Según la encuesta de violencia de género (VG) realizada en 20111 en España, un 10,9% de las participantes han sufrido VG alguna vez en su vida. Las prevalencias rondan el 24,8%2 e incluso el 30%3, aunque la VG se ha caracterizado por su invisibilidad4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la considera un grave problema de salud pública, y se relaciona con una peor salud física y mental en la mujer5-7, así como con complicaciones obstétricas y ginecológicas8.

La institución más valorada y que más confianza genera en la mujer que denuncia es la sanitaria9,10. Para muchas víctimas, el sistema sanitario es el único lugar donde pueden buscar ayuda11. Los centros de atención primaria (AP) y urgencias suelen ser los primeros recursos a los que acuden incluso antes que a la justicia o a los servicios sociales6,12. En España el 48,6% de las pacientes de AP han sufrido maltrato alguna vez, siendo este el servicio que más casos detecta13,14; su accesibilidad, el contacto directo y continuado con las pacientes y contar con equipos interdisciplinarios, facilitan la confianza necesaria para verbalizar el problema13,15. Las mujeres consultan más sobre secuelas o síntomas inespecíficos que sobre el maltrato en sí mismo5,13; por ello, es importante realizar preguntas exploratorias sobre VG, como actividad preventiva, en toda mujer que acuda a consulta y no figure en su historia clínica13,15.

Algunos trabajos indican que entre un 29% y un 40% de las enfermeras en AP se sienten incómodas preguntando a los pacientes sobre este tema6,16. En Asturias, aunque existe un Registro de Atención Sanitaria en Violencia contra las Mujeres del Principado de Asturias (VIMPA), en menos del 10% de las historias es posible identificar de forma automática si ha habido violencia; esto se atribuye a la falta de habilidades en el uso de la herramienta informática y a la escasa formación sobre VG14.

El estudio de Ramsay et al.17, realizado en Reino Unido, muestra que las enfermeras en AP tienen un nivel de conocimiento inferior al de los médicos; solo un 20% pregunta sobre el maltrato de forma rutinaria y el 27% cuando observan signos o síntomas de abuso. La investigación de Arredondo-Provecho et al.18, en Madrid, señala un nivel medio de conocimiento en todas las categorías, sin embargo, únicamente un 35% de las enfermeras de AP consideran la VG como un problema muy o bastante importante y mantienen una actitud expectante para diagnosticar casos. Robinson et al.19 observan que en urgencias las enfermeras no detectan la VG a través de los protocolos de actuación sino basándose en sus percepciones sobre el tema. Rojas et al.20 observan, en profesionales sanitarios, la influencia de las variables conocimientos y formación en las actitudes hacia la VG; no ofrecen datos sobre la relación de los conocimientos y formación en la detección de casos.

El objetivo del presente estudio es evaluar el nivel de conocimiento y las actitudes de las enfermeras que trabajan en AP sobre VG y su relación con las variables sociodemográficas y la detección de casos.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, en centros urbanos de AP de las Áreas IV (Oviedo) y V (Gijón) del Principado de Asturias (España), durante los meses de enero a mayo de 2013. Desde Gerencia de AP se asignaron 10 centros (5 por área), según los siguientes criterios: número de pacientes atendidos y número de profesionales que trabajaban en los mismos. Fueron invitadas a participar 167enfermeras que prestaban servicios en los centros seleccionados (Área IV: n=77; Área V: n=90).

Para recoger la información se utilizó una adaptación del cuestionario elaborado por Siendones Castillo et al.21, diseñado a través de la revisión de la literatura científica y el consenso entre profesionales; una vez definidos los dominios a estudiar y elaboradas las preguntas, hicieron un pretest con profesionales sanitarios, antes de la elaboración del formato definitivo, para minimizar los posibles errores de comprensión y un segundo test para mejorar su fiabilidad y valorar las posibles diferencias entre las respuestas21, aunque no aportan datos sobre la cuantificación de dicho parámetro. Arredondo-Provecho et al.18 lo utilizan en un estudio de características similares realizado en España, considerándolo validado mediante su uso, pero tampoco aportan datos concretos.

El cuestionario, de carácter anónimo y voluntario, constaba de 23preguntas de respuesta cerrada: datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, centro de trabajo y área sanitaria); conocimientos (casos detectados, test de evaluación de conocimientos y autopercepción del conocimiento); actitudes y opiniones (importancia del problema, pautas de actuación y dificultades para el diagnóstico).

En la difusión del estudio colaboró la Gerencia de cada área, los cuestionarios fueron llevados a los centros de salud y entregados a los coordinadores, que se encargaron de su distribución y recogida.

Se han respetado los preceptos de la Declaración de Helsinki y la Ley de Protección de Datos, solicitando el consentimiento informado a todos los participantes y respetando la libre voluntad de abandonar la investigación sin que esto ocasione ningún perjuicio. La encuesta fue revisada y valorada por la Unidad de Investigación y el Comité de Ética de Investigación Clínica del Principado de Asturias, así como por la Gerencia del Área V y la Subdirección de Enfermería del Área IV.

Se creó una base de datos en SPSS v. 21.0, se realizó un análisis descriptivo, utilizando para las variables cualitativas porcentajes y para las cuantitativas medias, desviación estándar (σ) y el cálculo de intervalos de confianza al 95% (IC 95%). La puntuación de nivel de conocimiento sobre VG se obtuvo a través del cálculo del porcentaje global de aciertos en las preguntas 7-14.

Los estadísticos utilizados para estudiar la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas fueron la t de Student y el ANOVA, y para las variables cualitativas el test χ2 de Pearson. Se construyeron 2 modelos de regresión logística y se realizó el test de bondad de ajuste Hosmer-Lemeshow. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p<0,05.

La tasa de respuesta, calculada sobre el total de profesionales invitados a participar, fue del 68,26% (n=114). La muestra estuvo formada mayoritariamente por mujeres (85,1%), la edad media fue 46,48años (σ=9,6; IC 95%: 44,6-48,2). La distribución muestral en función de las variables edad, sexo, estado civil y área sanitaria puede verse en la tabla 1.

El porcentaje de respuestas acertadas en el test de conocimiento fue 62,2%, con un nivel de conocimiento medio. El 33,3% tienen conocimiento alto, el 53,5% medio y el 13,2% bajo. La proporción de aciertos en las preguntas fue similar en ambas áreas sanitarias (p=0,672). El 67,5% considera que no tiene los conocimientos necesarios para atender a una víctima de VG. Los resultados obtenidos en las preguntas de conocimientos y de actitudes pueden verse en las tablas 2 y 3.

Los profesionales que afirman que la víctima comunica su situación piensan que la violencia física es el tipo de maltrato más frecuente (66,7%), seguido del psicológico (33,3%); sin embargo, los que consideran que la víctima pasa desapercibida señalan como el más frecuente el psicológico (82,9%), y solo un 7,6% considera el maltrato físico como el más habitual (p=0,002). A nivel sociodemográfico, los profesionales casados o que viven en pareja tienen mayor nivel de conocimiento (95,2% medio o alto; p=0,007), los hombres asocian más la VG a clase social baja (70,6%; p=0,002) y conocen menos la Ley y sus obligaciones legales (53,3%; p=0,034). No se han encontrado diferencias significativas para el resto de variables. El 85,2% de las personas con bajo nivel de conocimiento no detectan casos (p=0,013). Tener un nivel alto de conocimiento influye en la realización del diagnóstico diferencial ante lesiones físicas (84%; p=0,03) y en una mayor aplicación del protocolo (52,6%; p=0,003), pero no en la detección de forma significativa (p=0,13).

Se estudió la relación entre «autopercepción baja de conocimiento» y las diferentes variables actitudinales y de opinión (tabla 4). Se construyó un modelo de regresión logística, tomando como variable dependiente «autopercepción baja» y como independientes todas las variables en las que se habían observado diferencias estadísticamente significativas, siendo la R2=0,49 y el test Hosmer-Lemeshow p=0,666. Se observó que las personas con autopercepción baja de conocimiento aplican menos el protocolo (OR=0,26; IC 95%: 0,1-0,7) y tienen una probabilidad 11,24 veces superior de considerar la falta de formación como principal problema para el diagnóstico (tabla 5).

La media de casos detectados en los últimos 3 meses fue de 0,42 (σ=0,82; IC 95%: 0,30-0,60), y el 71% no ha detectado ningún caso. La detección de casos se relaciona con estar casado o vivir en pareja (p=0,004), bajo nivel de conocimiento (p=0,008), autopercepción baja de conocimiento (p=0,002), falta de formación como problema para el diagnóstico (p=0,032) y no aplicar el protocolo (p=0,001). Se construyó un modelo de regresión logística tomando como variable dependiente «detección de casos» y como independientes las variables anteriormente mencionadas, siendo la R2=0,27 y la prueba de bondad de ajuste p=0,61. En la tabla 6 vemos que la no detección de casos es menor en los profesionales casados o que viven en pareja (OR=0,26; IC 95%: 0,1-0,7) y en las enfermeras que aplican el protocolo (OR=0,32; IC 95%: 0,1-0,8).

En lo que respecta a las barreras en la consulta para la detección, el 63,2% consideran la escasa formación como principal problema para el diagnóstico (p=0,003), siendo las enfermeras que no detectan casos las que la demandan en mayor medida (p=0,001). La falta de formación influye también en una menor aplicación del protocolo (p=0,008). No hay relación entre la no detección de casos y la falta de tiempo en consulta (p=0,09); el 76,5% de los profesionales que no detectan casos lo considera adecuado.

Por último señalar que no realizar diagnóstico diferencial ante lesiones físicas se asocia con autopercepción baja de conocimiento (84,8%; p<0,001), no aplicar el protocolo (91%; p<0,001) y tener una escasa actitud expectante ante el diagnóstico (73%; p<0,001).

Las enfermeras tienen un nivel medio de conocimiento18,21, y aunque la mitad afirman conocer el protocolo, dato ligeramente superior a otros estudios18,21,22, solo lo aplicaron un 34%; la detección de la VG parece basarse más en las propias percepciones que en el uso de los protocolos19. Además, aunque consideran que la VG atañe a todos los profesionales y que la víctima pasa desapercibida18,21, el nivel de detección encontrado ha sido insuficiente23-27; se ha visto una escasa actitud expectante ante el diagnóstico16,18 y en el planteamiento del diagnóstico diferencial ante lesiones físicas6,17,18,21. Esta pasividad explicaría por qué, muchas veces, no se identifica el problema a partir de los síntomas inespecíficos o lesiones de la víctima23. Además, los profesionales no preguntan por miedo a ofender a sus pacientes3,17, a las consecuencias legales4 o a poner en peligro su propia seguridad o la de la víctima24. Otra causa de la escasa detección podría ser la baja motivación, debida a la frustración ante la falta de relación entre sus esfuerzos y los resultados inmediatos19.

En algún estudio se han señalado tasas de detección más bajas asociadas al sexo masculino3, pero también existen otros en los que no se han encontrado diferencias25. En nuestro caso, los enfermeros asocian más la VG a clase social baja y conocen menos la Ley y sus obligaciones legales, pero no se han encontrado diferencias significativas con relación a la detección de casos; no obstante, estos resultados deben ser considerados con cautela debido al escaso porcentaje de varones de la muestra (14,9%).

Estar casado o vivir en pareja se relaciona con mayor nivel de conocimiento; quizás tener pareja aumente la motivación y el interés sobre este tema. En un estudio anterior realizado en México6 no se observó relación entre ambas variables; sin embargo, la evaluación del nivel de conocimiento se realizó a través de la contestación a una pregunta «qué es la VG». Otras investigaciones16-21 no aportan datos, por lo que sería importante contemplar esta variable en estudios futuros con el fin de corroborar los resultados.

La autopercepción baja de conocimiento ha influido más que el nivel de conocimiento real en las variables relacionadas con el diagnóstico y la detección de casos. Se observa falta de confianza de las enfermeras; el 86% tienen conocimiento medio o alto pero un 67% lo considera insuficiente. Se ha señalado que la baja autoeficacia percibida es un problema importante al tratar temas de VG24, siendo necesario que los sanitarios tengan una autopercepción adecuada sobre su nivel de formación y que adquieran las herramientas necesarias para dar una respuesta sanitaria eficaz20. La falta de confianza en las capacidades ocasiona menores tasas de detección3 y disminución de las habilidades del equipo sanitario para atender estos casos24.

En cuanto a las barreras para el diagnóstico, la percepción de una falta de formación parece ser la principal, la falta de tiempo no parece ser un problema insalvable, resultados que coinciden con otros estudios6,28. Aunque Suggs et al.24 han señalado que los sanitarios consideran necesaria la presencia del trabajador social para ayudar en la gestión de las pacientes víctimas de VG, en nuestro estudio las enfermeras no consideran importante dicha presencia.

Las investigaciones coinciden en la necesidad de sensibilizar más y formar en la detección del maltrato17-22. Dicha formación debería mejorar las habilidades relacionadas con la detección de casos, incluyendo recursos que faciliten el registro en la historia clínica12,14,23, preguntas específicas de cribado11,25, enseñanza de habilidades de comunicación para la entrevista psicosocial23 y conocimiento de los recursos existentes en la comunidad para orientar adecuadamente6,12,20. Sin olvidar las barreras psicológicas y culturales23 y la modificación de actitudes, prejuicios y estereotipos sociales sobre el tema15,19,23,26.

El nivel de participación en el estudio fue superior al obtenido en otras investigaciones en el ámbito de la AP18. Como limitaciones señalar que la investigación se centra en AP, por lo que los datos pueden no ser generalizables a otros servicios; se realizó en centros urbanos que podrían diferir en sus actitudes de las enfermeras que ejercen en zonas rurales, y los encuestados pueden haber dado respuestas socialmente deseables a pesar de que el cuestionario se llevó a cabo de manera confidencial, debido a la sensibilidad social del tema.

En conclusión, los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la baja autopercepción de conocimiento influye más que el nivel de conocimiento real en la realización del diagnóstico diferencial, la detección de casos y la aplicación del protocolo. Es necesario mejorar la confianza de las enfermeras sobres sus capacidades para la detección de casos de VG, lo que, además de una adecuada formación, precisa de apoyo institucional, protocolos de cribado eficaces, establecer criterios de sospecha y pautas claras de actuación ante casos de maltrato, así como conocer los recursos comunitarios que puedan ser una vía de acceso a otros profesionales. La complejidad del problema hace que el abordaje deba ser interdisciplinar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.