El proceso de envejecimiento conlleva cambios cerebrales que implican modificaciones en el funcionamiento cognitivo1 y funcional2. Las capacidades cognitivas que se ven mermadas en el envejecimiento normal son la memoria, las relaciones visuo-espaciales y la velocidad de procesamiento de la información1, mientras que las habilidades verbales parecen conservarse mejor1,3. La prevalencia de un probable déficit cognitivo, en esta población, se asocia a una edad avanzada y al grado de deterioro funcional4.

Las intervenciones dirigidas a estimular y a ejercitar las habilidades cognitivas pueden actuar contrarrestando los efectos negativos del envejecimiento5, retrasando la aparición del deterioro cognitivo en adultos mayores6. La estimulación cognitiva hace referencia al conjunto de técnicas y estrategias, que pretenden optimizar el rendimiento de las funciones cognitivas, mediante actividades y estrategias de compensación y reserva cognitiva dirigidas a potenciar la neuroplasticidad cerebral7.

La atención primaria, por sus características de continuidad de asistencia y accesibilidad para la prevención primaria, ocupa un lugar privilegiado y fundamental en la detección de personas mayores con una disminución reciente en su capacidad físico-funcional, cognitiva o social8. Los médicos de familia son el primer contacto, y en ocasiones el único, que mantienen los pacientes con quejas subjetivas de memoria o deterioro cognitivo9,10. El tratamiento de estos pacientes según el estudio ISSEA es adecuado. Sin embargo, todavía se prescriben demasiados fármacos que carecen de utilidad en este tipo de pacientes9. Dentro de las terapias no farmacológicas, los talleres de memoria no forman parte de la oferta planificada de los servicios de salud. Resulta necesario valorar su introducción en la cartera de servicios sanitarios, evaluando su calidad y efectividad7.

Aunque a nivel internacional hemos identificado numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que constatan que las personas mayores con envejecimiento normal pueden mejorar y mantener sus habilidades cognitivas mediante intervenciones multimodales11-13 o exclusivamente cognitivas14-21, no hemos encontrado ningún ECA que evalúe, a nivel nacional, estas terapias en personas mayores con cognición normal.

Por tanto, el objetivo de este estudio es poner de manifiesto, mediante un ECA, la eficacia de un programa de estimulación cognitiva, diseñado específicamente y realizado en mayores con envejecimiento normal en Atención Primaria.

La muestra analizada la formaron 201 individuos repartidos aleatoriamente, 101 en el grupo intervención y 100 en el grupo control. El flujo de participantes y los abandonos en las distintas fases del estudio quedan recogidos en la figura 2. En la tabla 1 se resumen las características socio-demográficas y en la tabla 2, los valores basales de las variables de resultado cognitivas y funcionales de los participantes.

Figura 2.

Diagrama de flujo de los participantes.

(0.34MB).

La aleatorización no ha producido desequilibrios en las variables, salvo en edad, donde el grupo intervención tiene en media 1,67 años menos que el grupo control, y en el índice de Barthel, donde el grupo intervención tiene, en media, 1,59 puntos más que el grupo control.

En la tabla 3 se presentan los valores de los incrementos sobre el nivel basal observados en los grupos control e intervención en las 3valoraciones realizadas después de la intervención: postintervención (inmediatamente después de la intervención), a los 6meses y al año. Para la variable cognitiva Set-test, y para las variables funcionales Barthel y Lawton-Brody, las variaciones sobre el nivel basal son pequeñas y las diferencias medias entre intervención y control no son estadísticamente significativas. Pero para la variable cognitiva MEC sí que son estadísticamente significativas. En concreto, se observa una disminución en el grupo control, mientras que se ha producido un aumento en el de intervención en las 3valoraciones. En la valoración postintervención la diferencia media a favor de intervención es de 1,58 puntos, a los 6 meses es de 1,51 puntos y al año, de 2,04 puntos.

Para analizar el efecto de la intervención en MEC considerando conjuntamente los datos de las 3valoraciones hemos utilizado modelos lineales mixtos, que son muy consistentes para tratar situaciones en las que hay datos perdidos. Ajustando el modelo para las variables intervención y valoración, y para la interacción entre intervención y valoración, se comprueba que la interacción no es estadísticamente significativa (F = 2,047, con p = 0,132), pero sí que lo son tanto la intervención (F = 12,846, con p < 0,0005 y una estimación del efecto de la intervención es de 1,74 puntos en MEC) como la valoración (F = 3,523, p = 0,033). Si utilizamos este modelo mixto para estimar el efecto de la intervención y la valoración sobre los incrementos de MEC, los resultados son similares a los presentados en la tabla 3, que analizan por separado los datos de cada valoración. En concreto, el modelo estima incrementos para el grupo de intervención de 1,18 puntos en la valoración postintervención, de 1,47 a los 6meses y de 1,65 al año. En cuanto al grupo de control, el modelo estima decrementos de 0,56 puntos postintervención, de 0,26 a los 6 meses y de 0,09 al año.

Como ya hemos indicado, la aleatorización ha producido discrepancias en edad y en la variable Barthel entre los grupos de intervención y control. Por otra parte, es razonable esperar algún efecto de la edad en la variable cognitiva MEC. Nos ha parecido pertinente utilizar un modelo mixto para evaluar el efecto de estas 2variables en las variaciones de MEC. Hemos obtenido que el efecto de Barthel no es estadísticamente significativo (F = 0,008, p = 0,767), pero el de Edad sí lo es (F = 9,002, p = 0,003). Incluyendo edad como covariable en el modelo mixto, el efecto de la intervención sigue siendo estadísticamente significativo (F = 28,975, p < 0,0005). Este modelo estima el efecto de la intervención, si se mantienen iguales los valores de valoración y de edad, en 1,63 puntos de MEC, y estima una reducción de 0,08 puntos de MEC por cada año, si se mantienen iguales el resto de variables.

Analizando por separado las 8 componentes de MEC, hemos observado diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de intervención en los aspectos de memoria a corto plazo, lenguaje y praxis en los valores postintervención; a los 6meses, en orientación temporal y al año, en orientación temporal, lenguaje y praxis. Si se aplica la corrección de Bonferroni, las diferencias solo resultan significativas en praxis en los valores postintervención y en orientación temporal a los 6meses. Los datos completos pueden verse en la tabla 4.

En este trabajo se ha estudiado el efecto sobre el nivel cognitivo y funcional, en personas mayores con cognición normal, de una intervención de estimulación cognitiva a través de un programa preventivo de activación mental que utiliza material propio (cuadernos de colores de activación mental)30.

Este programa presenta efectos beneficiosos a nivel de cognición global, medido con MEC, tras la intervención, a los 6 meses y al año. Los resultados son similares a los referidos por otros estudios realizados en España, que utilizan como variable de resultado MEC5,33-35, obteniendo un incremento estadísticamente significativo y con tamaños de efecto similares. Nuestro programa ha conseguido estos efectos con 10 sesiones, impartidas en un periodo inferior a 3meses, lo que concuerda con la mejoría que esos artículos refieren, pero en nuestro caso se ha evaluado mediante un ECA y para una intervención unimodal.

Otros estudios internacionales también refieren beneficios en las funciones cognitivas, medidas con otros instrumentos distintos de MEC, tras realizar una intervención12,17,20,36,37, aunque ese beneficio no se concreta en una diferencia estadísticamente significativa en la prueba MMSE, que es la versión inglesa origen de MEC12,17,20.

Se ha indicado38 que administrar de manera repetida pruebas cognitivas puede ser responsable de las mejoras obtenidas. Sin embargo, nosotros obtuvimos mejoras significativamente mayores en el grupo intervención, lo que indica que los beneficios cognitivos van más allá de la práctica en la realización del instrumento de medida.

Analizando los dominios cognitivos evaluados por el MEC hemos observado mejoras significativas en dominios altamente relevantes para prevenir el deterioro cognitivo: orientación temporal y praxis. Pocos estudios incluyen actividades de orientación temporal en sus programas; concretamente, en los estudios cuasiexperimentales de Calero y Navarro5,33 se realiza este tipo de actividades, pero no analizan posteriormente los diferentes dominios. Nuestros resultados son coincidentes, a nivel de orientación temporal, con los referidos por Gómez Gallego y Gómez García pero en su programa se utilizan otras técnicas de estimulación cognitiva y sus participantes tienen un deterioro cognitivo avanzado39.

La mejora obtenida en la orientación temporal en nuestro estudio puede basarse tanto en el trabajo específico del módulo de orientación temporal en el cuaderno, como en el empleo de las técnicas de orientación a la realidad en todas las sesiones. Así, se pone de manifiesto la adquisición de una rutina, tras la jubilación, periodo en que cobra una menor relevancia la planificación temporal de las actividades. Con respecto a la praxis, nuestros resultados son similares a los obtenidos por Lee et al.18 Estos resultados apoyan la conveniencia de trabajar tanto la orientación temporal como la praxis en población con cognición normal y no solo, como es habitual, en pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia40.

Con respecto a la fluencia verbal, medida con Set-test, no hemos encontrado ganancias significativas en ninguna de las valoraciones. A nivel internacional, los resultados no son concluyentes11,41. Nuestros resultados pueden estar condicionados por 2factores: por un lado, el efecto techo y, por otro, el enfoque unimodal de estimulación cognitiva utilizado.

Aunque nuestro programa ha producido mejoras a nivel cognitivo, no hemos detectado cambios en los instrumentos que hemos utilizado para medir las AVD. Una posible explicación sería el alto nivel de funcionamiento que presenta esta población. Estos resultados son congruentes con los referidos por Carballo et al.34.

Las limitaciones de nuestro trabajo son la inexistencia de un diagnóstico neurológico que confirme la ausencia de deterioro cognitivo, la utilización de instrumentos de medida para los que se ha alcanzado el valor máximo (efecto techo) y no haber tomado en consideración otros factores que pueden influir en la incidencia de demencia, como son el ejercicio físico, la autopercepción de salud, las comorbilidades o los ingresos en hospitales.

Otra de las limitaciones es que nuestra muestra está formada por personas que asistían al centro de salud y que estaban dispuestas a participar en el estudio. Por lo tanto, algunos subgrupos han podido quedar infrarrepresentados, en particular las personas con mayores problemas de movilidad.

En resumen, mediante un ECA hemos puesto de manifiesto la eficacia a nivel cognitivo de un programa unimodal de estimulación cognitiva en nuestra población de personas mayores sanas que viven en la comunidad. Los resultados tienen una relevancia clínica para prevenir el deterioro cognitivo leve desde Atención Primaria y promover la salud cognitiva de nuestros mayores.

Las directrices para futuras investigaciones se basarían en estudiar efectos cognitivos más a largo plazo en esta población, así como su posible transferencia a las actividades de la vida diaria.

La autora que ha colaborado en la publicación del material de intervención lo ha donado a la Fundación la Caridad (que es una institución sin ánimo de lucro) y no recibe ningún beneficio económico del mismo.