El cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo entre las mujeres. Se producen 2,2 millones de diagnósticos y 68.000 muertes al año1. En España es el más frecuente y, después del cáncer colorectal, la segunda causa de muerte por cáncer. En el 2020 se diagnosticaron unos 34.000 casos y se produjeron 6.600 fallecimientos. La mayor incidencia se observa entre los 45 y 65 años, y se estima que 1 de cada 11 mujeres en Europa será diagnosticada de cáncer de mama antes de los 74 años2.

Se trata de una enfermedad heterogénea, la mayoría de las veces de evolución lenta y progresiva, hecho que permite su diagnóstico precoz mediante una prueba de cribado. Se estima que el cribado poblacional mediante mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 20% y se evita una muerte por cáncer de mama de cada 235 mujeres cribadas durante 20 años3. Sin embargo, puede producir efectos adversos como son los falsos positivos y el diagnóstico de tumores que no producirían síntomas durante la vida de la mujer (sobrediagnóstico). Se estima que el sobrediagnóstico alcanza un 19% de los casos detectados por cribado3. Al ser una enfermedad que tiene gran impacto emocional y psicológico en las mujeres diagnosticadas, el sobrediagnóstico –y el tratamiento innecesario– se considera el efecto adverso más grave de la detección precoz y el que genera mayor controversia.

Los factores que se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama son: edad, historia familiar de cáncer de mama, características genéticas, densidad mamaria, presencia de enfermedad mamaria benigna, factores que afectan los niveles hormonales endógenos o exógenos y estilos de vida. Para medir este riesgo se han diseñado modelos que estiman la probabilidad de ser diagnosticada de cáncer de mama en los próximos 5 o 10 años, como el desarrollado en el Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), que incluye edad, raza o etnia, densidad mamaria, antecedentes familiares de cáncer de mama y existencia de biopsia previa con diagnóstico de enfermedad benigna de mama4.

En la última década, los estudios del genoma han identificado más de 90 variantes genéticas llamadas polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, por sus siglas en inglés) que explicarían entre el 15% y el 20% de la variabilidad hereditaria en el riesgo de cáncer de mama5. A diferencia de las mutaciones de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, los efectos individuales de cada SNP son pequeños. Sin embargo, el efecto combinado de múltiples SNP en forma de índice de riesgo poligénico (PRS por sus siglas en inglés) puede ser importante en mujeres que tienen varios alelos de riesgo. Una revisión de Yanes et al. indica que la combinación de un PRS con las variables del modelo BCSC y los niveles de estradiol circulante mejoró los modelos predictivos para el cáncer de mama6. Así pues, el riesgo poligénico mejora los modelos de riesgo tradicionales, y posibilita estratificar a la población según su nivel de riesgo y aplicar medidas individualizadas de seguimiento y tratamiento.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) introdujo el cribado de cáncer de mama a nivel poblacional en el 2006 y, al igual que la mayoría de los programas europeos de Detección Precoz del Cáncer de Mama, el riesgo se identifica en base a la edad y se ofrece una mamografía cada dos años a mujeres entre los 50 y 69 años7. No obstante, la literatura visibiliza cada vez más la necesidad de avanzar hacia un cribado personalizado, basado en el riesgo individual y ofreciendo la estrategia más adecuada, combinando la frecuencia, las edades de inicio y final, y el tipo de pruebas diagnósticas (mamografía, resonancia magnética o ecografía)8. En definitiva, se intensificarían los exámenes de detección en mujeres con riesgo elevado y se reducirían en mujeres con riesgo bajo, mitigando los efectos adversos y haciendo un uso más eficiente de los recursos. En mujeres de riesgo muy elevado se podrían plantear estrategias preventivas o terapéuticas de reducción de riesgo como quimioprevención o mastectomía.

Román et al. realizaron la primera revisión sistemática de estudios que evaluaron las estrategias personalizadas de detección del cáncer de mama9. Se incluyeron 13 estudios, tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en fase de reclutamiento, nueve estudios de modelos matemáticos y un estudio piloto observacional. Aunque habrá que esperar hasta 2025 para conocer los resultados de los ECA, los modelos y el estudio observacional mostraron que las estrategias de detección personalizadas son efectivas y eficientes.

Varios consorcios internacionales coordinados por la Colaboración Europea para la Detección Precoz Personalizada y la Prevención del Cáncer de Mama (ENVISION, por sus siglas en inglés) están realizando aportaciones relevantes para la futura implementación del cribado personalizado. En 2019, aunaron esfuerzos para identificar áreas de investigación prioritarias y recomendar acciones necesarias para establecer programas de cribado basado en el riesgo. En su declaración de consenso10 reconocen que se ha logrado un progreso sustancial en la investigación centrada en estimar el riesgo individual de desarrollar cáncer de mama, aplicar la estratificación del riesgo en los estudios de prevención, modelar el balance beneficio-daño del cribado personalizado y evaluar la aceptabilidad y viabilidad de implementar programas de detección y prevención basados en riesgo.

Los estudios WISDOM (Women Informed to Screen Depending on Measures of Risk)11 y MyPEBS (My Personalized Breast Screening)12 son dos ECA activos que pretenden avanzar hacia un enfoque nuevo y dinámico para la detección precoz del cáncer de mama. WISDOM incluirá 100.000 mujeres residentes en EE. UU., y MyPEBS incluirá 85.000 mujeres residentes en Europa e Israel. Los dos estudios: 1) plantean diseños de no inferioridad y consideran como medida de resultado principal la tasa de cánceres avanzados (estadio IIB o superior); 2) miden el riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos cinco años utilizando modelos que incluyen las variables del modelo BCSC y un PRS; 3) estratifican a las mujeres participantes en cuatro grupos de riesgo (bajo, medio, alto y muy alto); 4) hacen recomendaciones de cribado similares según los cuatro grupos de riesgo (mamografía cada cuatro años, bienal, anual, anual más resonancia magnética, respectivamente); y 5) completarán la recogida de información durante el año 2025.

El estudio InforMa, realizado en Cataluña y Canarias en el período 2016-2017, es el primer ECA que evaluó el efecto de informar sobre los beneficios y daños del cribado de cáncer de mama en España13. El grupo de intervención recibió una herramienta de ayuda a la toma de decisiones con información cuantitativa sobre los beneficios y efectos adversos del cribado de cáncer de mama (sobrediagnóstico y falsos positivos) y el grupo control sólo recibió un folleto que recomendaba la participación en el cribado. La variable principal fue la elección informada definida como un conocimiento adecuado y la concordancia entre las actitudes y las intenciones. Una de cada tres mujeres en el grupo intervención vs. 1 de cada 100 en el grupo control mostraron un conocimiento adecuado de los beneficios y efectos adversos del cribado. Solamente una mujer en el grupo control (0,5%) realizó una elección informada sobre participar o no en el cribado, mientras que en el grupo intervención la realizaron 47 mujeres (23%). Estos resultados ponen de manifiesto el desconocimiento que tenían las mujeres participantes de los beneficios y efectos adversos del cribado, en particular del sobrediagnóstico.

El estudio también mostró que la información sobre los efectos adversos del cribado no parece modificar las actitudes ni las intenciones sobre la participación en el cribado, que fueron similares en ambos grupos de estudio. Tres de cada cuatro mujeres tenían una actitud positiva hacia el cribado y cuatro de cada cinco expresaron su intención de cribarse. Estos resultados son consistentes con otros estudios que muestran que proporcionar información sobre efectos adversos no parecen afectar la intención de participar en el cribado14. Las mujeres informadas fueron más pesimistas sobre sus posibilidades de sufrir un sobrediagnóstico o un resultado falso positivo. Aún así, estas mujeres expresaron niveles más bajos de conflicto decisional que las mujeres del grupo control.

Pons et al. evaluaron si el efecto de recibir información sobre beneficios y efectos adversos del cribado del cáncer de mama era distinto según el nivel educativo en las mujeres que participaron en el estudio InforMa15. Cabe destacar la sobrevaloración del conocimiento percibido que las mujeres mostraron al inicio del estudio, donde cuatro de cada 10 mujeres expresaron tener una comprensión buena o muy buena de los efectos adversos del cribado. Pero después de la intervención, cuando se midió el conocimiento de manera más objetiva, solo tres de cada 50 mujeres en el grupo control tenía un conocimiento adecuado de los resultados falsos positivos, y cuatro de cada 50 del sobrediagnóstico.

La intervención resultó en un mayor aumento del conocimiento en mujeres con nivel educativo alto, aunque produjo un descenso en la actitud positiva frente al cribado y una mayor incertidumbre en estas mujeres, en relación con las que tenían menor nivel educativo. En cambio, en las mujeres con nivel educativo bajo, la información aumentó la actitud positiva frente al cribado y la intención de participar en él. Es importante destacar que mientras en el grupo de intervención la intención de participar en el cribado era similar en los dos niveles educativos, en el grupo control las mujeres con nivel educativo bajo mostraron menor intención de participar.

Así pues, la información proporcionada no llega con la misma efectividad a las mujeres con menor nivel educativo, tal como muestran McCaffery et al.16. La adaptación de los recursos educativos al nivel de alfabetización y capacidad numérica en salud puede beneficiar a las mujeres invitadas al cribado, en especial a las de menor nivel socioeconómico.

El objetivo principal del estudio DECIDO, iniciado el año 2018, es evaluar la aceptabilidad y viabilidad de ofrecer un modelo de cribado personalizado del cáncer de mama en el SNS.

El trabajo reciente del estudio DECIDO se ha centrado en dos objetivos específicos: 1) evaluar las barreras y facilitadores de la implementación del cribado personalizado desde el punto de vista de los profesionales sanitarios, y 2) desarrollar una prueba de concepto del cribado personalizado que contempla la coordinación de los niveles asistenciales entre sí y con el programa de cribado poblacional, así como la evaluación de la viabilidad de su integración en la práctica clínica habitual.

Este proyecto tiene por finalidad incorporar la Toma de Decisiones Compartidas (TDC) al cribado de cáncer de mama. Se ha mostrado que la TDC es óptima en contextos de incertidumbre, donde no es posible saber qué mujeres se verán beneficiadas o padecerán de algún efecto adverso, en este caso los falsos positivos, falsos negativos, sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Para ello, inicialmente se realizó una revisión sistemática para conocer desde la perspectiva de los profesionales de salud cuáles son las barreras y facilitadores de implementar la TDC en los diferentes cribados17 (tabla 3).

Para incrementar el conocimiento de los profesionales sobre cómo tratar el balance entre beneficios y efectos adversos y sobre el proceso de TDC, se realizó un estudio Delphi con expertos y especialistas en TDC para el diseño de un manual y una guía, los cuales contienen información y recomendaciones prácticas para los profesionales, y pueden ser utilizados en los encuentros clínicos con las mujeres en el momento de aplicar la TDC en el cribado.

Actualmente se está analizando una encuesta con la metodología Experimento de Elección Discreta a mujeres entre 50 y 60 años para conocer cuáles son sus valoraciones relativas de las características propias de la detección precoz actual (las mujeres reciben información a través de un folleto, el sistema de salud programa la mamografía y la mujer decide si acude o no), comparándolas con otra opción que incluye la TDC (las mujeres reciben información mediante un encuentro con un profesional sanitario, la programación se lleva a cabo en este encuentro clínico y el profesional y la mujer toman la decisión de forma compartida).