Utilizamos transductores lineales de alta frecuencia (7,5-12MHz), aunque se pueden necesitar frecuencias menores para músculos más profundos, como la región proximal del muslo y los glúteos. La exploración debe dirigirse a la zona de máximo dolor, inicialmente sin aplicar fuerza y después con una contracción isométrica gradualmente creciente, con una exploración longitudinal y transversal.

El estudio ecográfico del músculo exige conocer la compleja estructura de las fibras musculares, de la cubierta de tejido conjuntivo que lo rodea (epimisio, perimisio, endomisio), de las zonas de inserción (tendón, periostio, aponeurosis de inserción) y de los elementos asociados y adyacentes al músculo (tendones, vasos, cápsulas articulares...).

El músculo sano, ecográficamente, presenta una ecogenicidad inferior a la del tejido celular subcutáneo y una disposición de finas líneas paralelas ecogénicas, múltiples, en cortes longitudinales, en «pluma de ave» (fig. 1), y aspecto reticular en corte transversal «aspecto moteado» (fig. 2), rodeados por la fascia hiperecogénica y en su interior la unión miotendinosa también hiperecogénica4. En ecografía se describen 4 grados de lesión muscular propuestos por Peetrons en 20027 (tabla 2).

Figura 1.

Aspecto ecográfico de un músculo sano en corte longitudinal en «pluma de ave».

(0.06MB).

Figura 2.

«Aspecto moteado» o reticular ecográfico de un músculo sano en corte transversal.

(0.06MB).

Las patologías musculares más frecuentemente diagnosticadas por ecografía son las roturas parciales y totales, hematoma, absceso, contractura, miositis osificante, tumores, cicatrices y secuelas8. Los músculos que más frecuentemente se lesionan son los isquiosurales, aductores, recto femoral y cabeza medial del gastrocnemio.

En la ecografía en el 50% de las lesiones grado 1 (fig. 3) se observará hiperecogenicidad en la lesión. En las de grado 2 (fig. 4) y 3 (fig. 5) se visualizarán regiones hipoecoicas indicativas de líquido adyacente a las fibras musculares. Se considera curación normal cuando hay una reducción en el tamaño o resolución de la región hiperecogénica, del hematoma o de la colección líquida. Si se demuestra tejido cicatricial durante el seguimiento es de importancia ya que, a mayor cicatrización, mayor riesgo de daño recurrente3.

Figura 3.

Rotura muscular de grado 1 con área anecoica que afecta solo a la aponeurosis (asterisco).

(0.05MB).

Figura 4.

Rotura muscular de grado 2, que afecta a la unión miotendinosa entre el gemelo interno (Gi) y el soleo (So), con líquido interfascial (asterisco) y pequeño hematoma interfibras (flecha), típica tennis leg (pierna tenista).

(0.08MB).

Figura 5.

Rotura muscular de grado 3, con disrupción de fibras musculares y gran hematoma.

(0.05MB).

Aparecen por la evolución inadecuada de una lesión aguda, produciendo síntomas dolorosos persistentes. Son pocas, aunque no raras, sobre todo la rerrotura, que suele ocurrir al no respetar un tiempo de reposo adecuado. Otras son: a) cicatriz fibrosa, en la que persiste induración local y dolor con el esfuerzo, y ecográficamente se identifica por aparición de finos sacos en la cavidad líquida además de la confirmación de un aspecto hiperecogénico, localizan la cicatriz y la zona de debilidad posterior del músculo; b) miositis osificante, es la complicación más grave pero la más rara, donde la ecografía objetivará el osteoma muscular con aspecto de hiperecogénico que proyecta un cono de sombra; y c) herniación muscular, que consiste en la rotura aponeurótica por la acción de un traumatismo violento.

La anamnesis y exploración física nos van a orientar en el diagnóstico. La inspección y la palpación junto con maniobras dinámicas (movimientos activos y pasivos) son esenciales en la valoración del daño muscular, y la ecografía nos permite confirmar la existencia de lesión muscular, determinar la gravedad de la lesión, precisar la ubicación exacta, realizar control evolutivo y evaluar su carácter activo o de secuela6.

El médico de familia recibe cada vez más consultas por lesiones deportivas, debido a la generalización actual de la práctica deportiva, que aumenta la frecuencia de lesiones en gente no entrenada. La ecografía permite distinguir una contractura producida por un sobreesfuerzo de una rotura fibrilar. En el primer caso podemos pautar tratamiento en la propia consulta con fisioterapia posterior, y si se trata de una rotura amplia o masiva orientará la derivación al segundo nivel de forma precoz5.

A día de hoy, no hay evidencias que aconsejen el seguimiento por imagen de forma rutinaria en atletas y pacientes con lesiones musculares, salvo en 2 situaciones: en las lesiones grado 2 en las cuales los síntomas persistan a pesar del manejo y rehabilitación adecuadas, y en casos de sospecha clínica de nueva lesión3.

La evaluación ecográfica de la artrosis depende de la localización de la articulación que se pretenda analizar. De todas ellas, la más estudiada es la rodilla. Para explorarla, se realizan cortes transversales con la rodilla en flexión forzada, en los que se podría observar una disminución del grosor del cartílago hialino (grosor normal en torno a 2mm) y calcificaciones puntiformes o lineales paralelas a la cortical ósea (fig. 6), lo que se ha dado en llamar «patrón punteado» o «en bandas de rosario»10. También cabría explorar mediante cortes longitudinales las caras medial y lateral en los que se pueden visualizar irregularidades en la cortical ósea que corresponderían a osteofitos (fig. 7), así como en el receso suprapatelar con la rodilla en semiflexión de 20-30° hallar distintos grados de sinovitis (fig. 8). Datos como la sinovitis, tradicionalmente estudiada en pacientes con artritis reumatoide procedentes de estudios basados no solo en ecografía sino también en otras pruebas radiológicas como la resonancia magnética (RM), están modificando el conocimiento que tenemos sobre la patogénesis de la artrosis que se había considerado clásicamente una enfermedad no inflamatoria; dejando ver un modelo más complejo con implicación de todas las estructuras articulares11–13.

Figura 6.

Calcificaciones lineales en el grosor del cartílago de la tróclea femoral (TF) y de los cóndilos femorales externo (Cfe) e interno (Cfi) obtenidas en corte transversal de la rodilla en flexión máxima.

(0.04MB).

Figura 7.

Irregularidad y espiculación cortical (osteofitos)en las epífisis articulares acromial (Acr) y clavicular (Cla) en un caso de artrosis incipiente de la articulación acromioclavicular (flechas).

(0.03MB).

Figura 8.

Imagen de derrame articular en cuyo seno se aprecia hipertrofia de la membrana sinovial (asteriscos).

(0.04MB).

Con menos estudios publicados se encuentra la artrosis de manos. Para una visualización óptima, se realizan cortes tanto longitudinales como transversales con la articulación en flexión máxima para visualizar la cara dorsal, y para visualizar la cara volar con la articulación en posición neutra14.

Por último, respecto de otras articulaciones como la cadera, se encuentran muy escasos estudios centrados en la artrosis como patología. Sí aparecen estudios centrados en el empleo del ultrasonido como ayuda para técnicas ecoguiadas que ocupará otro epígrafe del presente artículo. En los pocos artículos disponibles no se define la exploración de forma sistematizada salvo en alguno de ellos, que recomienda utilizar un corte paralelo al cuello femoral con la cadera en ligera rotación externa y la rodilla en flexión de 30°. De esta manera, en las imágenes se pueden observar osteofitos como irregularidades de la cortical ósea, o anormalidades de la cabeza femoral como aplanamiento o pérdida del contorno15 (fig. 9).

Figura 9.

Irregularidad de la cortical (flechas) de la cabeza femoral en un corte longitudinal de la cadera. Cf: cabeza femoral; cót: cótilo.

(0.04MB).

Entre las localizaciones descritas, como se ha comentado, la artrosis de manos y caderas cuenta con muy pocos estudios en su mayoría descriptivos sin comparación con otras pruebas. Las escasas publicaciones comparativas que se encuentran sobre artrosis de la mano arrojan resultados contradictorios11,14–17.

Centrados en la gonartrosis cambian tanto el número como el tipo de estudios. Aparecen artículos que ya evalúan la concordancia intra- e interobservador11,18 y comparan resultados con los de otras pruebas diagnósticas como pueden ser la radiografía convencional o la RM11,13,19,20, incluso con los hallazgos clínicos11,20.

Los resultados de concordancia hallados tanto intra- como interobservador son en general de moderados a buenos, con coeficientes kappa para detección de sinovitis de 0,67-0,70 para la primera y de 0,50-0,52 para la segunda; la concordancia para daño en el cartílago, en el menisco medial u osteofitos es algo más pobre (coeficientes kappa 0,55-0,73 intraobservador y 0,34-0,60 interobservador)18.

Estudios comparativos frente a otras técnicas de imagen o frente a datos clínicos muestran una buena correlación diagnóstica. Respecto a la radiografía convencional, la ecografía se muestra al menos igual de buena en la valoración de algunos hallazgos como los osteofitos tibiofemorales13, igual de sensible que la RM para detección de osteofitos11, incluso más sensible que la radiografía convencional tanto en la detección de osteofitos femorales mediales y laterales, extrusión meniscal medial, y en la sensibilidad global de la prueba11,13. También se encuentra buena correlación en la literatura revisada entre las manifestaciones representadas por distintas escalas de dolor, limitación y calidad de vida por un lado, y los hallazgos ecográficos por otro12,20.

Otros estudios apuntan nuevos escenarios de posible desarrollo como pueden ser el seguimiento de la enfermedad21 o la respuesta a tratamientos intraarticulares22, pero por el momento no son indicaciones establecidas, además de que determinados consensos de expertos no recomiendan el uso de pruebas de imagen en el seguimiento a no ser que haya una evolución inesperada de los síntomas23.

En la mayoría de los estudios revisados las ecografías no son llevadas a cabo por médicos de familia, sino que las desarrollan radiólogos u otros especialistas como reumatólogos o internistas. Esto podría afectar a la validez y aplicabilidad de los resultados a la atención primaria, aunque sería beneficioso extrapolar estos resultados en estudios específicos en dicho ámbito.

La ecografía no es la técnica de elección en la práctica clínica diaria para establecer el diagnóstico de artrosis. No obstante, recomendaciones de expertos basadas en la evidencia abogan por la no necesidad de pruebas de imagen para el diagnóstico de artrosis en pacientes con una presentación típica. Sí las aconsejan en casos de presentación atípica (tabla 4) o cuando se plantea un diagnóstico diferencial (como puede ser detectar la calcificación del cartílago en la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico24). En estos, la técnica más utilizada sigue siendo la radiografía convencional23. A pesar de ello, se señala la ecografía como técnica a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial por su capacidad para visualizar estructuras tanto óseas como de partes blandas, así como por ventajas de la propia técnica11 y los prometedores estudios comentados previamente. Algunos autores señalan una posible relación coste-efectividad más favorable para la ecografía respecto de la radiografía convencional en el primer nivel13, sin existir estudios específicos que evalúen este aspecto como objetivo principal.

La exploración ecográfica se realiza con sonda lineal de alta frecuencia (7,5-12MHz). Se debe hacer de forma estandarizada en las distintas áreas anatómicas, que permita identificar los diferentes tejidos, tanto normales como patológicos, observados en reposo y en movimiento. Los signos ecográficos patológicos habituales son la colección hipo- o anecoica comprimible y desplazable en recesos articulares en los derrames (fig. 10), el engrosamiento hipo- o anecoico del tejido en una vaina sinovial con o sin líquido en la tenosinovitis (fig. 11), la interrupción y espiculación de la línea cortical en las erosiones óseas (fig. 12), la aparición de material ecogénico en el espacio sinovial o articular en las sinovitis y el pannus respectivamente, y la presencia de señal doppler en los procesos con inflamación activa (fig. 13). Deben identificarse en 2 planos distintos para evitar la confusión por la presencia habitual de artefactos. Se ha de aplicar gel suficiente que permita el contacto de toda la superficie de la sonda con la piel, evitando el aire entre ambos, y se debe ejercer una presión firme pero no excesiva, que impida colapsar los neovasos visibles mediante el doppler. Estos serán más fáciles de encontrar con la articulación en flexoextensión fisiológica.

Figura 10.

Colección anecoica comprimible con la sonda en un caso de derrame articular en receso superior de rodilla. Da: derrame articular; Rot: rótula; Tc: tendón cuadricipital.

(0.03MB).

Figura 11.

Engrosamiento anecoico (flechas) de la vaina del tendón de la porción larga del bíceps en un caso de tenosinovitis.

(0.06MB).

Figura 12.

Interrupción y espiculación de la línea cortical de la rótula por erosión ósea de la misma.

(0.03MB).

Figura 13.

Señal doppler de potencia (flechas) que pone de manifiesto la presencia de neovasos en un proceso inflamatorio agudo sinovial.

(0.04MB).

El uso de la ecografía en las afecciones reumatológicas mejora el diagnóstico de los pacientes, y orienta las decisiones terapéuticas, por contribuir al diagnóstico y monitorización de la inflamación activa, permitir la inyección y el depósito de medicación en el mismo tejido lesionado, y en menor medida pero también, contribuir al diagnóstico de una afección estructural y de tejidos blandos26, incluyendo casi todo el conjunto de enfermedades reumatológicas como, por ejemplo, las enfermedades inflamatorias autoinmunes, las enfermedades de depósito articular, la vasculitis, las espondiloartritis, la esclerosis sistémica, las afecciones de la glándula salival, etc.

Para realizar punciones superficiales, es preferible el uso de la sonda lineal de alta frecuencia por su mejor resolución superficial. Así, los accesos vasculares, los bloqueos neurales o las infiltraciones articulares, se beneficiarán de una guía visual de alta definición que permita una buena imagen de las estructuras menos profundas. En los drenajes de gran cantidad de fluido, o lesiones en profundidad, está indicado el uso de la sonda convexa de baja frecuencia. La toracocentesis o la paracentesis (en nuestro caso generalmente diagnósticas y rara vez terapéuticas) se beneficiarán del uso de esta sonda.

La punción se puede hacer en el eje largo de la sonda, denominada también «en plano» (fig. 14), con la aguja entre 30 y 45° de inclinación respecto a la superficie, lo que permite visualizarla en todo su trayecto, y lo hace muy recomendable cuando haya riesgo de lesionar estructuras cercanas. La aguja aparecerá en la pantalla como una línea hiperecogénica brillante con artefacto de reverberación (al ser un objeto metálico, se dibujarán líneas paralelas hiperecogénicas por debajo de la misma por un efecto espejo). Para poder visualizar correctamente todo el trayecto de la aguja, esta debe orientarse en el mismo plano de corte de la sonda.

Figura 14.

Visión de la aguja en una infiltración de articulación acromioclavicular mediante abordaje posterior «en plano» (flecha).

(0.03MB).

En otros casos interesará realizar un abordaje en el eje corto de la sonda, denominado «fuera de plano»(fig. 15) introduciendo la aguja perpendicular a la sonda, en su parte media, de modo que en la pantalla será visible únicamente la punta. Esta técnica no permite seguir el trayecto completo de la aguja en un solo corte, pero ofrece una imagen precisa de su punta. El uso de una u otra técnica dependerá de las preferencias del profesional que realice la técnica, del tipo de punción y de las condiciones anatómicas de la zona.

Figura 15.

Visión de la aguja en una punción vascular mediante abordaje «fuera de plano» (círculo de puntos).

(0.04MB).

En atención primaria puede aplicarse en distintos campos, en función de las competencias y capacidades de cada profesional y centro de salud (tabla 6).

Drenajes

Las lesiones superficiales de contenido líquido, como quistes, hematomas (fig. 16) o abscesos, son drenadas frecuentemente en atención primaria. Sin embargo, el drenaje de líquido libre, ya sea torácico o abdominal, es menos frecuente pero puede ser muy interesante guiarlo por ecografía. Prever una toracocentesis compleja (visualizando la presencia de tabiques o por las características ecográficas y densitométricas del fluido), evitar la punción de asas intestinales u órganos abdominales en la paracentesis, o seleccionar el punto de entrada idóneo para cada punción evitando las estructuras vasculares, son solo algunas de las aplicaciones en este campo.

Figura 16.

Visión de la aguja en una punción para evacuación de un hematoma superficial traumático.

(0.04MB).

El uso de la ecografía como guía para la realización de punciones y técnicas invasivas permite un abordaje seguro, reduce las posibles complicaciones y mejora el resultado de la técnica. No solo permite visualizar la estructura objetivo de la punción, sino también detectar la presencia de estructuras vecinas, vasos que podrían ser lesionados por error o prever la dificultad del abordaje (y adaptar la técnica en caso necesario).