La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica común y costosa1. El control glucémico y un seguimiento adecuado disminuyen la aparición de complicaciones2, y requieren implicación del paciente y del profesional3. Se ha propuesto la gestión «personalizada» de la diabetes como un proceso que incluye la educación del paciente para mejorar la adherencia y los resultados del tratamiento4. La telemedicina podría ser parte de este proceso, mejorando la eficiencia y los costes4,5.

La telemedicina se está incorporando a la práctica clínica para aumentar el grado de implicación de los pacientes diabéticos y mejorar el control de su enfermedad6-9. Es factible y aceptable, pero la evidencia sobre su efectividad no es suficientemente fuerte10-13. En nuestro país los estudios realizados son escasos, con análisis de aspectos concretos y la mayoría de corta duración14-17.

Nuestro grupo publicó recientemente un análisis de la atención de la diabetes en la comarca del Baix Empordà18.

El objetivo principal del trabajo es evaluar si pacientes diabéticos con insulina y autocontrol incluidos en un programa de gestión integrada que incluyera el seguimiento telemático lograban un grado de control metabólico a los 12 meses mejor que los no incluidos. Como objetivo secundario se evaluó el impacto en la utilización y el coste de servicios sanitarios, así como del consumo de fármacos y tiras reactivas.

La descripción de la muestra aparece en la tabla 2. No hubo diferencias relevantes entre el grupo control y el grupo intervención. Se produjeron 11 abandonos voluntarios de casos (7 en los primeros 6 meses). Completaron los 12 meses 31 pacientes (74%). No se solicitaba el motivo, para evitar condicionar la libre decisión y esos pacientes volvieron al sistema habitual de seguimiento. En los controles no se imputaron pérdidas. Se registraron 2 fallecimientos en cada grupo. No hay diferencias significativas de mortalidad (prueba exacta de Fischer p=0,6).

La media del %HbA1c disponible previo a la selección fue de 7,76% en ambos grupos (DE=1,36 en casos y 1,26 en controles). En la fecha de inclusión, la media global fue de 7,63% (DE 1,35%), sin diferencias significativas entre grupos.

A los 12 meses, la media global fue de 7,57% (DE 1,31%), con una diferencia entre casos y controles del 0,38% (IC95% −0,89 a 0,12%), no significativa (fig. 2).

Figura 2.

Evolución de los niveles de HbA1c durante el estudio.

(0.15MB).

Se valoró la variación del %HbA1c en cada individuo, observando una diferencia entre grupos de 0,28% (IC95% −0,72 a 0,16%). El contraste entre pacientes que completaron los 12 meses de estudio tampoco mostró diferencias significativas. Las otras variables clínicas analizadas no mostraron diferencias ni entre grupos ni entre el inicio y el final del periodo.

Respecto a la utilización de recursos sanitarios por persona durante los 12 meses, solo se observaron diferencias significativas en el número de visitas: los casos realizaron un promedio de 7,5 visitas totales en AP más que los controles (p=0,02); y en concreto 5,3 visitas más de enfermería (p=0,04). No hubo diferencias entre visitas presenciales y no presenciales (fig. 3).

Figura 3.

Comparación de consumo de recursos asistenciales entre grupos de estudio durante 12 meses.

(0.12MB).

El consumo medio de tiras reactivas fue en los casos 512 tiras/año (DE: 338) y en los controles 545 tiras/año (DE: 592). El coste estimado en los casos fue 151€/año (DE: 41) frente a 161€/año (DE: 180) en los controles, sin diferencias estadísticamente significativas. El consumo de recetas dispensadas fue en los casos 105 recetas/año (DE: 67) y en los controles 115 recetas/año (DE: 81). El coste medio fue de 1.757,04€/año (DE: 1.303,75) para casos y de 1.841,07€/año (DE: 1.375,20) en controles. Los fármacos antidiabéticos representaron el 41,6% del consumo en casos y el 42,1% en controles, sin diferencias significativas.

El coste medio total por persona fue de 3.831,93€/año (DE: 3.392,43) en los casos, frente a 3.660,33€/año (DE: 3.396,49) en los controles, sin diferencias significativas entre grupos.

La encuesta de calidad de vida, autoadministrada a los 42 casos, fue respondida inicialmente por 37 (88%) y por 29 (69%) a los 12 meses. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).

La cumplimentación de datos telemáticos por los casos alcanzó una media del 81% (mediana 92%). La adherencia al consumo estipulado de tiras tuvo una media del 69% (mediana 78%). La encuesta de satisfacción fue respondida por 24 pacientes usuarios de la plataforma, y alcanzó una puntuación de 3,8 sobre 5, con una tasa de respuestas positivas del 88%.

El seguimiento y control de la DM tipo 2 en AP mediante un sistema de telemedicina es posible y aplicable Se observó una modesta reducción, no estadísticamente significativa, del nivel de HbA1c en el grupo que utilizó el sistema de telemedicina.

Los resultados obtenidos en este estudio están en línea con los de otros autores. Rodríguez-Idígoras et al.15 hallaron una disminución significativa de %HbA1c a los 12 meses en los casos, encontrando variaciones intragrupo en otras variables clínicas sin diferencias significativas entre grupos. López-Torres et al.27 describieron los resultados del control metabólico y la percepción de calidad de vida, sin demostrar una mejoría del control metabólico.

La disminución del %HbA1c observada es comparable con un metaanálisis sobre telemedicina en DM tipo 2 que detecta una pequeña disminución en los grupos de intervención (media=−0,37%; IC95%: −0,49 a −0,25%; p=0,001)28. Una revisión Cochrane aporta valores similares (−0,31%, IC95%: −0,37 a −0,24; p<0,00001)29. Otro metaanálisis presenta mejores resultados, con una disminución significativa de %HbA1c (−0,54%; IC95%: −0,75 a −0,34%), asociada, entre otras variables, a muestras pequeñas y a niveles iniciales de HbA1c superiores al 8%30.

Los pacientes incluidos presentaban un %HbA1c inferior al conjunto de individuos potencialmente seleccionables. Ello pone de manifiesto un cierto sesgo de selección, con tendencia a incluir pacientes mejor controlados, aunque el proceso de apareamiento garantizó la comparabilidad entre grupos (tabla 2). Sin embargo, partir de niveles inferiores de %HbA1c puede haber reducido la posibilidad de mejora del control metabólico durante la intervención realizada. Precisamente un metaanálisis mostraba resultados mejores cuanto peor era el punto de partida30.

La única diferencia significativa detectada en la actividad asistencial fue el mayor uso de visitas a AP por parte de los casos, superior a las 4-5 que implicaban la selección, la formación y el seguimiento. Esto podría estar relacionado con consultas sobre el funcionamiento del programa, y un efecto de prestar más atención a su enfermedad. Por contra, en un estudio en pacientes con diabetes gestacional se evitaron visitas no programadas en los «casos», y los controles hicieron más visitas a AP16. Esta diferencia puede ser debida al diferente perfil de pacientes que componen los diferentes estudios (mujeres jóvenes sanas vs. paciente anciano pluripatológico).

Respecto al consumo y costes de medicamentos y tiras reactivas, en los que no observamos diferencias significativas, no se dispone de estudios cercanos a nuestra realidad en que estas variables fueran evaluadas.

El presente estudio aporta también información económica sobre un programa de estas características. No se han encontrado diferencias significativas asociadas a la intervención pero es difícil valorar este resultado, dado que es escaso el número de estudios que incluyen esta perspectiva y las conclusiones no son claras28.

En cuanto a la percepción de calidad de vida, los resultados no son concluyentes. La encuesta EsDQOL y el EQ-5D muestran resultados muy variables al considerar los diferentes ítems de la misma, por lo que se optó por utilizar una escala de valoración global23. Se observan cambios coherentes en el sentido de mejoría, pero no son significativos. López-Torres et al.27 sí encontraron significativa la percepción de un mejor estado de salud al final del estudio, probablemente debido al mayor tamaño de muestra, ya que las variaciones en valores absolutos fueron del mismo orden. La mayoría de participantes se consideraron satisfechos con la información recibida por el programa, de modo similar al estudio de López-Torres et al.27. La ausencia de datos de calidad de vida en los controles se puede considerar una limitación, pero el diseño del estudio hacía inviable hacerles ninguna prueba específica, aunque aportó la ventaja de los controles enmascarados.

Una limitación del estudio, que afecta en conjunto a una cuarta parte de los casos, ha sido no registrar los motivos de abandono del mismo. Aunque las características de los pacientes seleccionados fueron muy homogéneas, puede existir algún sesgo no detectado. Otra limitación parcial fueron las pérdidas en el seguimiento, que afectó solo de forma relevante a la información sobre calidad de vida. Se completaron unas dos terceras partes de las encuestas, sobre un número de casos ya pequeño. A pesar de ser autoadministradas, la formación de los profesionales que las dispensaban podría haber mejorado el nivel de respuesta.

Este estudio ayuda a ver que la integración de las nuevas tecnologías en el control de enfermedades crónicas, que precisan un estrecho control, no es tan fácil ni tan satisfactoria como se esperaría. Algunos trabajos han mostrado efectos más positivos sobre el control de la HbA1c, pero conviene tener en cuenta el sesgo de publicación hacia resultados positivos detectado en diversos metaanálisis28,30.

El perfil de paciente a quien van dirigidas es un paciente anciano y pluripatológico que, hoy por hoy, no tiene todavía grandes habilidades tecnológicas. Para superar estas barreras se debería dedicar más tiempo a la formación y a mejorar la accesibilidad tecnológica27.

La telemedicina es una gran herramienta de comunicación que seguramente en un futuro formará parte de la práctica clínica habitual, aunque queda trabajo y barreras que superar. Habrá que continuar con la línea de estudios controlados que aporten evidencias sobre la utilidad de estas nuevas herramientas.

Roche Diagnostics financió parcialmente y de forma no condicionada el desarrollo del Proyecto.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.