En 2018, 120.859 personas murieron en España por enfermedades cardiovasculares (CV), que siguen siendo la primera causa de muerte (28,3%), seguido por los tumores (26,4%) y las enfermedades respiratorias (12,6%). Sin embargo, dentro del conjunto de causas, la mortalidad CV se ha reducido del 34,9% en el año 2000 (30,1% en hombres y 40,2% en mujeres) al 28,3% en 2018 (25,9% en hombres y 30,7% en mujeres)1.

En el año 2018, la enfermedad isquémica representaba el 7,3% y las enfermedades cerebrovasculares el 6,2% del total de la mortalidad2. La preponderancia de la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular se produce a expensas de los varones (9,1 vs. 5,5 en 2016 y 8,5 vs. 5,3 en 2018), dato que ya no ocurre en las mujeres (6,4% vs. 7,7% en 2016 y 6,0% vs. 7,1% en 2018).

Los factores de riesgo más importantes, por su prevalencia e impacto en la salud son el tabaco, la presión arterial (PA) elevada, el índice de masa corporal (IMC) elevado, el consumo de alcohol y la glucemia elevada2.

El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las enfermedades CV está disminuyendo en España desde mediados de la década de 1970, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, a causa del envejecimiento de la población, a pesar de que las tasas ajustadas de mortalidad por coronariopatía han disminuido en este período, el número de muertes ha incrementado, por lo que el impacto sanitario y social de estas enfermedades está aumentando. La tasa estandarizada de mortalidad CV fue en 2018 de 230,5/105 habitantes, pero con una importante diferencia entre comunidades autónomas (Madrid 168,8/105 vs. Andalucía 300,4/105).

En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfermedades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica del corazón y para la enfermedad cerebrovascular son más bajas que en otros países occidentales2.

En el año 2018, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.310 por 105 habitantes (1.521 en varones y 1.107 en mujeres)1 y causó 5,4 millones de estancias hospitalarias y 612.066 altas. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 223 por 105 habitantes (335 en los varones y 115 en las mujeres). Respecto a la enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de 236 por 105 habitantes (260 en varones y 213 en mujeres). Por tanto, se observa que la morbilidad por enfermedad isquémica del corazón es superior a la cerebrovascular en los varones, mientras que en las mujeres ocurre lo contrario. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido de un constante aumento desde 1977 hasta 2003, con un ligero descenso en el período 2003-2012 y, a partir de ese año, sigue aumentando.

Un aspecto que merece destacarse es que las enfermedades CV siguen siendo la primera causa de mortalidad prematura (< 70 años) en toda Europa y también en España3. Del total de años potenciales de vida perdidos, las enfermedades CV supusieron en Europa el 34% en hombres y 37% en mujeres, mayor que el cáncer, que supuso un 22% en hombres y un 25% en mujeres3.

La hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la diabetes son factores de riesgo mayores y causales de enfermedad CV y mortalidad vascular y total2. La carga de estos factores de riesgo CV en la población española se describe en el Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA), que se realizó en el año 20104. Se trata de un estudio descriptivo, transversal, de base poblacional, representativo de la población general española mayor de 18 años, en el que se establecen la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento y el control de cada uno de los principales factores de riesgo CV.

La HTA, definida como unas cifras de PA sistólica (PAS)/diastólica (PAD) obtenidas de forma protocolizada en la clínica >140/90mmHg, o por estar tratado con medicamentos antihipertensivos, es un problema de salud pública importante por su alta prevalencia en muchos países, especialmente en las personas mayores. Además, la HTA está todavía insuficientemente controlada en la mayoría de poblaciones y ámbitos clínicos5,6. Según el estudio di@bet.es, la prevalencia de la HTA en la población general adulta de España es del 43% (49,9% en hombre y 37,1% en mujeres)5. Aproximadamente, el 40% de las personas con hipertensión desconoce que la presentan (43% en hombres y 32% en mujeres), solo el 12% de los diagnosticados no está tratado con medicamentos antihipertensivos pero el 70% de los tratados no alcanza objetivos terapéuticos de control (< 140/90 en población general o<130/80 en pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad CV)5,6. Por ello, solo una de cada 7 personas con hipertensión en la población general está adecuadamente controlada5. En el estudio PRESCAP en personas mayores de 60 años, el uso de monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) permitió identificar a más pacientes con buen control (37.4% vs. 54.1%) que con la medición de la PA ambulatoria tradicional7.

Del mismo modo, basada en MAPA, la prevalencia de hipertensión es apreciablemente inferior y el control mayor debido a la ausencia de la reacción de alerta o bata blanca8. Según datos del estudio DARIOS, realizado en 10 comunidades autónomas de España, se evidencia poca variación geográfica en la frecuencia de hipertensión en personas de 35 a 74 años9. Además, la prevalencia de enfermedad CV y de lesiones de órganos diana en las personas con hipertensión es superior a la de la población general y afecta a 1 de cada 4 pacientes10.

La hipercolesterolemia, que se considera con las cifras de colesterol total> 200mg/dl, o bien por tener un tratamiento farmacológico hipolipidemiante, es el factor de riesgo más prevalente y afecta al 50% de la población adulta española4,11. Sin embargo, es el menos conocido (50%), el menos tratado (42%) y, aunque ha mejorado, el control sigue siendo moderado (< 50%)3,12. Un 26% de la población tiene un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) <50mg/dl9. La elevada prevalencia de la hipercolesterolemia persiste aun para cifras de colesterol total> 250mg/dl: el 43% de los varones y el 40% de las mujeres en población de entre 35 y 74 años11.

La prevalencia de diabetes en España en población general> 18 años es de un 7-13%, según algunos estudios de base poblacional en España4,13, mayoritariamente conocida (79%), tratada con fármacos (85%) y controlada (69%)4. Un estudio poblacional en Cataluña14 muestra que solo un 13% de los pacientes diabéticos tipo 2 que estaban en prevención primaria tenía buen control de los principales factores de riesgo CV (hemoglobina glucosilada [HbA1c] <7%, PA <130/80mmHg y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] <130mg/dl), y que un 12% de los que estaban en prevención secundaria tenía buen control (HbA1c <7%, PA <130/80mmHg y cLDL <100mg/dl).

La prevalencia de síndrome metabólico en adultos en España, según el estudio DARIOS, es del 31%, algo mayor en varones que en mujeres (el 32 y el 29%, respectivamente) y está asociado a mayor riesgo coronario15. Finalmente, basado en los principales factores de riesgo CV, el riesgo CV en España es moderado en el 56% de los varones y bajo en el 55% de las mujeres16. Sin embargo, el grado de control de estos factores en sujetos de alto riesgo es escaso.

Las tablas o funciones de riesgo nos permiten estimar el riesgo absoluto de presentar un evento CV en un período de 10 años. Es decir, si el riesgo CV de una persona es del 5%, de 100 personas con su perfil de riesgo, 5 presentarían un evento CV en los próximos 10 años. Las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular y el Comité Español para la Prevención Vascular (CEIPV) recomiendan la utilización de las tablas SCORE para países de bajo o alto riesgo, pero también recomiendan el uso de tablas de ámbito nacional, si han sido adecuadamente calibradas y validadas17-19.

Se ha publicado que en población española las tablas SCORE para países de bajo riesgo sobrestiman considerablemente el riesgo20,21 y su capacidad predictiva en pacientes con hipercolesterolemia es limitada22.

Existen experiencias de recalibración de la ecuación de Framingham de 1998 con el REGICOR23 y de su validación en las cohortes del estudio VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Individual de Framingham de Incidentes Coronarios Adaptada)24. También se han desarrollado a partir de 11 cohortes españolas las tablas FRESCO25, que son precisas y fiables para la predicción del riesgo de enfermedad coronaria e ictus a los 10 años, en población de 35 a 79 años. Es muy importante ir recalibrando las tablas que se utilicen, adaptándolas a los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo y la incidencia de enfermedad CV. Por ejemplo, la utilización del REGICOR sobrestima ligeramente el riesgo en la población FRESCO.

Hay otros aspectos importantes en la evaluación del riesgo. Primero, la necesidad de desarrollar tablas de riesgo para pacientes que ya hayan presentado una enfermedad CV, ante la aparición de nuevos y costosos tratamientos, como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), y porque los predictores de riesgo pueden ser muy diferentes de los de prevención primaria. Segundo, la utilización del riesgo CV de por vida en pacientes jóvenes que difícilmente llegan a ser de alto riesgo, para cuyo cálculo, desde los 18 hasta los 75 años, se ha desarrollado un modelo, a partir de población laboral española (IBERLIEFRISK), que permite calcular el riesgo desde los 18 hasta los 75 años26, y actualmente se está trabajando en su validación externa. Tercero, el reto de la comunicación del riesgo y la toma de decisiones compartidas en la práctica clínica. Además de la edad vascular y el riesgo relativo (RR), se han publicado nuevos abordajes para calcular el beneficio a largo plazo y los años de vida ganados con fármacos para el control de la dislipidemia y la HTA, antiagregantes y abandono del consumo de tabaco27,28. Y cuarto, la utilización de los datos basales de los estudios de cohortes que se han utilizado para desarrollar los diferentes modelos son muy simplistas, ya que la realidad es que todos los posibles predictores, como la PA, el colesterol, el peso, los tratamientos farmacológicos y otros, no son estáticos y van cambiando a lo largo del tiempo de seguimiento. Una línea de investigación abierta y con mucho futuro es lo que se denomina Machine Learning29, que permite analizar la relación entre predictores y eventos de forma más ajustada con modelos más complejos que los basados en una simple relación lineal entre el valor basal y el evento 10 años después.

La HTA se define por unas cifras repetidamente elevadas de PA en la consulta clínica ≥ 140/90mmHg33,34. Estos valores se basan en evidencias de ensayos clínicos aleatorizados, que muestran disminución de la morbimortalidad CV con la reducción de las cifras de PA en sujetos hipertensos. Las mediciones de la PA deben obtenerse de manera estandarizada en cualquier ámbito de medición (clínico, hogar o monitorización ambulatoria)35-38.

Las guías norteamericanas del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) definieron la HTA como cifras de PA en la consulta ≥ 130/80mmHg, basados en el estudio SPRINT, unos pocos metaanálisis y algunos estudios observacionales39,40. Sin embargo, esos estudios se centraron selectivamente en pacientes de alto riesgo o con enfermedad CV, por lo que la definición de HTA no es generalizable. Además, un análisis de simulación muestra que si en España se implementaran las guías norteamericanas en vez de las europeas33, el número de nuevos hipertensos aumentaría unos 5 millones y habría 1,4 millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmacológico, una situación difícilmente asumible para el sistema sanitario41.

La PA tomada en la consulta de forma convencional es un buen método de cribado (sospecha) de HTA33. El ensayo HOPE 4ha mostrado que el cribado comunitario y la detección precoz de los factores de riesgo vascular realizado por trabajadores no sanitarios colaborando con médicos de atención primaria se asocia a una mejora en el control de la HTA42. Sin embargo, no hay apenas evidencias que determinen los períodos o los grupos de pacientes en los que se deba realizar el cribado de la HTA. La United States Preventive Services Task Force (USPSTF)43 propone que el cribado de la HTA se realice en adultos de edad ≥ 40 años o con mayor riesgo de desarrollar HTA, mediante una evaluación anual, y cada 3-5 años en las personas menores de 40 años que no estén en alto riesgo de desarrollar HTA. Los factores de riesgo de HTA considerados en la USPSTF son: sobrepeso u obesidad, PA normal-alta o ser afroamericano43. Según la guía europea, la decisión de cribar cada 3 o 5 años depende de que las cifras iniciales se encuentren en el rango normal u óptimo, respectivamente33.

Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o mediante automedición de la PA (AMPA) tienen un poder pronóstico CV y cerebrovascular superior al de las mediciones en la consulta44-49 y evitan el sobrediagnóstico relacionado con el frecuente fenómeno de bata blanca y el consiguiente probable sobretratamiento50. Por ello, son útiles para la confirmación diagnóstica de HTA ante cifras elevadas de PA en la consulta. Además, permiten el diagnóstico de hipertensión enmascarada (hipertensión en el hogar o en la vida diaria y no en la consulta), así como evaluar mejor la hipertensión resistente33. La MAPA tiene, como ventaja adicional, la obtención de cifras nocturnas de la PA y del estado dipping (grado de caída nocturna de la PA respecto al día) y es la estrategia diagnóstica y de indicación terapéutica más coste-efectiva para la mayoría de los adultos en el ámbito de atención primaria51. Sin embargo, la AMPA está más disponible en AP52 y es un sustituto aceptable de la MAPA33,39. Si la MAPA o la AMPA no estuvieran disponibles, las determinaciones protocolizadas de la PA en la consulta pueden utilizarse para diagnosticar la HTA33. Estas recomendaciones también están recogidas en otras guías clínicas, como la guía británica NICE53 y la de la Sociedad Internacional de Hipertensión54 (aunque en esta última, en consonancia con la guía europea33, la toma de la PA fuera de la consulta no es considerada como imprescindible para el diagnóstico, sino más bien un complemento a la toma en la consulta).

Una opción adicional a la AMPA, si no existe disponibilidad de aparatos de medida por parte de los pacientes, sería la toma de PA en consulta sin presencia de personal sanitario38, en cuyo caso las cifras diagnósticas serían similares a las de la AMPA. Esta forma de toma de PA también es recomendada en las guías europeas, aunque se advierte de su menor evidencia para predecir complicaciones33. Además, este tipo de medición no es considerada factible por muchos médicos de familia en España52. Finalmente, para el diagnóstico de la HTA se consideran distintos umbrales dependiendo del método de medida de la PA: a) 140/90mmHg para la toma de la PA en consulta; b) 135/85mmHg para los valores domiciliarios de la AMPA y los valores diurnos de la MAPA; c) 130/80mmHg con medias promediadas en las 24h del día en la MAPA, y d) 120/70mmHg para los valores nocturnos de la MAPA33.

En función de las cifras de PAS y PAD, la PA se clasifica en: óptima (PAS <120mmHg y PAD <80mmHg), normal (PAS 120-129 y PAD 80-84mmHg), normal-alta (PAS 130-139 o PAD 85-89mmHg), HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD 90-99mmHg), HTA grado 2 (PAS 160-179 o PAD 100-109mmHg), HTA grado 3 (PAS>180 o PAD>110mmHg) e hipertensión sistólica aislada (PAS>140mmHg y PAD <90mmHg).

Las medidas de estilos de vida son útiles para retrasar o complementar el tratamiento farmacológico del paciente hipertenso y aportan beneficios de salud más allá de su impacto sobre la PA. El control del peso corporal, la práctica de ejercicio aeróbico regular (p. ej., al menos 30 min de ejercicio dinámico moderado 5-7 días a la semana), la reducción del consumo de sal (menos de 2 g de sodio o 5 g de sal) o la reducción del consumo de alcohol (< 14 unidades por semana en varones y <8 unidades por semana en mujeres) o de sal (< 5g/día) reducen las cifras de PA33,39,54-56.

Para reducir la PA, incluyendo la PA ambulatoria, se recomienda también una dieta saludable equilibrada (dieta mediterránea o dietas similares), con consumo elevado de verduras, legumbres, fruta fresca, pescado, nueces y ácidos grasos insaturados (aceite de oliva), bajo consumo de carne roja y grasa saturada, y consumo de lácteos bajos en grasa57-60. Por último, aunque el abandono del tabaco no tiene efectos objetivos sobre el descenso de la PA, se recomienda su cesación al paciente hipertenso fumador para reducir su riesgo CV33,61.

El tratamiento farmacológico de la HTA disminuye la morbimortalidad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, mortalidad CV y mortalidad total), si bien la evidencia procede principalmente de ensayos clínicos que incluían predominantemente a pacientes mayores o con alto riesgo CV33,39,40.

Como norma general, se recomienda iniciar inmediatamente el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ 160/100mmHg33,62,63. En presencia de HTA de grado 1 (140-159/90-99mmHg) se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata si el riesgo CV es alto o coexiste enfermedad CV, enfermedad renal o daño orgánico mediado por la HTA33,64,65, y si el riesgo es moderado o bajo, sin enfermedad CV, renal, o daño orgánico, se debería iniciar el tratamiento si tras 3-6 meses de modificación de estilos de vida, la PA sigue sin estar controlada33,64,65. En los pacientes mayores de 80 años66, y sin fragilidad, se recomienda iniciar el tratamiento si la PA sistólica es ≥ 160mmHg33.

En casos de PA normal-alta (130-139/85-89mmHg), se puede considerar el tratamiento si el paciente tiene riesgo CV muy alto por enfermedad CV, especialmente enfermedad coronaria33,67.

Para el cálculo del riesgo CV se recomienda utilizar la tabla SCORE para países europeos con bajo riesgo CV, como España, o tablas locales validadas56,68.

Existe práctica unanimidad en recomendar cifras de PA <140/90mmHg como objetivo terapéutico en todos los pacientes y siempre que el tratamiento sea bien tolerado debería dirigirse hacia cifras de 130/80 o inferiores en la mayoría de los pacientes33,63. Específicamente, en pacientes tratados <65 años, el objetivo es reducir la PAS a 130mmHg y hacia valores de 120-129mmHg si se toleran, salvo en enfermedad renal crónica (ERC), cuyo objetivo es alcanzar una PAS <140mmHg y tender hacia valores de 130mmHg si se toleran. En pacientes tratados ≥ 65 años el objetivo terapéutico se establece en el rango de 130-139mmHg en todos los pacientes (incluyendo los>80 años no frágiles), intentando los valores más bajos si se toleran33,62,69. El objetivo terapéutico de la PAD es alcanzar un rango de 70-79mmHg en todos los pacientes. El límite de seguridad de la PAS, por debajo del cual el riesgo supera al beneficio, está en torno a los 120 mmHg70. Estas consideraciones afectan a todos los sujetos, incluyendo a aquellos con diabetes o con enfermedad CV previa33.

La mayoría de los pacientes requerirán terapia con fármacos antihipertensivos además de medidas de estilos de vida para alcanzar un control óptimo de su PA. Aunque se dispone de 5 grandes clases de fármacos (IECA, ARA-II, betabloqueantes, calcioantagonistas y diuréticos)33, el efecto sobre la morbimortalidad es similar entre ellos62,68,71.

Para alcanzar un buen control de la PA, más aún en los grados 2 o 3 de HTA, se suelen necesitar 2 o más fármacos33,54,72. Como la regulación de la PA depende de muchos mecanismos, en la mayoría de las personas con HTA las combinaciones de fármacos que actúan por diferentes mecanismos reductores de la PA son especialmente eficaces. Además, algunos estudios han mostrado que la asociación farmacológica en un solo comprimido es más eficaz para reducir la PA que la monoterapia o la combinación de fármacos por separado33,73,74. Esas son las razones por las que la guía europea de HTA recomienda el inicio del tratamiento farmacológico mediante combinación de 2 fármacos (preferiblemente en un solo comprimido) en una gran parte de los pacientes hipertensos33,75; la excepción son los pacientes muy mayores, los mayores con fragilidad, y los pacientes con HTA grado 1 en bajo riesgo CV33. Por su parte, las guías ACC/AHA recomiendan el tratamiento combinado con 2fármacos de diferente clase en la HTA estadio 2 (≥ 140/90mmHg en esta guía)39.

Respecto a las clases de fármacos utilizados en las combinaciones, las guías europeas recomiendan un IECA o ARA-II con un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar a las tiazidas (clortalidona, indapamida) como terapia inicial para la mayoría de los pacientes33. Para aquellos que requieran 3fármacos, se recomienda una combinación de un IECA o ARA-II con un calcioantagonista y un diurético tiazídico o similar. Respecto a los diuréticos tiazídicos y análogos tiazídicos son menos efectivos como fármacos antihipertensivos para los pacientes con un filtrado glomerular (FG) disminuido (< 45ml/min) y son ineficientes cuando el FG es <30ml/min. En estos casos, los diuréticos de asa, como furosemida o torasemida, deben reemplazar a las tiazidas o análogos tiazídicos para lograr el efecto antihipertensivo33. Por otra parte, los IECA y ARA-II reducen más la albuminuria que otros fármacos y retrasan la progresión de la ERC, diabética o no diabética, siendo los fármacos de elección en la persona con diabetes, con o sin nefropatía33,67. En cuanto a los betabloqueantes, se recomienda que se utilicen cuando haya una indicación específica para su uso (p. ej., angina, tras un infarto de miocardio o en insuficiencia cardíaca (INC)con fracción de eyección reducida), o cuando se requiera el control de la frecuencia cardíaca. Por otra parte, persiste la contraindicación de asociar betabloqueantes con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), así como la asociación de IECA con ARA-II o cualquiera de estos con aliskiren.

Aunque el tratamiento inicial combinado suele ser bien tolerado por los pacientes, y puede mejorar la adherencia terapéutica y el control de la PA33,76, no se dispone de evidencia suficiente de beneficio en términos de morbimortalidad CV ni sobre los efectos secundarios; así lo comentan los autores de la más reciente revisión de las guía NICE53. Además, las evidencias que van generando los más recientes y potentes ensayos proceden de sujetos con alto riesgo CV (SPRINT)77 o con diabetes (ACCORD)78 y no son generalizables a sujetos de menor riesgo. Por último, el tratamiento combinado de entrada podría suponer una excesiva medicalización de los pacientes hipertensos. Por ello consideramos necesaria más evidencia antes de una pronunciación categórica para recomendar la combinación de fármacos como tratamiento inicial de la HTA.

Por último, la pandemia de la COVID-19ha generado un debate sobre la discontinuidad de los fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina (iSRA) en pacientes hipertensos con esta enfermedad. Aunque la evidencia disponible es escasa, una revisión reciente y un estudio poblacional de casos y controles indican que los iSRA no incrementan el riesgo de la infección por el SARS-CoV-2 ni empeoran el curso clínico de esta enfermedad infecciosa79,80. Como posible explicación de estos resultados, puede mencionarse que, aunque en los pacientes hipertensos existe un incremento de la enzima conversora de angiotensina ii (ECA2), que se sabe que facilita la entrada del virus en las células, es también una enzima de acción antiinflamatoria y, por otro lado, se inhibe la ECA, que tiene un marcado papel proinflamatorio. Sin embargo, se necesitan más estudios que investiguen los posibles efectos positivos de los iSRA81. Varias sociedades científicas y grupos de expertos, entre ellos el Grupo de Trabajo en Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria82 y la Sociedad Española de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial83, han comunicado que no se dispone de evidencia suficiente para cambiar las directrices de tratamiento de los pacientes con HTA que presenten COVID-19 o se encuentren en riesgo de padecerla.

Es muy importante detectar la falta de adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo, pues es una de las causas más frecuentes del bajo nivel de control de la HTA33. Se han descrito intervenciones y uso de nuevas tecnologías, dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica en la HTA, que han demostrado ser efectivas en la mejora de la adherencia al tratamiento y del control de la PA84-87.

La prueba recomendada para el cribado de la dislipidemia es la determinación del colesterol total, debido a su relación con la mortalidad CV, aunque debe acompañarse de la valoración del cHDL, ya que permite calcular mejor el riesgo CV. Aunque las cifras de colesterol se interpretan en función de la estratificación del riesgo CV, se suele considerar como hipercolesterolemia una cifra de colesterol total> 200mg/dl, mientras que el efecto protector del cHDL se considera a partir de los 50mg/dl y actuaría como factor de riesgo por debajo de los 45mg/dl.

No hay evidencias suficientes para establecer un rango de edad y una periodicidad determinados para determinar el colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud más razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre solicitado al paciente, con una periodicidad mínima de 4 años y a partir de los 18 años.

Las estatinas son, entre los diferentes fármacos hipolipidemiantes, los que más evidencias disponen en la reducción de la enfermedad CV y con una excelente relación riesgo/beneficio en población de riesgo88,89. Existe una relación lineal entre los miligramos de cLDL reducidos con estatinas y la reducción de la enfermedad CV, y se ha cuantificado que descensos de 1 mmol/l (39mg/dl) de cLDL determinan una reducción de los episodios CV mayores (infarto de miocardio e ictus mortal o no mortal, y recibir un tratamiento de revascularización) de un 21% y se sugiere que reducciones de 2-3 mmol/l reducirían el riesgo un 40-50%90.

Además, de los episodios CV mayores, las estatinas también reducen la mortalidad total, la mortalidad CV, la mortalidad coronaria y los ictus isquémicos91, pero sin resultados en la prevención de los ictus hemorrágicos92.

Se ha demostrado que los beneficios CV ocurren en diferentes grupos de población. Entre estos se encuentran los pacientes con o sin enfermedad CV, con ictus, personas con diabetes, en varones y mujeres, en mayores de 65 años e, incluso, en pacientes con riesgo CV bajo91,93,94. La extensa población en la que las estatinas han demostrado su eficacia hace que, prioritariamente, se recomiende el tratamiento en los grupos con mayor riesgo CV: enfermedad CV, personas con diabetes, riesgo alto mediante tablas de riesgo o pacientes con un cLDL muy elevado.

En general, las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento de la dislipidemia y los otros fármacos hipolipidemiantes tienen su principal indicación cuando existe intolerancia a las estatinas o combinados con estas.

Los estudios que comparan el efecto de añadir otro fármaco hipolipidemiante a una población tratada con estatinas no han tenido demasiado éxito. Así, la combinación de estatinas con fibratos o niacina no incrementa el beneficio conseguido con la estatina sola. Sin embargo, en el estudio IMPROVE-IT95, la adición de ezetimiba a simvastatina produjo beneficios adicionales tras un síndrome coronario agudo y redujo el riesgo de la variable primaria (compuesta por muerte CV, infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria o ictus) en un 6% a los 7 años de seguimiento. Estos resultados serían equivalentes a los beneficios esperados al extrapolar a la relación lineal, descrita en el apartado de la reducción del riesgo CV, los miligramos de cLDL reducidos al asociar la ezetimiba. Un reciente análisis de subgrupos del IMPROVE-IT mostró que el mayor beneficio se observa en pacientes diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV96.

Los estudios de intervención con los inhibidores de la PCSK9 han demostrado una reducción añadida de episodios vasculares no fatales, consistentes con sus efectos reductores en cLDL y la duración de los ensayos clínicos97,98.

En el Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER)97, el tratamiento con evolocumab en combinación con estatinas de moderada/alta intensidad en pacientes con enfermedad CV establecida, consiguió una reducción del 15% en el objetivo primario compuesto por muerte, infarto de miocardio, ictus, ingreso por angina inestable o revascularización coronaria en aproximadamente 2años de seguimiento, con independencia de la concentración basal de cLDL.

Posteriormente, en el Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab (ODYSSEY)98 se consiguió en pacientes con un síndrome coronario reciente un descenso similar del objetivo compuesto por muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico fatal/no fatal o angina inestable que requiere hospitalización en el brazo de tratamiento con alirocumab, con un mayor beneficio absoluto en los pacientes con cLDL> 100mg/dl.

Diferentes subanálisis de los estudios FOURIER y ODYSSEY han aportado nuevas evidencias de los beneficios vasculares de los inhibidores de PCSK9 en diferentes situaciones clínicas, como el paciente polivascular, especialmente con enfermedad arterial periférica99,100 y con concentraciones elevadas de lipoproteína(a)101,102.

Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 también han demostrado efectos positivos en la composición y regresión de la placa de ateroma103, no incrementan la incidencia de diabetes, ni empeoran el metabolismo hidrocarbonado104, ni presentan efectos adversos en la función cognitiva105,106 ni aumentan el riesgo de cataratas107 o de cáncer108. Sin embargo, su perfil de seguridad deberá confirmarse en estudios con un seguimiento a largo plazo. Actualmente, las indicaciones financiadas con cargo al Sistema Nacional de Salud de los inhibidores de la PCSK9 son en los siguientes grupos:

• –

  Pacientes con enfermedad CV establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados con la dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL> 100mg/dl).

• –

  Pacientes con hipercolesterolemia familiar no controlados con la dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL> 100mg/dl).

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  Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas y cuyo nivel de cLDL> 100mg/dl.

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en España en población mayor de 18 años es de un 6,9%, mayoritariamente conocida (79,5%), tratada con fármacos (85,5%) y controlada entre los pacientes tratados (69%)115. Si bien en otro estudio116 el porcentaje de control fue del 56,1%, sin individualizar objetivos de HbA1c y el 60,5% individualizando. Otro estudio español, el estudio Di@bet.es, realizado con sobrecarga oral de glucosa (SOG), también con base poblacional y en mayores de 18 años, duplica la prevalencia de la diabetes (13,8%; IC del 95%, 12,8-14,7%), de los que, la mitad (6%; IC del 95%, 5,4-6,7%) no estaba diagnosticada previamente117. Un metaanálisis de 55 estudios europeos118 ha demostrado un 5,46% (IC del 95%, 4,7-6,1) de diabetes no diagnosticada. La DM tipo 2 (DM2) es el tipo más común de diabetes y representa el 90% de los casos de diabetes en todo el mundo119. Con relación a la incidencia de DM2, en población española mayor de 18 años es de 11,6 casos/1.000 personas-año (IC del 95%, 11,1–12,1), con una incidencia de DM no conocida de 7.9 casos/1.000 personas-año (IC del 95%, 5,3-8,1)120. Los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de DM2 fueron: ser varón (OR 2,7, IC del 95%, 1,6-4,5), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) (OR 7,9, IC del 95%, 4,0-15,5), glucemia basal alterada (GBA) (OR 11,7, IC del 95%, 5,9-23,3), TAG+GBA (OR 48,8, IC del 95%, 17,1-139,8), obesidad (IMC> 30kg/m2) (OR 2,3, IC del 95%, 1,1-4,6), obesidad central (≥ 94cm en hombres y≥ 80 en mujeres) (OR 3,4, IC del 95%, 1,5-7,8) e historia familiar de DM (OR 2,3, IC del 95%, 1,6-3,3)120.

Un estudio poblacional en Cataluña121 basado en revisión de 286.791 historias clínicas electrónicas muestra el siguiente perfil de la persona con DM2: edad media de 68,2 años; 6,5 años de evolución de la enfermedad; HbA1c del 7,15%; PA de 137,2/76,4mmHg; cLDL de 112,5mg/dl e IMC de 29,6kg/m2; un 15,4% fumadores (hombres 24%, mujeres 6%); un 11,3% con antecedentes de enfermedad isquémica de miocardio; un 6,5% de enfermedad cerebrovascular, y un 2,9% con enfermedad arterial periférica. Respecto al grado de control, de los pacientes en prevención primaria CV, solo un 12,9% tenía buen control integral (HbA1c <=7%, PA <=130/80mmHg y cLDL <130mg/dl) y un 12,1% en prevención secundaria (HA1c <=7%, PA <=130/80mmHg y cLDL <100mg/dl). El 22% estaba tratado solo con medidas no farmacológicas y un 23,4% recibía insulina.

La diabetes supone un incremento del riesgo de mortalidad CV de aproximadamente 2 veces con respecto a la persona sin diabetes. Además, también está asociada con una importante mortalidad prematura causada por algunos cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suicidios y trastornos degenerativos, independientemente de los principales factores de riesgo122.

La prediabetes, definida como GBA (glucemia en ayunas 110-125mg/dl), y la TAG (glucemia 140-200mg/dl tras SOG con 75g) se asocian con modestos incrementos en el riesgo de enfermedad CV. Así, la GBA tuvo un RR de 1,20 (IC del 95%, 1,12-1,28) para valores entre 110-125mg/dl y de 1,18 (IC del 95%, 1,09-2,10) entre 100 y 125mg/dl, y la TAG, un RR de 1,20 (IC del 95%, 1,07-1,34)123.

La periodicidad de la determinación de la glucemia basal en la persona sin diabetes no tiene evidencias para establecer una recomendación. Sin embargo, la glucemia suele añadirse habitualmente en el contexto de la detección o el seguimiento de otros factores de riesgo CV. El test FINDRISC permite identificar a sujetos de alto riesgo de presentar DM2 si la puntuación es mayor de 15 puntos, evitando la glucemia como prueba de cribado (estudio DE-PLAN)137 y ha sido validado en español138.

Una intervención dirigida a promover, tras el cribado, el abordaje multifactorial temprano intensivo en personas con DM2 se asoció con una pequeña, pero no significativa, reducción en la incidencia de episodios CV y muerte139. Las intervenciones en estilo de vida basadas en alcanzar y mantener un 7% de pérdida de peso y en realizar 150 o más minutos por semana de actividad física moderada-intensa140 y, en menor medida, la metformina producen pérdida de peso y previenen o retrasan la incidencia de diabetes141. También la educación diabetológica individual en pacientes con DM2 reduce la HbA1C142, pero sin evidencias de reducción de la enfermedad CV. Por otro lado, las intervenciones pueden perder efectividad con el tiempo. En un metaanálisis143, la intervención dietética y de ejercicio produjo reducciones de HbA1c a los 3 y 6 meses, pero no a los 12 y 24 meses. Existe una calidad moderada-alta de la evidencia en la recomendación de modificación de estilos de vida (dieta o ejercicio) a las personas con diabetes.

Existen algunas incertidumbres sobre la eficacia y la seguridad CV de los fármacos antidiabéticos, así como sobre la idoneidad de un tratamiento intensivo. Tras los buenos resultados con el UKPDS y el STENO-2, y los decepcionantes resultados de los estudios RECORD, PROactive, ACCORD, ADVANCE y VADT, desde el año 2008 la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) exigen estudios de seguridad CV para los nuevos fármacos hipoglucemiantes. Sin embargo, los nuevos estudios de seguridad CV han puesto de manifiesto beneficios de prevención con los nuevos fármacos antidiabéticos.

En relación con los posibles beneficios CV tras un control glucémico intensivo, distintos metaanálisis observaron que el control intensivo de la glucemia (HbA1c <7%) redujo el riesgo de eventos CV en un 9% (HR: 0,91; IC del 95%, 0,84-0,99), fundamentalmente gracias a la reducción del 15% en el riesgo de infarto de miocardio, y no se observó disminución ni de la mortalidad total ni de la CV176,177. Otros metaanálisis178,179 subrayan que el control glucémico intensivo no solo no se asocia a reducción de mortalidad, sino que conlleva un incremento de hipoglucemias graves (RR: 2,39; IC del 95%, 1,71-3,34). Un metaanálisis más reciente180 concluye que, frente al tratamiento estándar, el tratamiento intensivo reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal (RR: 0,90; IC del 95%, 0,83-0,96), el de mortalidad CV (RR: 1,00; IC del 95%, 0,90-1,11) o el de mortalidad por cualquier causa (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46-1,14), pero no el de ictus no fatal (RR: 0,96; IC del 95%, 0,86-1,07). Un control intensivo de la diabetes puede estar justificado en pacientes con retinopatía o microalbuminuria. Un reciente estudio poblacional realizado en España muestra que el control intensivo en personas ancianas (> 75 años) incrementa el riesgo de hipoglucemias181. Sin embargo, otra cohorte española de 5.016 pacientes con DM2 mayores de 70 años observó que los pacientes con HbA1c<7% presentaron menor incidencia de morbimortalidad CV que los que tenían HbA1c 7-8% o mayor del 8%182.

Un concepto importante en la prevención de eventos CV en personas con DM2 es el de legado glucémico, entendido como el efecto del control glucémico precoz en los primeros años del diagnóstico de DM2 en la prevención del desarrollo de complicaciones a largo plazo. En un estudio de cohortes retrospectivas183, con inclusión de 34.737 pacientes, los pacientes que tenían un HbA1c inferior al 6,5% en el primer año tras el diagnóstico de DM2 presentaron, a los 13 de años de seguimiento, un menor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los pacientes con HbA1c ≥ 7% presentaron un mayor riesgo de mortalidad, un aumento del 29% en pacientes con una HbA1c entre el 7 y el 8% y del 32% si la HbA1c era ≥ 9.

Respecto a la eficacia de una intervención multifactorial, los estudios UKPDS184,185 y STENO-2186 mostraron la importancia del control de todos los factores de riesgo CV. En un metaanálisis, las intervenciones multifactoriales frente al control estándar mostraron una reducción del ictus no fatal (RR: 0,53; IC del 95%, 0,32-0,87), pero no de infarto de miocardio no fatal (RR: 0,66; IC del 95%, 0,38-1,03), de mortalidad CV (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46-1,14) o de mortalidad por cualquier causa (RR: 0,82; IC del 95%, 0,64-1,05).

Según las guías de práctica clínica más relevantes, en general se recomienda un tratamiento escalonado que empieza por metformina y va incorporando más fármacos orales (sulfonilureas, glitazonas, iDPP4 o iSGLT2) o inyectables (insulinas o arGLP1) si persiste el mal control. La guía del Primary Care Diabetes Europe (PCDE)187 recomienda inicio de tratamiento combinado para evitar la inercia y mejorar el grado de control y la guía de semFYC188 recomienda no esperar más de 3 meses, tras el inicio o modificación terapéutica, para realizar una analítica e intensificar el tratamiento si no se alcanza el control y la adherencia es adecuada.

Asimismo, se proponen algoritmos adaptados a perfiles de personas con DM2 si coexiste ERC, obesidad o enfermedad CV. En líneas generales, se debe observar un objetivo de control menos estricto en pacientes ancianos o con comorbilidades asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo por un control estándar una HbA1c del 7-8%. En pacientes con ERC se deben evitar fármacos contraindicados; en pacientes con obesidad se deben contemplar fármacos que ayuden a perder peso y en pacientes con enfermedad CV se deben priorizar fármacos que reduzcan la morbimortalidad CV.

Pero a pesar de los nuevos avances terapéuticos el grado de control no presenta grandes avances. Así, en un estudio poblacional sobre registros en historia clínica electrónica en práctica clínica en Cataluña189, en el período 2007-2013, analizando, respectivamente, a 257.072 y 343.969 personas con diabetes, la proporción de pacientes con HbA1c menor del 7% fue del 54,9% en 2007 y del 55,2% en 2013. Otro estudio en Reino Unido190, realizado en el período 2012-2016, en 164 centros de atención primaria, mostraba un 46,7% de pacientes con HbA1c menor del 7%.

Entre las causas191, destacan la falta de adherencia terapéutica por parte del paciente y la inercia clínica190 o falta de intensificación del tratamiento por parte del profesional sanitario. Diversos criterios se emplean para valorar la adherencia, como son la persistencia en la prescripción de la medicación o el porcentaje entre las dosis de fármaco dispensadas y las dosis necesarias en un período (medication possesion ratio o MPR en inglés)192. Una revisión sistemática193 mostró una MPR del 75,3% (IC del 95%, 68,8%-81,7%), con una proporción de pacientes con buena adherencia del 67,9% (IC del 95%, 59,6%-76,3%). Un estudio en Alemania analizando 1.201 consultas de atención primaria observó un mayor porcentaje de discontinuidad del tratamiento en los pacientes tratados con sulfonilureas que en los tratados con iDPP4 (49% vs. 39%; HR 0,74, IC del 95%, 0,71-0,76) con una incidencia de eventos CV un 26% menor en los pacientes tratados con iDPP4194. Otro metaanálisis muestra que en personas con DM2 una buena adherencia se asocia con una reducción del riesgo de hospitalización, así como de la mortalidad por todas las causas195. También debe destacarse que la adherencia a las guías de práctica clínica en atención primaria es baja196.

La falta de intensificación del tratamiento, a pesar de no alcanzar los objetivos establecidos, es otra causa importante de falta de control glucémico. Un metaanálisis revisando 53 artículos197 concluyó que el tiempo medio para la intensificación terapéutica fue de un año (rango 0,3-7,2), hubo mayor inercia cuando el número de fármacos era mayor y menor cuando los niveles de HbA1c eran más altos. Un estudio español197 observó que no se realizaba intensificación en uno de cada 5 pacientes con mal control y que el 26% de los pacientes con HbA1c mayor del 7% permanecían sin intensificar su tratamiento después de 4 años de seguimiento.

En la tabla 8 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el manejo de la DM.

Se ha documentado que la utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención secundaria alcanza un grado de utilización razonablemente alto, alrededor del 94%198, en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin embargo, en prevención primaria existen incertidumbres sobre su balance beneficio-riesgo y las recomendaciones de las guías de práctica clínica se han modificado según han ido apareciendo nuevas evidencias, lo que se traduce en mucha heterogeneidad en el uso de AAS en pacientes que no han presentado una enfermedad CV, incluidos los pacientes de alto riesgo CV y los pacientes diabéticos. En el estudio EUROASPIRE III en prevención primaria, el tratamiento antiagregante se había prescrito en el 22% de los pacientes de alto riesgo sin enfermedad CV y en el 28,2% de los diabéticos199.

Los antiagregantes por vía oral actualmente disponibles en España son los siguientes: los inhibidores de la síntesis de tromboxano: AAS (el más utilizado) y el trifusal; inhibidores de la fosfodiesteresa: dipiridamol, y los inhibidores de la activación plaquetaria mediada por ADP (inhibidores del receptor P2Y12) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.

En el metaanálisis de Baigent et al. se observó un aumento significativo de riesgo de hemorragia mayor extracraneal con AAS (RR: 1,54; IC del 95%, 1,30-1,82; p <0,0001), en su mayoría no fatal203. Respecto a los otros metaanálisis, uno de ellos mostró aumento significativo del riesgo de ictus hemorrágico (RR: 1,36; IC del 95%, 1,01-1,82; p=0,04), hemorragia mayor (RR: 1,66; IC del 95%, 1,41-1,95; p <0,00001) y hemorragia gastrointestinal (RR: 1,37; IC del 95%, 1,15-1,62; p=0,0003)205, mientras que otro mostró el mismo incremento de riesgo, tanto para el ictus hemorrágico como para la hemorragia mayor207. El metaanálisis de Seshasai et al.208 mostró un exceso de riesgo del 70% del total de las hemorragias y del 30% de las hemorragias no menores.

Prevención de eventos isquémicos. Ninguno de los 5 metaanálisis que se centraban en pacientes diabéticos204,209-212 mostró un efecto protector significativo del AAS en la prevención de eventos CV. Todos los resultados favorecían al AAS (sin alcanzar significación estadística) y, en el metaanálisis de Butalia et al., la reducción de eventos resultó en el límite de la significación (p=0,05)209.

Hemorragias. Stavrakis et al.210 mostraron un aumento del riesgo de hemorragias mayores con AAS cuando utilizaban un estimador agrupado de efectos fijos (RR: 2,51; IC del 95%, 1,11-5,70; p=0,028); sin embargo, no se encontraron diferencias entre ambos grupos cuando el estimador era de efectos aleatorios (RR: 3,02; IC del 95%, 0,48-18,86; p=0,24)210. Del resto de metaanálisis, aun observando una tendencia a mayores hemorragias en el grupo con AAS, ninguno de ellos resultó estadísticamente significativo204,209,211,212.

Un análisis de subgrupos post hoc del estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT)213 mostró que el beneficio del AAS era mayor en pacientes con hipertensión y ERC, con un aumento progresivo del beneficio en la reducción de los eventos CV y la mortalidad total en los pacientes con un FG ø 45ml/min/1,73 m2214.

Un metaanálisis215 sobre el uso de antiagregantes en pacientes con ERC analizó el efecto del AAS en el contexto de un síndrome coronario agudo y también en pacientes con enfermedad coronaria estable o pacientes de alto riesgo. Concretamente, en este último grupo se observó una reducción significativa del infarto de miocardio fatal o no fatal, no así en el ictus o en la mortalidad CV o por todas las causas, con un aumento de las hemorragias menores. Los resultados fueron inciertos por la baja calidad de los estudios incluidos.

Respecto a la doble antiagregación tras una revascularización coronaria, la estrategia a seguir dependerá del contexto clínico, de la urgencia y del tipo de intervención (intervención coronaria percutánea [ICP] o cirugía de bypass), así como del tipo de stent implantado en su caso216,217.

Pacientes coronarios estables tratados mediante una intervención coronaria percutánea electiva. Se recomiendan 6 meses de doble antiagregación con AAS y clopidogrel, independientemente del tipo de stent metálico implantado. El AAS se recomienda como tratamiento de por vida.

Pacientes que han presentado un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) tratados mediante una intervención coronaria percutánea. Se recomienda doble antiagregación durante un año con AAS 75-100mg más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de riesgo de hemorragia). Se recomienda ticagrelor 90mg, 2 veces al día, en pacientes con un moderado o alto riesgo isquémico (como haber tenido elevación de troponinas), independientemente del tratamiento inicial. Se recomienda prasugrel 10mg, una dosis diaria, en los pacientes con anatomía coronaria conocida tratados con ICP. Se recomienda clopidogrel 75mg diarios en los pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieran adicionalmente anticoagulación oral (triple terapia).

Pacientes que han presentado un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) tratados mediante una intervención coronaria percutánea218,219. Doble antiagregación durante un año con AAS 75-100mg más un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de riego de hemorragia). Se puede utilizar cualquiera de estas opciones terapéuticas: clopidogrel, ticagrelor o prasugrel. Un metaanálisis que comparó los resultados de los pacientes que recibieron doble antiagregación durante <12 meses, 12 meses exactos o más de 12 meses220 mostró que los pacientes que discontinuaban antes de los 12 meses después de una ICP con stent liberador de fármacos tenían significativamente menos riesgo de hemorragia sin un mayor riesgo de eventos isquémicos que los que alcanzaban 12 o más meses. Por contra, los pacientes que seguían un tratamiento con doble antiagregación más de 12 meses observaron una reducción de las complicaciones isquémicas, especialmente la trombosis del stent y la incidencia de nuevos infartos; sin embargo, aumentaban las complicaciones hemorrágicas con riesgo de muerte.

Pacientes con revascularización miocárdica mediante cirugía (bypass coronario). Se recomienda el AAS a dosis baja de forma indefinida, o el clopidogrel en caso de intolerancia al AAS, en los casos de cardiopatía isquémica estable. Por el contrario, en los pacientes con SCA, la doble antiagregación ha probado su eficacia en reducir el riesgo isquémico con independencia de la forma de revascularización. La doble antiagregación en los pacientes con enfermedad CV crónica y estable, ya sea coronaria o de otra localización, no es más eficaz que el AAS solo en la reducción de nuevos episodios CV221.

Utilización de los inhibidores de la bomba de protones. Se recomienda la utilización de inhibidores de la bomba de protones a todos los pacientes con doble antiagregación.

Pacientes con un CHA2DS2-VASc> 2 y un riesgo bajo de hemorragia (HAS-BLED <2). Implantación de stent no farmacoactivo: doble antiagregación y un anticoagulante por vía oral (triple terapia), durante un mes, seguido de doble terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante por vía oral de por vida.

Implantación de stent farmacoactivo. Doble antiagregación y un anticoagulante por vía oral (triple terapia) de 3 a 6 meses, dependiendo del tipo de stent, seguido de doble terapia con un anticoagulante por vía oral y un antiagregante (AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante por vía oral de por vida.

Pacientes con un CHA2DS2-VASc> 2 y un riesgo alto de hemorragia (HAS-BLED> 3). Se recomienda colocar un stent no farmacoactivo y triple terapia de 2-4 semanas, y después solo anticoagulante de por vida.

En los pacientes con un HAS-BLED ≤2 se debe considerar la triple terapia durante 6 meses, seguida de un anticoagulante por vía oral más AAS o clopidogrel hasta 12 meses.

En los pacientes con un HAS-BLED≥3 se debe considerar la triple terapia durante un mes, seguida de AAS o clopidogrel y un anticoagulante oral.

En la tabla 9 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre antiagregación.

La fibrilación auricular (FA) afecta al 1-2% de la población general, más cerca del 2% debido al infradiagnóstico y a la cada vez más reconocida fibrilación subclínica222,223. Se ha estimado, a través de un amplio estudio poblacional de la Sociedad Española de Cardiología224, que un 4,4% de la población española mayor de 40 años presenta FA, lo que supone que más de 1 millón de personas en España presenta FA en sus distintas formas clínicas. En muchas ocasiones, la arritmia es silente o episódica, y tarda tiempo en diagnosticarse, de modo que en muchos casos se reconoce de forma casual en pacientes asintomáticos o con escasos e inespecíficos síntomas225.

La complicación más grave de la FA es el ictus cardioembólico; sin embargo, los ictus relacionados con la fibrilación son, en gran medida, potencialmente prevenibles con el tratamiento anticoagulante.

El diagnóstico de la FA es electrocardiográfico.

Ya que, con raras excepciones, la fibrilación produce un pulso arrítmico, se ha planteado que la toma de pulso periférico podría ser una buena aproximación a su reconocimiento precoz. Para el cribado de la FA se han planteado distintas estrategias, de tipo oportunista o de tipo sistemático en población de riesgo (p. ej., mayores de 65 años, el grupo de mayor riesgo de presentar fibrilación y sus complicaciones) a través de la toma de pulso en la consulta, toma de presión por AMPA con dispositivos validados226 (avalado por el NICE)227 o de la realización de un electrocardiograma (ECG) directamente.

La toma de pulso (y realización de un ECG si este es irregular) es más económica, accesible y no supone ningún riesgo para el paciente ni exige dispositivos adicionales.

La detección de la FA permitiría instaurar tratamiento anticoagulante en los pacientes con riesgo embólico asociado según las recomendaciones de las guías228-230 y, de este modo, reducir las complicaciones tromboembólicas.

Distintos estudios han evaluado el cribado de la FA en población de riesgo, generalmente desde atención primaria que involucra a profesionales de enfermería, médicos de familia o ambos231,232. El estudio de mayor tamaño y con un diseño apropiado (ensayo clínico multicéntrico por conglomerados, aleatorizado y controlado) fue realizado en Reino Unido en población atendida en 50 centros de atención primaria233. Se distribuyó a aleatoriamente 14.802 pacientes con edad> 65 años a uno de los siguientes 3 brazos: a) grupo control (práctica clínica habitual); b) grupo de intervención mediante cribado oportunista (toma de pulso en consulta aprovechando otros motivos y ECG si el pulso era irregular), y c) cribado sistemático (se citaba mediante carta a los pacientes para realizar un ECG).

La variable principal del estudio fue el número de nuevos casos diagnosticados de fibrilación y se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control, de forma que, cuando se realizaba cualquier cribado, se detectaban más personas con FA que con la práctica clínica habitual (un 64% más). En cambio, no se apreciaron diferencias en la detección de FA nueva entre el cribado sistemático y el oportunista.

La estrategia oportunista mediante toma de pulso permitió detectar similar número de pacientes con FA que el cribado sistemático con ECG y se sugirió este cribado oportunista como método para incorporar a la práctica clínica en las consultas de atención primaria. Adicionalmente, esta estrategia ha probado ser coste-efectiva: el cribado oportunista anual se asocia a una menor incidencia de ictus isquémicos y a una mayor proporción de casos de fibrilación diagnosticados. El análisis de sensibilidad muestra una probabilidad del 60% de que la detección en mayores de 65 años (frecuencia anual en el modelo) sea rentable, tanto en varones como en mujeres234.

El estudio DOFA, ensayo clínico multicéntrico realizado en atención primaria en España235, sugiere que, en condiciones de práctica real, una búsqueda activa, a través de la palpación del pulso, de FA en pacientes de edad> 65 años con síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos.

En atención primaria se atienden y se siguen (tanto en consulta médica como de enfermería) pacientes con uno o múltiples factores de riesgo CV, también ligados a una mayor incidencia de FA225. La práctica de la toma del pulso con el objetivo de detectar irregularidad puede ser una práctica con bajo coste y alta rentabilidad clínica236. Debe tenerse en cuenta que el uso cada vez mayor de los sistemas oscilométricos para la medición de la PA puede suponer una pérdida de oportunidad en la detección si no se toma el pulso adicionalmente.

No existe una evidencia directa de que la toma de pulso tenga un impacto en la reducción de episodios tromboembólicos, pero hay claros indicios de que esto debe ser así por diversas razones: a) la inequívoca relación entre FA e ictus; b) la fibrilación puede permanecer asintomática largo tiempo antes de diagnosticarse; c) en la gran mayoría de los casos, su diagnóstico condiciona la anticoagulación tras evaluar el balance de riesgo embólico frente al riesgo hemorrágico; d) el tratamiento ha demostrado ser muy eficaz para la prevención de ictus y otras embolias sistémicas, y e) la presencia de casos asintomáticos o subclínicos, por ejemplo, en pacientes portadores de ciertos dispositivos capaces de registrar la arritmia ha demostrado asociarse con un aumento de la incidencia de ictus isquémico, similar a la fibrilación clínica223.

Un estudio realizado en Holanda, en el que se evaluó si el cribado de FA mediante ECG portátil de una única derivación en personas mayores de 65 años coincidiendo con el período de vacunación de la gripe era coste-efectivo, concluyó que su implantación en atención primaria podría reducir costes y aumentar los años de vida ajustados por calidad236.

El tratamiento anticoagulante por vía oral puede realizarse con agentes antivitamina K (acenocumarol, warfarina), que tienen indicación en cualquier tipo de FA (valvular o no valvular), o bien con los nuevos anticoagulantes de acción directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán), que no precisan monitorización y han demostrado una similar eficacia a los agentes antivitamina K con menos complicaciones hemorrágicas graves, como la hemorragia intracraneal237. Estos agentes no están indicados en la FA valvular228-230.

La indicación del tratamiento anticoagulante se realiza sobre la base del riesgo embólico del paciente (estimado mediante escalas apropiadas como CHA2DS2-VASc Score cuando> 2), cuando se estima que este es superior al riesgo de hemorragia inherente a la propia anticoagulación.

La European Society of Cardiology228 y la AHA/American Stroke Association230 recomiendan el cribado oportunista mediante la toma de pulso en población de riesgo (mayores de 65 años, mujeres mayores de 75 años), con un grado de recomendación i-B.

Una revisión Cochrane publicada en 2016238 sigue reconociendo la eficacia del cribado para el diagnóstico precoz de la FA, aunque sugiere la necesidad de futuras investigaciones para evaluar el impacto sobre los resultados clínicos, así como nuevos posibles métodos de cribado.

En octubre del 2017 se publicó un documento de consenso de la European Heart Rhythm Association (EHRA), en el que participaron la Heart Rhythm Society (HRS), la Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) y la Sociedad Latino-americana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLAECE)239. En dicho documento se establece la recomendación de cribado oportunista con toma de pulso a mayores de 65 años y plantea que se podría considerar el cribado sistemático con ECG a mayores de 75 años o personas con factores de riesgo de accidente cerebrovascular agudo.