Siguiendo el esquema clásico del continuum formativo en ciencias de la salud, la formación en atención primaria (AP) comprende la formación de grado, la formación sanitaria especializada (FSE) y la formación continua1–3. Este artículo se centra en la FSE, aunque casi todo lo aquí expuesto, con diferente profundidad y enfoque, sirve para la formación de grado y continua en general.

En nuestro país, cada vez se asume más que la formación en AP debe realizarse en los centros de salud (CS)4, especialmente en los acreditados para la FSE en las especialidades de Atención Familiar y Comunitaria. En la tabla 1 se describen algunos principios básicos para organizar la formación de los residentes en la AP y en los CS5, así como los pasos para organizar actividades docentes.

Mejorar la calidad asistencial y la SP se ha convertido en objetivo prioritario de los sistemas de salud, que se ha concretado en líneas estratégicas fundamentales para las organizaciones sanitarias. Iniciativas de instituciones nacionales e internacionales, como la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS (2010)6 y, más recientemente, el lanzamiento del Plan de Acción Mundial sobre Seguridad del Paciente 2021-2030, marcan las áreas de mejora también para la AP7.

En nuestro país, los estudios ENEAS8, centrados en atención hospitalaria, y APEAS9, centrados en atención primaria, han demostrado la importancia de los incidentes y eventos adversos. En nuestro sistema de salud, entre otras iniciativas y estrategias se han incluido: el apoyo a la planificación y el desarrollo de los recursos humanos en salud, estableciendo como objetivo prioritario la información, sensibilización y formación a los profesionales sobre la SP en las diferentes comunidades autónomas10.

Aunque la importancia de la SP es asumida y reconocida desde hace tiempo, la formación que reciben los profesionales es escasa e incompleta, sobre todo en el grado, y aunque en la formación continua ha aumentado, no es suficiente para el adecuado desarrollo profesional; esta situación, no obstante, va mejorando progresivamente. La manera más eficiente para que un profesional de la salud y fundamentalmente el especialista adquiera una competencia, es que esta se incluya dentro del programa reglado de formación especializada en su periodo formativo como residente.

Dentro de la FSE de los médicos de familia, y tras revisar el Programa Oficial de la Especialidad (POE)11, se comprueba que la SP no está específicamente recogida como un área formativa ni como una competencia, y solo aparece de una manera secundaria y fragmentada como una mención en otras áreas.

Esta situación persiste con solo dos pequeñas actualizaciones. Desde 2015/2016 se incluyen expresamente aspectos concretos de SP como criterio de acreditación de las unidades docentes (UUDD) así como entre los criterios de evaluación de las auditorías docentes. Desde 201812, se incluye también la SP entre los criterios para la evaluación de todas las rotaciones del residente. La competencia en seguridad del paciente se evalúa considerando si «el residente contribuye a garantizar la SP y aplica las guías de práctica clínica». Las discrepancias entre estas regulaciones ponen de manifiesto que la SP se considera como una competencia trascendente porque se evalúa (aunque sea de una manera mínima); sin embargo, se debe implementar una actualización de los contenidos del POE vigente de medicina de familia, en el que todavía no están especificados aspectos concretos de SP.

El Real Decreto 183/200813 centra la FSE en la adquisición y evaluación de competencias. Establece la necesidad normativa de que todos los programas de las especialidades en ciencias de la salud estén actualizados y adaptados, tal como ya se había hecho en 2005 para Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC), última actualización vigente del programa, por lo que está pendiente una nueva actualización que recoja competencias concretas para una atención segura.

Para construir el Plan Individual de Formación del Residente13 (PIFR), tarea en la que debe participar el tutor, hace falta priorizar las competencias por adquirir de forma específica para cada residente. Su diseño y elaboración se debe realizar de manera detallada, incluyendo las tareas formativas, la metodología docente a emplear, los tiempos y la evaluación de los objetivos formativos y de las competencias alcanzadas.

La SP debe considerarse como un área de competencias esenciales, por sí misma y porque abarca o está relacionada transversalmente con muchas competencias esenciales ya incluidas, como: comunicación asistencial, razonamiento clínico, gestión clínica, trabajo en equipo, gestión y organización de la actividad asistencial, sistemas de información, calidad asistencial, responsabilidad civil y médico-legal, y bioética; por lo que a través del desarrollo de esta estrategia formativa de SP se podrían adquirir de forma combinada, al menos en parte, muchas de estas competencias.

Se propone elaborar, con los contenidos propios de la SP, un área de competencia y formativa prioritaria, siguiendo la metodología utilizada en la elaboración del POE de MFyC11. Esta área constaría de una serie de actividades formativas regladas para todos los residentes que deberían incluirse normativamente en su POE, cuando se modifique el actual.

Aunque este artículo se centra en la FSE, esta área de competencia y de formación en SP, con algunos matices, sería también totalmente aplicable a la formación de grado en medicina y ciencias de la salud y a la formación continuada.

Para desplegar esta formación es importante conocer las fortalezas y competencias que ya tienen los residentes en SP14 y que se detallan en la tabla 2, así como identificar las necesidades formativas y la formación en SP solicitada por los propios residentes14, que pueden verse en la tabla 3.

Para la formación de los profesionales en SP es conveniente tener en cuenta el marco general en el que se desarrolla, destacando sus componentes fundamentales, tal como destaca la publicación «Siete pasos para la seguridad del paciente en atención primaria»15. Este documento es una guía de las mejores prácticas en SP en el primer nivel asistencial. Describe siete áreas de actividad clave en las que las organizaciones y equipos de AP deben trabajar para salvaguardar la seguridad de los pacientes que atienden. Los pasos proporcionan una lista de control para ayudar a planificar la actividad y evaluar la actuación en SP, que también es útil para organizar y llevar a cabo la formación.

Los siete pasos para la SP se concretan de la siguiente manera:15

• 1.

  Desarrollar una cultura de seguridad: crear una cultura que sea abierta y justa.

• 2.

  Liderar y apoyar a su personal: establecer un enfoque claro y sólido sobre SP en toda la organización.

• 3.

  Integrar su actividad en gestión del riesgo: desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos, e identificar y valorar aspectos que puedan fallar.

• 4.

  Promover la notificación: garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional.

• 5.

  Involucrar y comunicar con pacientes y público: desarrollar vías para comunicar abiertamente y escuchar a los pacientes.

• 6.

  Aprender y compartir lecciones de seguridad: animar al personal para utilizar el análisis de causa-raíz con el objetivo de conocer cómo y porqué suceden los incidentes.

• 7.

  Implantar soluciones para prevenir el daño: introducir lecciones a través de cambios en prácticas, procedimientos o sistemas.

La cultura de seguridad del paciente se fundamenta en el aprendizaje a partir de los errores en el proceso asistencial, en el desarrollo de estrategias preventivas para reducir la probabilidad de que los errores vuelvan a ocurrir y en reconocer y acompañar a los que han sufrido un daño innecesario e involuntario derivado de la atención sanitaria recibida16. Crear una cultura de seguridad del paciente conlleva formar a los profesionales para desarrollar estos comportamientos en la práctica clínica diaria. La formación en SP se fundamenta en aprender a realizar un análisis sistémico de los fallos frente a la culpa individual y a fomentar el compartir los incidentes vividos para generar aprendizaje. Este enfoque amplio y global es el que debe guiar el desarrollo de una línea formativa en SP en la FSE en AP17.

Para llevar a cabo este proceso formativo se puede utilizar la Guía Curricular sobre Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Esta Guía Curricular multiprofesional se desarrolló para ayudar en la enseñanza de la seguridad del paciente en universidades y escuelas de ciencias de la salud en los campos de odontología, medicina, matronas, enfermería y farmacia. También apoya la formación continua de todos los profesionales sanitarios en general.

Se compone de dos partes: Parte A y Parte B. La Parte A es una guía para docentes diseñada para dar a conocer los conceptos de seguridad del paciente. Está dirigida a construir la capacidad para la educación en seguridad del paciente, la planificación de programas y el diseño de los cursos. La Parte B ofrece cursos de seguridad del paciente con todos los contenidos incluidos, listos para ser utilizados. Se trata de 11 temas de seguridad del paciente, cada uno diseñado para presentar ideas y métodos para el aprendizaje de la seguridad del paciente. Se pueden usar en su conjunto, como un curso completo, o bien por separado, en función del tema que se quiera desarrollar. En la tabla 4 se detalla la composición de esta guía en sus distintas secciones.

Para un aprendizaje significativo en SP se han propuesto las siguientes estrategias19: 1) Coaching o mentoring: los profesionales expertos realizan una tutorización directa sobre otros colegas. 2) Nombrar a diferentes componentes de un equipo referentes en un campo de su interés para asesorar al resto de colegas. Por ejemplo: referentes de seguridad del paciente. 3) Análisis de videograbaciones con metodologías específicas (Problem Based Interview) o generales (visualización global). 4) Utilizar el portafolio como herramienta reflexiva para mejorar la competencia en seguridad del paciente. Esta herramienta promovida en los programas de FSE es conocida por más profesionales y puede tener mejor aceptación. 5) Feedbacky seguimiento de casos: proporcionar información sobre el abordaje de algunos casos clínicos complejos y promover el seguimiento de aquellos sobre los que se han tomado decisiones con alta incertidumbre. Esta metodología puede ser clave en entornos de servicios de urgencias en que el médico evalúa puntualmente a los pacientes sin un conocimiento profundo de sus antecedentes, sin tener una visión longitudinal de sus problemas, en poco tiempo y en situaciones estresantes.

Estas estrategias reflexivas permiten identificar y reforzar los «gestos de calidad y seguridad» en los profesionales. Estos gestos son conductas cuya presencia contribuye a formar a un profesional reflexivo y con capacidad de aprendizaje y mejora. Por ello, conforman en su conjunto la competencia clínica en seguridad del paciente.

Afortunadamente la formación basada en la presentación y debate sobre casos clínicos reales está muy asumida y extendida en el funcionamiento habitual de los CS y de los equipos de AP. Una manera sencilla de realizar la formación de los residentes y la formación continua de los demás profesionales es incluir los errores clínicos como contenidos de esas sesiones clínicas. De preferencia los errores deben ser reales y de alguno de los profesionales del equipo, especialmente de los tutores.

Al inicio de estas sesiones formativas, o cuando aún no exista el hábito en la presentación de «nuestros errores», se puede utilizar alguna sesión clínica multimedia e interactiva ya existentes sobre SP y errores médicos y accesibles a través de Internet, tales como: Seguridad del Paciente en las consultas de Atención Primaria. Sesiones Clínicas en APS20. En todas las sesiones se debe respetar la confidencialidad de la información clínica compartida, cuya finalidad es el aprendizaje y mejora de la competencia en seguridad del paciente de los profesionales del equipo.

Existe una potente relación transversal entre la formación de los profesionales de la salud, la comunicación asistencial y la SP, que multiplica el efecto beneficioso que aporta cada una de estas grandes áreas de competencia al desarrollo y ejercicio profesional de la medicina familiar y comunitaria

Las consultas urgentes, los problemas surgidos por la mala comunicación con el paciente o los errores de la práctica médica son, entre otros, el marco en el que acontecen los incidentes de seguridad del paciente. Estos incidentes son considerados como críticos en el aprendizaje, que permiten poner de manifiesto la relación entre error clínico, paciente difícil e incidente de seguridad del paciente (fig. 1). Por ello, el análisis de los incidentes críticos vividos por el profesional en formación y/o tutor/a constituyen un elemento fundamental de la formación en seguridad del paciente.

Figura 1.

Triángulo de aprendizaje en calidad y seguridad del paciente: Error clínico – Paciente o entorno complejo – Análisis del incidente crítico.

(0.18MB).

La relación entre el error clínico, el paciente difícil y la ocurrencia de un incidente está ampliamente reflejada en la bibliografía, pero el aprendizaje a partir de casos reales tiene un valor crucial en el desarrollo de la competencia en seguridad del paciente. Los tres conceptos se relacionan directamente con la ética médica21, constituyen parte del Juramento Hipocrático y conforman, por tanto, las bases del profesionalismo de los futuros especialistas22: 1) Primun non nocere: seguridad del paciente. No hacer daño. Principio de no maleficencia. 2) Ayudar y tratar bien a todos los pacientes: relación médico–paciente. Tratar a todos los pacientes por igual. Principio de equidad y justicia. 3) Enseñar y tratar como hermanos a los aprendices: Formación. Enseñar y aprender para mejorar. Tratar de hacer siempre lo mejor para los pacientes. Principio de beneficencia.

Los errores clínicos son, en algunas ocasiones, inevitables. A lo largo de nuestro ejercicio profesional se presentan varias veces. Estos errores surgen habitualmente en situaciones problemáticas. Suelen producir sufrimiento en el profesional, en el paciente y en sus familiares. Hay poca formación sobre la manera de abordar estas situaciones. Debemos fomentar el aprendizaje de su abordaje para gestionarlas mejor y así disminuir el sufrimiento y mejorar la calidad asistencial.

Una manera de abordarlo es la propuesta de utilizar el análisis del incidente crítico. Se trata de una formación basada en el entrenamiento profesional en condiciones y pacientes reales, utilizando el método reflexivo y relacionado con la calidad asistencial. El abordaje se puede realizar utilizando también el ciclo de mejora de la calidad, o ciclo PDCA o de Deming. Es posible obtener información específica sobre los errores médicos en distintos sitios web23,24 y blogs25 y monografías de gran utilidad para la formación y la docencia26,27.

En la relación médico-paciente, el principal fallo o error se deriva del hecho de no conseguir una buena comunicación. La mala comunicación, en general, tiene su traducción prototípica en el encuentro difícil entre paciente y médico, también conocido como paciente de trato difícil28. Estos pacientes son un grupo heterogéneo cuyo único rasgo en común es la capacidad de producir distrés en el médico y en el equipo que lo atiende. Hay también suficiente material para poder aprender a tratar a este tipo de pacientes y lograr la gestión exitosa de estas situaciones29.

El informe de incidente crítico dentro de la práctica reflexiva constituye, según Flanagan, un potente instrumento formativo30 y se plantea como una herramienta de aprendizaje31. Se elabora sobre aquellos sucesos de la práctica que nos causan perplejidad, han creado dudas, han producido sorpresa o nos han molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados. Practicando con ellos se puede obtener una gran experiencia32.

Además de todos los anteriores, se pueden utilizar otros métodos ya empleados para el estudio de la seguridad clínica: 1) Observación directa del acto clínico: de un proceso o procedimiento, de un episodio, de una enfermedad, sobre una fase o sobre el conjunto del acto clínico. 2) Auditoría retrospectiva de documentación clínica: utilizar registros escritos o audiovisuales, informes de eventos adversos de tipo prospectivo (o de valoración del riesgo) o retrospectivo. Utilizar en todos los casos una muestra cualificada de registros, notificaciones voluntarias de incidentes de seguridad del paciente, reclamaciones de pacientes o denuncias judiciales. Finalmente, herramientas más sofisticadas abarcan la formación con pacientes estandarizados en pruebas formales de evaluación tipo ECOE (Evaluación de Competencias Objetivas Estructuradas), pacientes «incógnitos» en consulta, o pacientes estandarizados en entornos de laboratorio o simulaciones virtuales.

Como sugerencia final, también se puede utilizar con intención formativa toda la información incluida en el conjunto de los artículos de este monográfico de seguridad del paciente en atención primaria.

Todo el programa y el desarrollo del proceso formativo de los residentes deben garantizar la SP, es decir, debe ser seguro para los pacientes. La seguridad, o la inseguridad, van a afectar transversalmente a los pacientes, a los tutores y a los residentes.

La SP va a depender de que el ejercicio profesional, la práctica clínica de los tutores, de los residentes y de otros docentes, sea segura. La meta es conseguir una formación segura para todos los implicados.

El tutor, además de asegurar que su práctica sea segura, va a ser, junto con las UUDD, el máximo responsable de que los pacientes sobre los que actúa y con los que aprende el residente reciban una atención segura. Por ejemplo, debe ser capaz de identificar y prevenir aquellos factores relacionados con los residentes que pueden inducirles al error y afectar la SP (déficit de conocimientos, falta de habilidades prácticas, lentitud en la atención, dificultades en la relación médico–paciente, etc.).

Como no podía ser de otra manera, la repercusión de la pandemia de COVID-19 sobre la SP en AP ha sido evidente y se aborda con detalle en todos los artículos de este monográfico.

Queremos resaltar que, en la enseñanza de ciencias de la salud, la pandemia ha afectado sobre todo a la FSE, probablemente por fundamentarse en el entrenamiento profesional en situaciones clínicas reales. La formación de los residentes se ha visto gravemente afectada de una manera global y transversal, prácticamente en todas las especialidades. Además, parece que, por las características de la propia pandemia y la carga de su atención, ha afectado de manera más directa e intensa a las especialidades de Atención Familiar y Comunitaria. La pandemia ha conllevado cambios funcionales y organizativos muy importantes con el fin de priorizar la asistencia a los pacientes afectos por COVID-19, las urgencias y la vacunación, relegando otras actividades no urgentes ni tan preferentes, tales como la formación y la investigación.

Aunque las consecuencias han sido sistémicas, transversales y generalizadas, han afectado también con intensidad a las unidades docentes, a los tutores y sobre todo a los residentes.

Probablemente el modelo más adecuado para valorar su impacto y definir las claves para el futuro inmediato en la nueva situación epidemiológica sea el de realizar un análisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas, Oportunidades) para identificar oportunidades de futuro en la FSE. Este análisis se va a realizar poco a poco, conforme se conocen y publican más consecuencias y repercusiones de la pandemia sobre la formación de los residentes, para las que habrá que diseñar estrategias formativas alternativas que permitan que los profesionales en formación alcancen la excelencia formativa también en tiempos de pandemia. Algunas posibles repercusiones a considerar se exponen en la tabla 5.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.