Durante las últimas décadas, ha aumentado de forma creciente la supervivencia de prematuros, debido a los avances en medicina perinatal. Por tanto, la prematuridad es un problema sanitario de gran prevalencia en países desarrollados. Los niños prematuros están cada vez más presentes en la población atendida por los servicios sanitarios, sobre todo en el marco de la atención primaria pediátrica1. El pediatra, principal agente de detección de problemas en el desarrollo, ha de contar con herramientas para evaluar las dificultades en los prematuros.

Una de las consecuencias más importantes del nacimiento prematuro es la alteración en el desarrollo cerebral en los ámbitos estructural, funcional y metabólico2. En la actualidad, las secuelas neurológicas de tipo motor y los déficits sensoriales han disminuido su frecuencia en esta población, mientras que los problemas de tipo psicológico y comportamental, caracterizados por falta de atención e hiperactividad, dificultades emocionales y problemas para relacionarse con los iguales, son diagnosticados más frecuentemente3-6. Así, la prematuridad presenta una alta comorbilidad con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos emocionales, tales como la ansiedad y los trastornos del espectro autista4,5. Además, cuanto menor es el peso al nacimiento, mayor vulnerabilidad a estos problemas3.

La elevada frecuencia de estos problemas, junto con el peor rendimiento en habilidades académicas y en funciones ejecutivas3, incrementan la probabilidad de presentar dificultades en la escuela. Así, las edades de inicio de la educación primaria podrían constituir un periodo crítico para la detección temprana mediante la aplicación de inventarios de conducta. Algunos ejemplos para la detección de estas dificultades son el Conners para el TDAH, Child Behavior Checklist para problemas de conducta o Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) para el cribado de problemas de comportamiento, emocionales y sociales. Estos recogen la presencia de una serie de síntomas conductuales o emocionales y pueden ser administrados de un modo eficiente.

Sin embargo, los servicios de pediatría encuentran dificultades en su aplicación, como la baja formación de estos especialistas en los problemas de conducta y la escasa autoeficacia percibida en la emisión de diagnósticos7. Por ello, no suelen emplear estos instrumentos, lo que conduce a una menor detección. Además, los pediatras y padres no coinciden en los problemas reportados, con lo que los médicos tienen más dificultades para la detección de problemas de tipo psicosocial7. Así, la detección adecuada de estos problemas en la consulta pediátrica podría ser más eficaz mediante la administración de un inventario conductual aplicado a los progenitores.

Por ello, el objetivo del presente estudio es analizar los problemas de conducta y emocionales en un grupo de prematuros con bajo peso al nacer (<1.500 g) al inicio de la escolarización (5-7 años) mediante la aplicación del cuestionario BASC y, al mismo tiempo, comparar la presencia de estos problemas con un grupo de niños nacidos a término de la misma edad y población.

El estudio es de tipo transversal y descriptivo, realizado en el Área Sanitaria IV del Principado de Asturias entre febrero de 2016 y mayo de 2017. La recogida de información tuvo lugar en el Hospital Universitario Central de Asturias y en diferentes centros de atención primaria.

La muestra prematura estaba compuesta por niños de 5 a 7 años, nacidos entre 2009 y 2011 con peso menor de 1.500g y con una edad gestacional inferior a las 37 semanas, ingresados en el periodo neonatal en el Hospital Universitario Central de Asturias. Se excluyó a los prematuros con peso superior y a los neonatos fallecidos.

La muestra control de la misma edad fue seleccionada en los centros de salud de atención primaria. Los criterios de inclusión fueron no haber nacido antes de la semana 37 de gestación y no estar diagnosticado en el momento actual de enfermedad del neurodesarrollo ni de problemas de conducta.

El tamaño de la muestra vino dado por la población de estudio. De una población inicial de 147 niños prematuros, obtuvimos colaboración para realizar el estudio en 87 casos (52 niños y 35 niñas). En la tabla 1 se muestra la comparación entre los respondedores y no respondedores. Así mismo, contamos con un grupo control de 43 niños (17 varones y 26 mujeres), con una relación de 2 casos por control.

El procedimiento del estudio consistía en la administración del cuestionario BASC «Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes» (Behavior Assessment System for Children) en su versión para padres adaptada a la población española8. El cuestionario, de aplicación individual (tiempo no superior a 20min), consta de 130 ítems para el nivel 1 y de 134 para el nivel 2. Cada pregunta describe un comportamiento que puede ser valorado en 4 niveles según su frecuencia de ocurrencia en los últimos 6 meses (A: nunca; B: alguna vez; C: frecuentemente y D: casi siempre).

El cuestionario recoge diversos aspectos del comportamiento que son divididos en 2tipos de conductas principales: adaptativas y clínicas. Las dimensiones adaptativas, positivas o de ajuste corresponden a conductas de adaptabilidad, habilidades sociales y liderazgo, mientras que las dimensiones clínicas, negativas o de desajuste comprenden conductas de agresividad, hiperactividad, problemas de conducta, problemas de atención, atipicidad, depresión, ansiedad, retraimiento y somatización. Este cuestionario dispone de 3ejemplares. En nuestro estudio empleamos los niveles 1 (educación infantil: edades 3-6 años) y 2 (educación primaria: edades 6-12 años) en su versión para padres. Estos presentan una fiabilidad de entre 0,70 y 0,80.

El estudio se llevó a cabo tras permiso específico del Comité de Ética en Investigación de nuestra comunidad autónoma (estudio n.° 144/15). Las familias participantes otorgaron su consentimiento informado, previa recepción de la información sobre los procedimientos y el compromiso de confidencialidad de los datos.

Los datos obtenidos fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS (versión 19). Se aplicó estadística no paramétrica para las comparaciones entre prematuros y grupo control y cada grupo entre géneros, utilizando los test de U de Mann-Whitney. Para las comparaciones según edad, se usó el análisis de Kruskal-Wallis. La probabilidad de significación estadística fue del 5%.

El análisis de comparación de las puntuaciones directas entre ambos grupos indica que los sujetos prematuros presentan diferencias respecto a los sujetos control (tabla 2), con mayores niveles de inatención (Z = −4,125; p < 0,001), ansiedad (Z = −2,801; p = 0,005) e interiorización (Z = −2,148; p = 0,032), sin diferencias para otras variables.

Al dividir la muestra en función de su edad (tabla 3), observamos que, a los 5 años de edad, los participantes prematuros presentan diferencias significativas en hiperactividad (χ2 = 5,186; p = 0,023), problemas de atención (χ2 = 8,917; p = 0,003), atipicidad (χ2 = 6,704; p = 0,010) y exteriorización (χ2 = 5,167; p = 0,023). A los 6 años de edad, continúan las diferencias en los problemas de atención (χ2 = 9,124; p = 0,003), aparecen diferencias en somatización (χ2 = 4,274; p = 0,039) y, además, en el grupo control puntúan más alto en liderazgo (χ2 = 4,981; p = 0,026). Paradójicamente, a los 7 años se observaron diferencias en el grupo control, que presenta mayores puntuaciones en agresividad (χ2= 4,625; p = 0,032).

En función del sexo (tabla 4), los varones prematuros presentan diferencias significativas en hiperactividad (Z = −2,345; p = 0,019) y problemas de atención (Z = −3,298; p = 0,001), en comparación con los varones controles (tabla 4). Por otro lado, las niñas prematuras muestran diferencias significativas en problemas de atención (Z = −2,125; p = 0,034), ansiedad (Z = −2,136; p = 0,033) e interiorización (Z = −2,152; p = 0,031), mientras que las niñas controles muestran diferencias en problemas de conducta (Z = −2,506; p = 0,012).

El análisis de los datos (tabla 5) indica que los sujetos varones prematuros presentan mayores niveles de hiperactividad (Z = −2,082, p = 0,037) y problemas de conducta (Z = −2,354; p = 0,019) respecto a las niñas prematuras (tabla 5).

El principal objetivo de este trabajo es analizar los problemas de conducta y emocionales, entre los 5 y 7 años, en un grupo de pacientes prematuros con bajo peso al nacer mediante la aplicación del cuestionario BASC y comparar la presencia de estos problemas en la muestra de prematuros de bajo peso con un grupo semejante de niños nacidos a término. De este modo, analizamos la utilidad de este inventario de conducta como instrumento para la detección precoz de dichos problemas en los servicios de atención primaria.

Los resultados globales muestran que los niños prematuros presentan déficit de atención, ansiedad e internalización de los problemas, datos que concuerdan con la literatura previa en prematuridad de bajo peso al nacer3,9-11. Observamos, por tanto, que la población prematura al inicio de la etapa escolar presenta un perfil de conductas más internalizante, compuesto por comportamientos que el niño no manifiesta en forma de cambios directamente observables (problemas de atención, tristeza, ansiedad…), sin síntomas conductuales externalizantes, comportamientos observables que se manifiestan en forma de acciones (ejemplos: agresividad, hiperactividad, conducta oposicionista…). El predominio de conductas internalizantes puede dificultar la detección de síntomas psicológicos en el prematuro, debido a que estos síntomas son menos disruptivos12 y, por ello, suelen pasar más desapercibidos.

Además, las manifestaciones conductuales y emocionales van cambiando según la edad. A los 5 años, destacan los problemas de inatención, hiperactividad y exteriorización, datos muy similares a los obtenidos en niños prematuros y con bajo peso, detectados a los 3 años y persistentes hasta los 5 años13. En nuestra muestra no observamos otros problemas detectados en la literatura, como los problemas emocionales o las dificultades para relacionarse con los iguales. Sin embargo, existe tendencia a la atipicidad a los 5 años, relacionada con el posible desarrollo de rasgos psicóticos futuros. Los trastornos psicóticos suelen aparecer mucho más tarde en el desarrollo14 y así, encontramos que en adolescentes o jóvenes adultos prematuros existe una asociación en el desarrollo de dichos trastornos15-17. Esto parece estar relacionado con variaciones en el desarrollo cerebral18. Sin embargo, debemos tener en cuenta que las puntuaciones de atipicidad solo son halladas a los 5 años y que se trata de una edad temprana para realizar un diagnóstico. Aun así, podría ser recomendable tener en cuenta la aparición precoz de estos rasgos en los niños nacidos prematuros, debido a la relación con el posterior desarrollo de trastornos psicóticos.

En edades posteriores, persisten los problemas atencionales y aparecen problemas de somatización y baja capacidad de liderazgo. Observamos que a estas edades se comienza a detectar una elevada comorbilidad con el TDAH19, en el que uno de los principales síntomas es la inatención. Por otra parte, aunque la somatización no ha sido muy estudiada en prematuros, se ha observado su incremento durante la edad preescolar13,20, lo que se ha relacionado con experiencias de estrés temprano ligadas al nacimiento prematuro20. La capacidad de liderazgo tampoco ha sido reseñada en la literatura. Debido a que se trata de una capacidad de marcado carácter social, estas bajas puntuaciones en los prematuros podrían relacionarse con un peor dominio en las habilidades para relacionarse con los demás que, a su vez, parecen tener que ver con problemas para identificar estímulos emocionales21.

También se objetivan diferencias atendiendo al sexo, ya que los prematuros varones presentan puntuaciones más altas en hiperactividad y atención que los controles, mientras que las puntuaciones de las niñas destacan en problemas atencionales y emocionales, como ansiedad y tendencia a la interiorización de los problemas. Además, los varones prematuros puntúan más alto que las niñas prematuras con relación a la hiperactividad y problemas de conducta. Por ello, vemos que los problemas atencionales son una constante en la prematuridad, y, además, los varones presentan tendencia a la hiperactividad. Se trata de perfiles compatibles con un posible TDAH, predominante con falta de atención en el caso de las niñas y presentación combinada en el caso de los niños. De acuerdo al DSM-V, las niñas nacidas a término presentan más rasgos de inatención que sus compañeros varones14, de modo que esta tendencia se cumple también en las niñas nacidas prematuras de bajo peso. En cuanto al resto de los problemas conductuales, existen diferencias de género, con un perfil más externalizante en los varones prematuros, y un perfil más internalizante en las mujeres prematuras. En los nacidos a término, esta diferencia sexual es clara en la adolescencia22, aunque también se ha podido comprobar cierta tendencia a la presencia precoz de ansiedad en niñas12, las cuales mantienen esta sintomatología internalizante en su desarrollo, a diferencia de los niños23. Además, las niñas diagnosticadas de TDAH tienden a reportar mayores niveles de ansiedad24, especialmente si el subtipo diagnosticado es el de predominio inatento25. Por todo ello, parece importante considerar el género en la evaluación de los problemas conductuales y emocionales.

Nuestro estudio presenta limitaciones. No se han considerado en este trabajo otras variables ambientales, como las formas de crianza, configuración del núcleo familiar o psicopatología materna. Además, los problemas de conducta han sido valorados solamente por los padres, quienes pueden sobrevalorar o subestimar los problemas de comportamiento de su hijo. Sería interesante contar con la valoración del profesorado. Aunque algunas publicaciones sostienen que los padres y maestros no difieren en su calificación del comportamiento del niño prematuro3.

En este estudio hemos podido comprobar que la población de 5 a 7 años, prematura, de bajo peso al nacer, en comparación con niños nacidos a término, tiende a mostrar más problemas de conducta y emocionales, aunque esta sintomatología varía por edad y género. Observamos que una característica estable en los diferentes grupos es la inatención, síntoma compatible con la presencia de un TDAH. De acuerdo con el DSM-V, la prevalencia de este diagnóstico aumenta en los nacidos con bajo peso14 y, por ello, la sintomatología inatenta debería considerarse en la población prematura. Actualmente, el diagnóstico del TDAH presenta controversia, entre otros factores, debido al carácter social de este trastorno, así como a la toma de medicación temprana26. A pesar de esto, los médicos de atención primaria parecen presentar buenas capacidades para detectar este trastorno, pero incurren en elevados falsos positivos, que terminan siendo derivados a salud mental27. Por todo ello, los inventarios de conducta estandarizados para padres pueden ayudar a guiar el diagnóstico pediátrico en las consultas de atención primaria. La participación de los servicios de atención primaria en la detección precoz de problemas emocionales y conductuales es vital, ya que sabemos que esta sintomatología temprana constituye un marcador de futuros problemas conductuales y psiquiátricos13. Además, en muchos trastornos infantiles, es recomendable comenzar la intervención en los síntomas subclínicos, sin contar con un diagnóstico28,29. Por todo ello, es recomendable realizar programas de seguimiento que incluyan la evaluación temprana del comportamiento, para ayudar a estos niños y a sus familias a superar las dificultades que manifiestan durante la escolarización y evitar su persistencia en la adultez30.

Este proyecto de investigación ha sido financiado económicamente gracias a las Ayudas a la Investigación Clínica y Epidemiológica en Pediatría otorgadas por la Fundación «Ernesto Sánchez Villares» en el año 2016 para Leticia Alcántara-Canabal (Proyecto 05/2016); por la Secretaría de Estado de Investigación, Desarrollo e Innovación y el Ministerio de Economía Industria y Competitividad del Gobierno de España PSI2015-73111-EXP, PSI2017-90806-REDT y PSI2017-83893-R; y el Programa «Severo Ochoa» de Ayudas Predoctorales, para Cristina Fernández-Baizán, de la Consejería de Cultura y Deporte del Principado de Asturias (España) PA-17-PF-BP16090.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.