de España y residentes en Barcelona. El 50,7% eran varones (114/225). Los participantes tenían edades comprendidas entre los 18 y 59 años, presentando una media ± desviación estándar de 35 ± 10,5 años. La mayor parte de la población se concentraba en las franjas de menor edad (35,1% menor de 30 años y 45,3% entre 30 y 45). Un 63% de las mujeres (70/111) se encontraba en situación laboral active, mientras que tan solo lo estaba el 46% de los hombres (52/114) (tabla 1).

De las personas encuestadas, el 58% indicó no tener intención de regresar a su país de origen. De quienes respondieron que regresarían a sus países de origen, el 42% ha pensado hacerlo antes de 5 años, y el 57% en un periodo superior. Entre los que opinaron que su salud era excelente o buena, el 62% pensaba regresar a su país, mientras que de los que opinaban que era regular, mala o muy mala solamente el 34% se planteaba regresar a su país.

El estado de salud autopercibido se relacionó con el número de visitas a cualquier servicio sociosanitario en la ciudad. El 62% de los que percibían su salud como excelente realizaron menos de 3 visitas en el último año, mientras que solo lo hizo el 34% de los que calificaron su salud como regular. El 46% de estos acudió entre 3 y 6 veces, frente al 27% de los que percibieron su salud como excelente. Se registraron de 3 a 6 visitas en el 100% de los usuarios que percibieron su salud como mala, y de 6 a 10 visitas en el 67% de los pacientes que la percibieron como muy mala, alcanzando más de 10 visitas un 32% de los usuarios de este grupo.

El 6% de los encuestados jamás había utilizado ningún servicio sociosanitario. De los que refirieron haber realizado alguna visita, el 78% declaró que la última había sido en los últimos 6 meses, el 11% entre los 6 y 12 meses, el 4% entre los 13 y 24 meses, y el 6% hace más de 24 meses. En cuanto la utilización de los servicios, la media de visitas en el último año fue de 3,5 ± 3,7. El 21% tan solo había realizado una visita, el 20% 2, el 18% 3, el 5% 5, el 4% 10 y el 2% más de 10 visitas.

El 67% estaba de acuerdo o parcialmente de acuerdo con que los tiempos de espera son razonables (tabla 2) y el 68% con que se presta buena atención a las diferencias culturales, aunque existieron diferencias en la respuesta según las regiones de origen (87% de los de origen asiático frente al 40% de los procedentes de Europa del Este).

El tiempo dedicado por los profesionales sanitarios a su atención fue considerado inadecuado por un 28% de las mujeres frente al 16% de los hombres. Existieron también diferencias entre regiones: el 92% de pacientes de origen asiático se mostraron satisfechos con el tiempo de atención, frente al 40% de las personas de Europa del Este, 64% de África, 64% de América Central y Suramérica y el 71% de Europa Occidental.

El 86% de los individuos sin permiso legal de residencia refirieron sentirse discriminados por los servicios sociosanitarios frente a un 56% del grupo cuya situación estaba regularizada.

Un 90% de los pacientes refirió haber asistido alguna vez al CAP desde su llegada a Barcelona, un 64% a urgencias hospitalarias, un 32% había sido hospitalizado y un 8% había acudido a la atención especializada 8% (tabla 3).

El 92% de los asiáticos consideraron haber recibido suficiente información durante el acto asistencial frente a un 57% de los europeos del Este. Al 85% de los encuestados de origen suramericano les resultó fácil la comunicación, mientras que solo fue así en la opinión del 45% de origen africano. Por último, el 85% de las personas de origen asiático indicaron que el problema de salud por el que consultaron había sido resuelto frente al 43% de Europa del Este y el 44% de África (tabla 4).

La valoración global de la calidad del sistema sanitario español respecto al de su país de origen se resume en la tabla 5. Lo consideraron mejor el 71% de los hombres y el 62% de las mujeres, el 71% de los procedentes de países de Suramérica, Centroamérica y Asia y el 57% de los originarios de Europa del Este.

En este estudio se abordaron aspectos importantes para el colectivo inmigrante en cuanto al uso de los servicios sanitarios y la valoración del sistema. Las características sociodemográficas de las personas estudiadas son muy similares a las presentadas en los estudios demográficos oficiales realizados por el Ayuntamiento de Barcelona en su estudio para las migraciones del 200810. El elevado porcentaje de personas provenientes de países donde el idioma principal no es el español refleja la dificultad adicional para su adaptación y futura integración. Se observó un gran número de solteros, lo que supone un grado de arraigo relativamente bajo, que podría tener una relación directa con que un 59% de ellos se plantea regresar a su país natal. La proporción de inmigrantes participantes que no contaban con permiso legal de residencia en España fue alta (9,8%). En el 2008 se calculó que los inmigrantes sin identificación o en condiciones irregulares corresponden al 0,4-0,8% de la población total en los 27 Estados europeos, aunque algunos estudios indican que en realidad es del 4%1.

El 76% de los encuestados refiere un estado de salud autopercibida excelente o buena, apoyando la teoría del efecto del inmigrante sano observado en estudios previos11. Este efecto es un factor básico para los resultados obtenidos en cuanto a la utilización de los servicios sanitarios, puesto que el estado de salud autopercibido es un factor predictivo de la demanda de estos servicios11. Consecuentemente, se observó un mayor uso de servicios de salud en la población encuestada que declaró tener una salud mala o muy mala.

Se observaron diferencias en cuanto a la percepción y el uso de los servicios sanitarios según las distintas regiones de origen. Los encuestados que provienen de países con menor renta per cápita muestran menores exigencias en materia de calidad, oportunidad y acceso12. Resaltan así las diferencias de acceso al sistema dependientes de clase social ya que los inmigrantes con menor nivel socioeconómico reciben menos servicios sanitarios13. Este podría ser uno de los motivos por los cuales quienes vienen de países asiáticos valoraron mejor los servicios en todos los aspectos evaluados, seguidos por los latinoamericanos, mientras que quienes provienen de Europa del Este dieron una valoración más crítica sobre el sistema.

Los resultados mostraron que el acceso resultó más difícil para quienes no hablan español, en concordancia con estudios previos, que apuntan a la falta de competencia lingüística como el obstáculo más importante para acceder a los servicios14. Dicha barrera aumenta el riesgo de malas prácticas en el sistema, la sobreutilización de los servicios15 y mayores riesgos para la salud de esta personas16.

Todas los orígenes geográficos analizados se asociaron a la existencia de percepción de discriminación en la atención sanitaria en más de un 60%, siendo este porcentaje aún más elevado en las personas provenientes de Asia, hecho que podría afectar la satisfacción de las personas sobre la atención global sanitaria17.

En cuanto a la utilización de los servicios, tras la atención primaria de salud, el servicio más utilizado fue el de urgencias, corroborando resultados obtenidos en estudios previos en Barcelona y Zaragoza, donde se encontró que entre los inmigrantes de países de renta baja la utilización de urgencias era muy elevada7,12, hecho que se atribuyó a la utilización de los servicios cuando existen síntomas reales de enfermedad o por facilidad en los horarios que permite la combinación de trabajo y asistencia médica18,19. En Noruega y en Holanda, donde los inmigrantes usan menos servicios de salud que los nativos, esta utilización de urgencias se atribuye a una falta de familiaridad con el sistema, a problemas de comunicación y a divergencia con las expectativas20,21.

Nuestros resultados son diferentes a los obtenidos en el 2010, en un estudio que recolectó información sobre la utilización de los servicios por los inmigrantes y describió las frecuentaciones hospitalarias como eventos de necesidad específica22. En nuestro estudio, el 78% dijo haber utilizado algún servicio en los últimos 6 meses. Esta cifra se debe, seguramente, a que parte de las encuestas se hicieron en un CAP. Una gran proporción de los participantes describen que las buenas prácticas sanitarias dependen de las competencias técnicas y culturales, comprendiendo la relación médico-paciente. Los problemas de trato interpersonal se han relacionado con rupturas en la relación médico paciente, obstaculizando el acceso a los servicios en mayor medida que los errores técnicos23.

Las mujeres refirieron sentirse más vulnerables al trato y al tiempo de espera. Se ha observado que las mujeres experimentan mayor sensibilidad en la atención médica, siendo más exigentes con el sistema de atención sanitaria24.

Este estudio pone en evidencia que los temas interpersonales de fácil abordaje son cruciales (trato, información o resolución de incidentes), coincidiendo con las hipótesis planteadas por Surmond y Col14 en su análisis cualitativo sobre las experiencias negativas de los servicios de salud de los inmigrantes. La valoración del sistema depende de la satisfacción con las experiencias interpersonales en el ámbito sanitario, por lo que se debe tener en cuenta que factores como hablar otro idioma o haber nacido en otro país ya es suficiente para que las personas sean tratadas de manera diferente25. Aun así, existen datos publicados que refieren que en la asistencia pública la evaluación de satisfacción de los usuarios es menos exigente16. Destaca la importancia que cobra la calidad de la información recibida y la comunicación médico-paciente para la población encuestada en línea con otros estudios realizados con población inmigrante22,23,26.

Entre las fortalezas del presente estudio destacamos que permitió una participación heterogénea, incluyendo a pacientes en situación legal no regularizada, recogiendo las percepciones de un grupo vulnerable de difícil acceso. El estudio aporta las perspectivas de un grupo de inmigrantes encuestados que puede resultar clave para conocer la opinión de este tipo de población. La selección de la muestra fue basada en centros situados en barrios de alta privación socioeconómica perdiendo representatividad de la toda la población inmigrante de Barcelona pero suponiendo una ventaja en cuanto al acceso a la población vulnerable. La inmediatez de la encuesta realizada en el momento del contacto del inmigrante con el sistema sociosanitario supone una ventaja de validez interna. Sin embargo, haber realizado las encuestas en un CAP y 2 Centros de Atención Sociosanitaria pudo suponer un sesgo en cuanto que estos no son entornos neutros para el tema que se trató en el estudio.

La dificultad de acceder a las bolsas de población inmigrante puede dificultar la representatividad de la muestra en cuanto al porcentaje de respuesta, en este estudio 9 personas se negaron pese a cumplir todos los criterios de inclusión. El posible sesgo de estacionalidad relacionado con la realización de este estudio en el periodo estival puede haber disminuido la participación de inmigrantes con mayores recursos económicos que, pese a la situación de vulnerabilidad, pudieran no haberse encontrado en la ciudad durante el desarrollo del estudio; sin embargo las entidades donde se desarrollaron las encuestas tienen programas específicos para atender a la población inmigrante durante el verano y no registran variaciones de participación de los inmigrantes. La realización de un elevado número de encuestas en centros sociosanitarios puede suponer un sesgo en la población encuestada con respecto a centros menos especializados pese a que los CAP de estos distritos se encuentran muy especializados en la atención dirigida a los colectivos vulnerables. No obstante, este medio de obtención de encuestas facilita, a su vez, la identificación de las bolsas de inmigrantes más vulnerables que eran, a su vez, la población diana del estudio. El alto número de frecuentación en hospitalización puede ser debido a la interpretación de hospitalización como cualquier actividad asistencial médica realizada dentro del hospital.

Al igual que las limitaciones presentadas en el estudio «Migración y salud en la UE», realizado por el Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas de Salud27, encontramos también dificultades para establecer definiciones precisas de migración, legalidad de residencia y acceso a sistema sanitario.

Este estudio mostró deficiencias del sistema en cuanto a los aspectos psicosociales de la atención sanitaria a inmigrantes en Barcelona. Los profesionales de la salud deben intentar siempre explicar y aclarar las dudas27, evitando así cualquier forma de inequidad. La existencia de un sistema sanitario público universal y equitativo aumenta la competitividad y los ingresos, y reduce la pobreza28. Así mismo disfrutar de un buen estado de salud permite a los individuos ser más productivos29,30. Consideramos interesante la realización de una segunda evaluación empleando la misma herramienta, para evaluar los posibles cambios y repercusiones en el nuevo contexto normativo español. El actual marco normativo junto con los posibles cambios de la población inmigrante, que es altamente cambiante, hacen necesario conocer y asegurar la vinculación e integración de este colectivo vulnerable los sistemas de salud7,12,27,31.

Es importante aunar las estrategias sanitarias e implementar mecanismos de salud en todas las políticas, propiciando una mejor convivencia, una mayor equidad, una sociedad más justa y así un sistema sanitario de mayor calidad.

Ninguna. Los autores no recibieron ninguna financiación para la elaboración de este proyecto.

La participación de los investigadores ha sido voluntaria, libre y declaran no tener ningún conflicto de intereses.