«Opheléin e me bláptein» (Ayudar o, por lo menos, no perjudicar)

Hipócrates de Cos. Siglo V a. C.

Esta cita, enunciada hace 25 siglos, indica que la preocupación por la seguridad del paciente (SP) no es reciente, ya que desde sus orígenes, la Medicina tiene como principio no causar daño, aunque reconoce implícitamente la posibilidad de que sus actuaciones produzcan consecuencias indeseables.

A pesar de la accesibilidad y continuidad de la asistencia en la Atención Primaria (AP), los estudios sobre la SP realizados en este nivel han sido más escasos1 que en el medio hospitalario. Diversos trabajos han puesto de manifiesto que se cometen errores en la atención (clínica, de procedimiento o administrativa) de los pacientes, pudiendo generar eventos adversos con daños2. El estudio APEAS, de 2008, indicó que los eventos adversos en AP en España tienen una frecuencia del 11,18%, de los cuales el 70,2% serían evitables3.

En 2012, la OMS declaró que la SP en AP es un problema global que precisa soluciones locales y sostenibles4, recomendando la medición de la cultura de seguridad del paciente (CSP) como una de las primeras medidas a realizar5.

Recientemente se ha indicado que la formación pregrado en SP es mejorable tanto en Enfermería como en Medicina6,7, y en el ámbito de la AP se reclama que la SP se considere un área de competencia que deben adquirir los residentes de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC)8.

El presente estudio se realizó con el objetivo de determinar la percepción que tienen los médicos residentes de MFyC de Galicia sobre las diferentes dimensiones de la SP.

Se realizó un estudio transversal descriptivo por encuesta tipo Likert9 dirigida a los 368 médicos residentes que estaban realizando su periodo formativo en 2015, en las 7 unidades docentes de MFyC (UDMFyC) de Galicia.

El instrumento de medida fue una versión electrónica del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC), traducido, adaptado y validado para la AP en España10. El cuestionario fue facilitado a los médicos residentes de forma telemática a través de las comisiones de docencia de cada UDMFyC, garantizando en todo momento la confidencialidad.

El cuestionario MOSPSC consta de 63 preguntas dirigidas a evaluar 12 dimensiones de la CSP. Las variables del estudio fueron las dimensiones del cuestionario y las variables sociodemográficas/laborales de los profesionales: edad, sexo, año de residencia y UDMFyC.

Se definió el índice sintético de seguridad del paciente (ISSP) como la media de las puntuaciones de todas las preguntas que integran las 12 dimensiones analizadas. En todos los casos el rango fue de 1 a 5. Se consideró como «percepción positiva», en una dimensión o en el ISSP, si obtenía una puntuación>3; si la puntuación era≥4, se consideró como «percepción claramente positiva».

Se calcularon las frecuencias relativas de cada pregunta y se midieron los indicadores compuestos de cada dimensión. Se clasificaron las dimensiones como fortalezas o debilidades de la CSP utilizando los criterios de la Agency for Healthcare Research and Quality11: fortalezas si>75% de las respuestas eran positivas y debilidades si>50% de las respuestas eran negativas.

Para conocer la CSP de los médicos residentes se calculó la media y el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de cada dimensión del cuestionario y del ISSP, y el porcentaje de personas con «percepción positiva» y «percepción claramente positiva» para cada dimensión e ISSP.

La relación entre la CSP respecto a las variables sociodemográficas y laborales se estudió con el coeficiente de correlación de Spearman. Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis, al comprobar la distribución no normal de las muestras, para analizar las posibles diferencias entre grupos. La significación estadística se estableció en p=0,05. El análisis estadístico se realizó con SPSS v. 22.

Teniendo en cuenta que la población total de médicos residentes de MFyC en Galicia era de 368 en el momento de realizar el estudio, se calculó que con un nivel de confianza del 95% y un intervalo de confianza del 5% el tamaño muestral es de 185.

Todas las UDMFyC de Galicia participaron en el estudio. De los 368 médicos residentes de MFyC que había en Galicia en el momento del estudio fueron incluidos en el mismo los 182 profesionales que respondieron al cuestionario (tasa de respuesta: 49,45%). La tabla 1 muestra la frecuencia de participación por edad, sexo, año de residencia y UDMFyC.

La fiabilidad de la escala MOSPSC se calculó mediante el coeficiente de reproducibilidad alfa de Cronbach. Los coeficientes alfa de Cronbach de las distintas dimensiones evaluadas se situaron entre los valores de 0,72 a 0,86 (tabla 2). Se considera que valores del alfa superiores a 0,7 son suficientes para garantizar la fiabilidad de la escala.

Las dimensiones «Formación del personal no sanitario», «Formación del personal sanitario», «Procedimientos establecidos en el centro», «Procedimientos establecidos en el centro (profesionales sanitarios)», «Comunicación franca» y «Comunicación sobre el error» obtuvieron valores menores a los anteriormente referidos, al situarse entre 0,62 y 0,69.

El perfil tipo correspondió a una mujer (84,6%) con una edad media de 28,75 años (IC 95% 28,08-29,41), edad mínima de 24 y máxima de 45, con 3 o más años de residencia (58,3%).

La puntuación media del ISSP fue 3,59 (IC 95% 3,51-3,66), con un rango entre 2,30 y 4,57.

La «Puntuación global en seguridad del paciente» obtuvo un valor medio de 3,28 (IC 95% 3,15 a 3,40), siendo su valor menor que el del resto de las dimensiones de CSP, a excepción de la dimensión «Ritmo y carga de trabajo» (tabla 3).

La dimensión que presentó mayor puntuación media fue «Trabajo en equipo», con 3,92 (IC 95% 3,81-4,03), seguida de «Seguimiento de la atención a los pacientes», con 3,88 (IC 95% 3,77-4,00), «Comunicación sobre el error», con 3,84 (IC 95% 3,73-3,95), «Aprendizaje organizacional», con 3,83 (IC 95% 3,44-3,68) y «Comunicación sobre el error. Profesionales sanitarios», con 3,81 (IC 95% 3,71-3,92).

La dimensión peor valorada fue «Ritmo y carga de trabajo», con una media de 2,62 (IC 95% 2,48-2,77), siendo la única que se situó por debajo de la puntuación de 3.

Con la metodología de la Agency for Healthcare Research and Quality (tabla 4) se comprobó que solo las dimensiones «Aprendizaje organizacional» y «Trabajo en equipo» alcanzaron un porcentaje de respuestas positivas≥75% (79 y 75%, respectivamente), por lo que se consideraron áreas fuertes. En cambio, las dimensiones «Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad», «Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales» y «Ritmo y carga de trabajo» no llegaron al 50% de respuestas positivas (46, 45 y 31%, respectivamente), por lo que se consideraron áreas con potencial de mejora.

El análisis por sexo deparó un patrón de resultados semejante al descrito para el total de la muestra, repitiéndose las dimensiones mejor y peor valoradas («Trabajo en equipo» y «Ritmo y carga de trabajo», respectivamente). Tanto hombres como mujeres otorgaron puntuaciones superiores a 3 en todas las dimensiones, excepto «Ritmo y carga de trabajo».

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación media a favor del grupo femenino en la dimensión «Procedimientos establecidos en el centro. Profesionales sanitarios», con 3,61 (IC 95% 3,48-3,73) frente a 3,24 (IC 95% 2,99-3,48; p<0,05).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de percepción positiva y claramente positiva en «Procedimientos establecidos en el centro. Profesionales sanitarios» (75,3 vs. 57,1%; 42,9 vs. 14,3%, respectivamente) y en «Apoyo de los responsables del centro a la seguridad del paciente» y «Comunicación sobre el error. Profesionales sanitarios» en la frecuencia de percepción claramente positiva (44,6 vs. 21,4% y 56 vs. 36,7%, respectivamente), favorable a las mujeres.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de hombres en el porcentaje de percepción positiva de «Aprendizaje organizacional», en la que obtienen un 100% de respuestas positivas frente al 84,2% de las mujeres.

Al comparar los datos por grupos etarios se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las dimensiones indicadas en la tabla 5. Obtuvieron una puntuación mayor en el ISSP los más jóvenes; en primer lugar, los menores de 25 años, con 3,80 (IC 95% 3,64-3,94), y después los de 26 a 28 años, con 3,64 (IC 95% 3,54-3,74), encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,015) entre el grupo de menores de 25 y el de peor puntuación, que resultó ser el de mayor edad (mayores de 35 años), con 3,36 (IC 95% 3,16-3,56).

En el análisis por año de residencia se hallaron diferencias estadísticamente significativas en todas las dimensiones, excepto en «Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales», siendo los residentes de primer año los que obtuvieron mejores respuestas (tabla 6).

No se hallaron diferencias estadísticamente significativas según la UDMFyC a la que perteneciese el médico.

Este es el primer estudio que se realiza en Galicia con el objetivo de establecer la situación de la CSP entre médicos residentes en MFyC, ya que en la evaluación de la CSP realizada en AP por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad no se incluyó ningún centro de Galicia12. Hay que señalar que la muestra de médicos residentes (182) del presente estudio es mayor que la incluida en el referido estudio nacional (1,8% de 7.635 profesionales incluidos: aproximadamente 138). La principal limitación de este estudio posiblemente sea que su ámbito geográfico se haya limitado a una determinada comunidad autónoma, lo cual podría limitar su validez externa, aunque los resultados encontrados son concordantes con estudios previos13,14. También podría parecer que la tasa de respuesta (cercana al 50%) pudiese ser otra limitación, pero revisada la literatura la conclusión que se obtiene es que está dentro de los márgenes de lo esperado, ya que los estudios indican que la tasa de respuesta en encuestas por e-mail oscila entre un 25 y un 30%, pudiéndose duplicar mediante mensajes de seguimiento15 (que fue lo que se realizó en el estudio). Aun así, siempre hay que considerar la existencia de sesgos, al existir la posibilidad de que hayan respondido los residentes más motivados o con más conocimientos en este tema. El 58,3% de los que respondieron al cuestionario eran residentes de tercer y cuarto año. Quizás su mayor experiencia, conocimiento y adaptación a la organización sanitaria podría influir en esta mayor tasa de respuesta.

En este estudio destacan como puntos débiles las dimensiones «Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad», «Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales» y «Ritmo y carga de trabajo». Entre las medidas dirigidas a corregir estas áreas deficitarias se podría proponer la inclusión de la SP dentro de las áreas de conocimiento propias del médico residente de MFyC16, así como potenciar y favorecer el conocimiento de los médicos residentes del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente–SiNASP–, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad17, con el objeto de conocer los sistemas de notificación de errores y favorecer una actitud crítica y de autoaprendizaje.

Al igual que en otros estudios, «Ritmo y carga de trabajo» recibió las peores puntuaciones, lo que nos hace pensar que es el reflejo de un problema crónico de nuestro sistema sanitario18, que requeriría acciones encaminadas a modular la presión asistencial y adecuar la planificación de recursos humanos. Otra de las áreas que presenta una debilidad es el «Intercambio de información entre los distintos dispositivos». Esta área es la que más debería beneficiarse de posibles mejoras, con la utilización de la tecnología de la información compartida por los distintos niveles y dispositivos asistenciales. Sería deseable que el liderazgo de estas mejoras no recayese exclusivamente sobre los servicios informáticos, sino que también debería estar implicado el personal asistencial.

De igual modo que en otros estudios, «Aprendizaje organizacional» y «Trabajo en equipo» fueron las dimensiones consideradas fortalezas mejor valoradas. Se deberían aprovechar estas fortalezas (sobre las que se basa el trabajo diario de los centros de salud) para mejorar las dimensiones de la CSP peor situadas.

Es destacable que en un número importante de dimensiones de la SP los residentes de primer año obtuvieron mejores puntaciones que el resto y que las peores correspondieron a los residentes en el último año. Es conocido que a los residentes, en su formación práctica, se les va inculcando de manera progresiva la importancia de ser resolutivos en el trabajo asistencial, pero no deja de ser paradójico que a medida que implementan su capacidad resolutiva empeora su percepción de la SP. Esto nos podría indicar que los conocimientos adquiridos en la formación pregrado sobre SP se van difuminando a medida que los residentes van adquiriendo habilidades y responsabilidades clínicas. Esta situación no es la ideal y va claramente en detrimento de la SP.

El hecho de que solo 2 de las 12 dimensiones evaluadas alcanzaran el nivel para ser consideradas una fortaleza, que 3 dimensiones sean debilidades en la CSP, y que las mejores puntuaciones las obtengan los residentes de primer año y las peores los residentes de último año nos indica, posiblemente, la necesidad de incluir durante el proceso docente conocimientos básicos entre los profesionales en formación con el objetivo de incrementar y consolidar la frágil CSP que se describe en este estudio.

Los médicos residentes de MFyC son los únicos profesionales médicos que durante su periodo formativo realizan sus funciones asistenciales en el medio hospitalario, en AP y en los distintos dispositivos de urgencias. Por este carácter transversal la evaluación de la CSP en este colectivo puede trascender a la especialidad de MFyC, ya que, de manera indirecta, nos da una visión de cómo es la situación global de la CSP en una determinada organización sanitaria integrada (hay que tener en cuenta que en la actualidad el estudio de la CSP en el medio hospitalario y en AP se realiza de manera separada), de tal modo que las recomendaciones que se realicen para mejorar la CSP en los residentes de MFyC tal vez habría que aplicarlas a otras especialidades.

Concluir que una buena formación médica es importante para evitar errores podría parecer una obviedad, pero si en el programa de la especialidad de MFyC19 la SP tiene una presencia marginal y, además, sabemos que la SP no es una de las áreas que más atractivo tienen para los residentes (y que habitualmente no buscan de manera voluntaria) consideramos necesario realizar la propuesta de incluir la SP en las áreas de conocimiento que el médico residente de MFyC debe adquirir.

Los autores del trabajo declaran no presentar ningún conflicto de intereses.