La población inmigrante tiene más riesgo de adquisición de la infección por VIH14 y representa el 37% del total de casos reportados de VIH en Europa15. Estas cifras son atribuidas principalmente al patrón epidemiológico en sus países de origen, a los comportamientos de riesgo y vulnerabilidad de esta población durante su proceso migratorio y a su llegada al país de destino, y por último, a las dificultades de acceso al sistema sanitario. Esto último, junto con otros factores sociales (el estigma, la discriminación, la falta de educación o la pobreza) y culturales (barreras lingüísticas, religiosas, el comportamiento sexual, y la baja percepción del riesgo de contraer la enfermedad), son limitantes a la hora de solicitar un test diagnóstico a tiempo16. Aunque algunos estudios sugieren un mayor riesgo de adquisición de la enfermedad en el país de origen en inmigrantes subsaharianos17, otros estudios muestran que la población que proviene de África subsahariana adquiere la enfermedad fundamentalmente a su llegada a países de la UE o durante la visita de esta población a sus países de origen18. Existen múltiples guías que incluyen a la población migrante en programas de prevención de VIH y señalan la necesidad de disponer de un acceso a la salud más adecuado a sus necesidades (tabla 2).

Las hepatitis B y C son infecciones graves que pueden causar un daño crónico en el hígado y en algunos casos cirrosis o cáncer hepatocelular. Sin embargo, el tratamiento reduce la morbimortalidad atribuida a ambas infecciones20 y es curativo en la mayoría de casos de la hepatitis C.

Aunque la incidencia de ambas infecciones se encuentra en descenso en muchos países de la UE, los inmigrantes provenientes de áreas de alta prevalencia presentan un mayor riesgo de infección por hepatitis B y C21. La falta de conocimiento de los factores de riesgo para adquirir la enfermedad, así como factores socioeconómicos, lingüísticos y culturales, actúan como potentes barreras para su diagnóstico y tratamiento22. Un estudio realizado en AP muestra que el cribado integrado de enfermedades como hepatitis B y C y VIH incrementa la aceptación del cribado23 y existen guías que recomiendan su cribado en población inmigrante (tablas 3 y 4).

Más del 25% de los casos de TB ocurridos en 2015 en la región europea fueron en población inmigrante25. Además, en la mayoría de países de la UE con incidencia baja de TB (< 20 casos/100.000 habitantes), la proporción de inmigrantes en los casos detectados de TB supera el 50%26, aunque esto no aumenta el riesgo de transmitir la infección a la población autóctona25.

Por otro lado, la TB en población migrante ocurre en individuos más jóvenes y está asociada a mayores fallos en el tratamiento y mayores cifras de TB multirresistente27.

Varias revisiones sistemáticas han evaluado el rendimiento del cribado de TB activa en población inmigrante, con resultados heterogéneos y con variaciones según el tipo de inmigración y el lugar donde se realizó el cribado, siendo más efectivo el cribado en población que proviene de países de alta endemicidad28. La radiografía de tórax como técnica de cribado para la detección de TB activa es la estrategia más coste-efectiva28 dada su alta sensibilidad (S) (98%) y moderada especificidad (E) (75%) en comparación con el cribado mediante síntomas (S: 78% y E: 68%)28. No existe evidencia sobre el impacto absoluto y atribuible al programa de cribado de TB activa ni sobre el umbral de incidencia de TB en el país de origen por encima del cual se debería plantear el cribado. El cribado de TB activa se debería condicionar a la epidemiología de TB del país y también a la capacidad del sistema de salud de poder implementar un programa de este tipo.

Existen varias guías de cribado de tuberculosis en diferentes países dirigidos a la población inmigrante (tabla 5).

La mayoría de casos de TB en población extranjera ocurren debido a una reactivación de una infección tuberculosa latente (ITL) adquirida en sus países de origen. Entre un 25-45% de los inmigrantes procedentes de países con incidencia de TB moderada y alta tienen una ITL subyacente30.

La mayoría de los test de detección de ITL tienen una alta sensibilidad, aunque predicen pobremente el futuro desarrollo de una TB activa, siendo más coste-efectivo utilizar la técnica de interferon-gamma-release-assay (IGRA), o la secuencia test tuberculina-IGRA, comparado con la prueba de tuberculina sola31. Además, los tratamientos desarrollados para la ITL son moderadamente efectivos en prevenir la enfermedad activa, y su larga duración, entre 3 y 9 meses, limita la adherencia31.

El cribado de ITL se debería ofrecer a inmigrantes recién llegados procedentes de países con incidencia de TB alta31. Dado que los estudios sugieren utilizar como cribado el IGRA como estrategia más coste-efectiva y no estar estas técnicas disponibles en AP, consideramos que la implementación de un programa de cribado de ITL en AP debe ser consensuada con los diferentes actores y evaluar mejor su factibilidad y viabilidad.

El incremento en los flujos migratorios ha puesto de manifiesto 2patologías parasitarias olvidadas en Europa: la estrongiloidiasis y la esquistosomiasis. Estimaciones recientes sugieren que Strongyloides stercoralis (S. stercoralis) infecta aproximadamente a 370 millones de personas32 y más de 200 millones presentan esquistosomiasis33. Un reciente metaanálisis muestra una seroprevalencia de estrongiloidiasis en población inmigrante en torno al 12,2% y otro estudio muestra una seroprevalencia de esquisotosomiasis del 34%. Además, hay evidencias recientes de un aumento de los diagnósticos hospitalarios de estrongiloidiasis34. Ambas enfermedades cumplen los requisitos idóneos para implementar un programa de cribado; son entidades asintomáticas o que presentan síntomas inespecíficos, son enfermedades crónicas y pueden presentar complicaciones a largo plazo, con un gran coste a nivel de salud pública35. Cabe destacar la hiperinfestación y la infección diseminada por S. stercoralis en pacientes inmunocomprometidos36 y las complicaciones urogenitales y hepato-intestinales por Schistosoma spp.37.

El mejor método para cribar estas 2parasitosis en países con baja prevalencia es la detección de anticuerpos con una sensibilidad mucho mayor que los métodos parasitológicos tradicionales38. Estos últimos son más específicos39,40 pero la técnica es laboriosa y requieren personal capacitado, por lo que no son considerados una buena herramienta39. Para infecciones por S. stercoralis, se usa habitualmente un test ELISA comercial y para la detección de Schistosoma spp., la combinación de ELISA y Kato-Katz test en heces puede mejorar ostensiblemente la detección de Schistosoma spp. en áreas de baja endemicidad41,42. Ambas infecciones tienen una alta tasa de curación con el tratamiento recomendado, de dosificación muy sencilla (1-3 días) y con un perfil de seguridad muy bueno43,44, aunque no están aprobados por la Agencia Española del Medicamento y son, por tanto, medicamentos extranjeros de dispensación hospitalaria.

Existen diversas estrategias de cribado de estos parásitos en distintos países (tabla 6).

La enfermedad de Chagas es producida por el parásito Trypanosoma cruzi (T. cruzi), que se ha extendido silenciosamente desde Latinoamérica hasta zonas no endémicas45. España es el segundo país no endémico con mayor número de casos después de Estados Unidos45. La infección se puede transmitir en nuestra área a través de transfusiones sanguíneas, trasplantes de órgano sólido o de tejidos, o por vía vertical de la madre al feto46. La afectación cardíaca es la principal causa de mortalidad de la enfermedad47. Existen 2tratamientos antiparasitarios cuya eficacia es muy elevada en la fase aguda de la enfermedad y en menores de 12 años, de manera que la efectividad va disminuyendo con la edad. Además, el reciente estudio BENEFIT ha mostrado que el tratamiento no es efectivo cuando las personas ya han desarrollado complicaciones cardíacas de la enfermedad48. Por eso, un buen sistema de identificación de la infección precoz es clave no solamente para ofrecer tratamiento de forma temprana y evitar la progresión de la enfermedad, sino también para reducir la transmisión de la misma48. En este sentido, un estudio reciente ha demostrado el coste-efectividad de realizar el cribado de T. cruzi en AP a todas las personas que provengan de un área endémica49.

No hemos encontrado ninguna otra guía oficial o recomendación que proponga el cribado de T. cruzi en AP.

La MGF es el nombre genérico que se le da a la extirpación total o parcial de los genitales externos femeninos u otras agresiones a los órganos genitales por razones culturales, religiosas u otras acciones no terapéuticas. No se trata de un precepto islámico ni de las principales religiones conocidas.

Esta práctica se realiza en 26 países africanos y en algunos de Asia, y tiene consecuencias tanto físicas como psicológicas y sexuales en mujeres y recién nacidos. En España, existe un marco legal que pena esta práctica6. La MGF es un tema muy sensible, tanto en los países de origen de estas mujeres cómo en Europa, y el hecho de que no sea mencionado no significa que no tenga consecuencias en la salud y la vida de las mujeres que han sufrido esta práctica. El desconocimiento sobre esta práctica y sus implicaciones legales en nuestro país se agrega a las barreras culturales ya existentes en la atención sanitaria a mujeres migrantes.

Los datos sobre la procedencia de las mujeres a las que se les debería investigar un posible antecedente de MGF proceden del Protocolo de actuación para prevenir la MGF de la Generalitat de Catalunya6.

SM y migración es un área de creciente importancia para el sistema de salud y la calidad de atención médica50. El mero hecho del proceso migratorio produce un estrés crónico con consecuencias en el estado psicosocial de los migrantes. La anamnesis sistemática respecto a la trayectoria migratoria y el seguimiento de los indicadores socioculturales y de funcionamiento familiar permite a los clínicos reconocer los problemas de adaptación y SM de forma precoz50.

Los datos sobre SM en migrantes son escasos y la poca evidencia existente es poco concluyente para determinar un incremento del riesgo relativo de trastornos del estado de ánimo asociados a la migración51. Los jóvenes migrantes y menores no acompañados presentan un riesgo aumentado de psicopatología en algunos estudios (estrés pos traumático, depresión, trastornos de conducta y abuso de sustancias), mientras otros muestran que la tasa de trastorno psiquiátrico en jóvenes migrantes no es mayor que la de los autóctonos52.

Los migrantes tienen mayor riesgo para presentar desórdenes psiquiátricos53 relacionados con la guerra, los conflictos, la violencia, la tortura, la trata de personas y la migración forzada en los países receptores54,55.

Durante 2017 se registraron 33 conflictos armados, de los cuales 32 seguían activos al finalizar el año. La violencia sexual estuvo presente en un gran número de estos conflictos armados. Su utilización, que en algunos casos formó parte de las estrategias de guerra deliberadas de los actores armados, fue documentada en diferentes informes56.

Nuestra recomendación se basa en evaluar la SM mediante un test sencillo a 2poblaciones que consideramos claves por su vulnerabilidad: personas víctimas de conflictos o violencia extrema y adolescentes (jóvenes entre 15 y 25 años), sabiendo que existen muchos grupos vulnerables y todos susceptibles de sufrimiento emocional, pero cuyo abordaje, enfocándolo desde el cribado, se escapa a las posibilidades de la consulta clínica de AP.