La enfermedad vascular (EV), producida por la aparición de placas de ateroma en la pared arterial y sus complicaciones (fisuración, rotura y trombosis), es la principal causa de muerte prematura y discapacidad ajustada por años de vida en Europa1, y se está incrementando de forma acelerada en los países emergentes. La dislipemia es un factor de riesgo principal de EV2. El tratamiento de la hipercolesterolemia reduce la morbimortalidad cardiovascular3,4, particularmente en el paciente de elevado riesgo cardiovascular (RCV) o con EV establecida5. Según los datos del estudio de Suárez et al.6 publicado en 2005, el porcentaje de pacientes con factores de RCV o EV establecida sin un control adecuado de las concentraciones de colesterol total (CT) o de triglicéridos es del 43 y del 37%, respectivamente. Varios son los factores no atribuibles al paciente que pueden dificultar el adecuado control de la dislipemia, entre los que cabe considerar su inadecuado manejo integral en el paciente con otros factores de RCV, el abordaje interdisciplinar, que abarca desde el médico de atención primaria (MAP) al médico de atención especializada (MAE) (cardiología, medicina interna, nefrología, endocrinología o unidad de RCV), las diferentes perspectivas de las múltiples guías de actuación clínica, el control en el gasto farmacéutico por parte de las autoridades y gestores sanitarios y, finalmente, la actitud del médico.

El objetivo del estudio ALMA es conocer la actitud del MAP y el MAE ante los pacientes con dislipemia en general, y particularmente en los de elevado RCV.

El presente estudio muestra que los médicos, tanto los MAP como los MAE, tienen un elevado conocimiento del tratamiento de las dislipemias, si bien se observan diferencias entre ambos perfiles. Así el MAP frente al MAE tiene una mayor edad, su puesto de trabajo está con más frecuencia sujeto a un contrato indefinido, tiene una limitación mayor en el cupo de prescripción de fármacos y se siente más condicionado por la dirección del centro para prescribirlos. El 90,3% de los médicos encuestados no estaban de acuerdo en que los laboratorios clínicos no determinen el cLDL cuando la concentración de CT está por debajo de cierto valor predeterminado. Ello puede ser consecuencia, al menos en parte, de que un porcentaje significativo de facultativos —que en algunos estudios es superior al 30%— mantienen un cierto grado de escepticismo sobre el papel del cHDL y los triglicéridos en el RCV global7. De hecho, en el presente estudio solo el 60,4% de los médicos tenían en consideración las concentraciones de cLDL, cHDL y triglicéridos para valorar a un paciente dislipémico. En el mismo sentido, es destacable que ante un paciente de alto riesgo la mayoría de los facultativos, tanto de la atención primaria8 como de la especializada, no asocian fármacos para controlar el exceso de triglicéridos, cuando este persiste a pesar del tratamiento con estatinas9. Es, por tanto, necesaria una mayor atención al perfil lipídico global por parte de los facultativos para vencer el mencionado problema de gestión de los análisis de laboratorio, ya que aunque las políticas desarrolladas a nivel macrosocial por los poderes públicos en materia de prevención tienen un papel fundamental10, cuando se trata de estrategias terapéuticas, estas deberían ser consensuadas con los médicos asistenciales.

La mayoría de los médicos tenían en cuenta el RCV global del paciente para enfocar el tratamiento, utilizando mayoritariamente la tabla del proyecto SCORE, como propone la guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para la prevención de enfermedades cardiovasculares11. Tanto en el paciente diabético como en el afecto de enfermedad arterial periférica, cerca del 60% de los médicos no calculaban el RCV por considerarlos de alto riesgo, especialmente los MAE frente a los MAP (70 y 54%, respectivamente).

Prácticamente la mitad de los médicos consideraban la concentración de cLDL <130mg/dl como objetivo terapéutico en pacientes sin factores de RCV, aunque algo más de una cuarta parte lo establecían en 160mg/dl. Alrededor de la mitad de los médicos establecían una concentración cLDL objetivo <100mg/dl en pacientes con diabetes o algún factor de RCV, y la mayoría optaban por <70mg/dl en pacientes que ya habían presentado EV (en mayor proporción los MAE). Ante un paciente no controlado, los MAE tenían mayor tendencia que los MAP a aumentar la dosis de estatina (54 y 48%, respectivamente). Estas diferencias podrían explicar el hecho observado de que el control de la dislipemia es algo mejor en el ámbito de la asistencia especializada que en la asistencia primaria12. Así, en el estudio Edicondis_Ulisea, dos de cada tres pacientes isquémicos atendidos en unidades de lípidos especializadas alcanzaron el objetivo de control del cLDL13. En el mismo sentido, y en otros estudios realizados en nuestro país, apenas el 45% de los pacientes atendidos por MAP14 estaban dentro de los objetivos terapéuticos, y el 50% de los atendidos por MAE15. Si bien el conocimiento de los médicos es adecuado, contrasta con el control de la dislipemia en pacientes adultos atendidos en consultas ambulatorias en España, que se encuentra por debajo del 50%6,12,16. No obstante, hay que tener presente que la consecución de los objetivos terapéuticos depende de muchos factores, como la adherencia, la respuesta individual de cada paciente y la inercia terapéutica17. Con referencia a este último problema, en un estudio realizado en pacientes diabéticos atendidos en atención primaria, más del 80% de los facultativos no modificaron el tratamiento hipocolesterolemiante en los pacientes que presentaban valores de cLDL por encima de los objetivos18. Sin embargo, en los últimos años se está prestando una atención creciente a la inercia terapéutica y recientemente se han emitido recomendaciones para evitarla19.

En el presente estudio, nueve de cada diez médicos consideraba necesario tomar alguna medida ante un déficit de cHDL, lo cual es consistente con la evidente relación que este tiene con el riesgo vascular20. Así mismo, cerca de la mitad de los médicos consideraban necesario tratar las concentraciones de triglicéridos superiores a 200mg/dl, en particular en los pacientes de alto RCV. Esta praxis es coherente con las evidencias sobre el efecto aterogénico de la hipertrigliceridemia, causado tanto de forma directa como a través de los trastornos asociados a esta (resistencia a la insulina, diátesis trombótica e inflamatoria y alteraciones en las lipoproteínas)21. Es por ello destacable que hasta el 68% de los médicos tengan presente el riesgo lipídico residual, de acuerdo con lo que se indica en documentos recientes13,17. La estrategia de utilizar una combinación de estatina y fibrato en pacientes con exceso de colesterol no-HDL no controlado con la estatina en monoterapia, demostrada beneficiosa en la prevención cardiovascular22, era considerada por el 38% de los médicos, un porcentaje superior al observado en estudios previos9. En general, los encuestados seleccionaban las distintas estatinas atendiendo al grado de RCV y a la existencia de determinadas comorbilidades. Un alto porcentaje limitaban el uso de las estatinas de tercera generación, como la pitavastatina, a los pacientes diabéticos, con enfermedad renal crónica o síndrome metabólico. En los últimos años se ha observado una creciente tendencia a utilizar estatinas distintas de la simvastatina en los pacientes de alto RCV o con comorbilidades, y en el colectivo de pacientes de cardiopatía isquémica se ha observado ya una mayor utilización de la atorvastatina que de la simvastatina23. Por último, en caso de no alcanzar el objetivo de cLDL deseado, la mayoría de los médicos optan por incrementar la dosis del fármaco, mientras que la mitad optan por el uso de combinación de estatinas con inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, un fármaco cuyo uso se está incrementando desde la publicación de los datos del estudio Improve-It24, en el cual se demostró que la asociación de simvastatina y ezetimiba disminuía el RCV frente a la simvastatina en monoterapia en un ensayo clínico realizado a gran escala en pacientes coronarios.

A pesar de que la muestra del estudio fue suficientemente grande como para reflejar las tendencias reales en la práctica clínica habitual, los resultados deben analizarse en el contexto de las limitaciones intrínsecas de la obtención de información mediante una encuesta. En este sentido existe un riesgo de sesgo debido a que la percepción del médico sobre la tendencia general de su consulta puede no ajustarse totalmente a la realidad. La fiabilidad de la percepción cobra especial importancia cuando el participante responde el cuestionario en una sola sesión (y, por tanto, es poco probable que realice algún tipo de consulta ante una duda). Sin embargo, consideramos que esta forma de administrar el cuestionario es más ágil y más susceptible de incrementar tanto la consistencia interna de las respuestas como el número de cuestionarios completados. Finalmente, la fiabilidad de los datos obtenidos no fue contrastada con variables objetivables (como, por ejemplo, datos de la historia clínica). Es por este motivo que el presente trabajo no se presenta como una evaluación de la adherencia de los MAP y MAE a las guías de práctica clínica, sino como una descripción de su actitud clínica en el manejo del RCV.

En resumen, a pesar de las limitaciones expuestas, nuestros resultados muestran que tanto los MAE como los MAP tienen un conocimiento adecuado de la valoración y tratamiento de los pacientes con dislipemia. Así, más del 80% de los médicos encuestados consideraban el RCV global del paciente para orientar el tratamiento, y la mitad establecieron el objetivo de concentración de cLDL en pacientes sin otros factores de RCV en <130mg/dl. La mayoría de los médicos consideraban el objetivo de cLDL <70mg/dl en los pacientes con EV y aplicaban criterios basados en el RCV o en la existencia de EV establecida a la hora de seleccionar las estatinas en cuanto a su potencia y a su potencial de interacciones. Por último, cabe destacar que aún existe una notable disparidad a la hora de definir los objetivos terapéuticos del cLDL y que son necesarios más esfuerzos por consensuar los objetivos del tratamiento de la hipercolesterolemia.

Este estudio ha sido financiado por Laboratorios Dr. Esteve.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.