En 2020, 119.858 personas murieron en España por enfermedades cardiovasculares (ECV), que siguen siendo la primera causa de muerte (24,3%), seguida de los tumores (22,8%). Rompiendo con la tendencia de años previos, las enfermedades infecciosas (COVID-19 incluido) ocupan el tercer puesto (16,4%). En concreto, la COVID-19 ha supuesto la pérdida promedio de un año de vida en España en 2020. Sin embargo, dentro del conjunto de causas, la mortalidad por ECV se ha reducido, del 34,9% en el año 2000 (30,1% en hombres y 40,2% en mujeres) al 24,3% en 2020 (22,4% en hombres y 26,2% en mujeres)1.

En el año 2020, la enfermedad isquémica representaba el 6% y las enfermedades cerebrovasculares el 5,2% del total de la mortalidad1. La preponderancia de la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular se produce a expensas de los varones (9,1 vs. 5,5% en 2016 y 8,5 vs. 5,3% en 2018), dato que no ocurre en las mujeres (6,4 vs. 7,7% en 2016 y 6 vs. 7,1% en 2018)1.

El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las ECV está disminuyendo en España desde mediados de la década de 1970, sobre todo debido al descenso de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares y coronarias. Sin embargo, en el contexto de la pandemia por COVID-19, se ha observado que la mortalidad por ECV aumentó 2,9% respecto a 2019, siendo esta más elevada en mujeres que en hombres2. Además, destaca el incremento considerable de muertes por enfermedades hipertensivas entre el 2019 y el 2020, siendo en esa fecha el doble que en el 2006. La tasa estandarizada de mortalidad por ECV fue de 219,4/105 habitantes en el 2020, pero con una importante diferencia entre comunidades autónomas (Madrid 173,2/105 vs. Andalucía 282,3/105)2.

En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfermedades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular son más bajas que en otros países occidentales3–5.

En el año 2020, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.285 por 105 hab. (1.285 en varones y 935 en mujeres), y causó 4,5 millones de estancias hospitalarias y 524.016 altas1. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 249 por 105 hab. (366 en los varones y 138 en las mujeres). Respecto a la enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de 237 por 105 hab. (260 en varones y 215 en mujeres)1. Por tanto, se observan tasas de morbilidad cardiovascular hospitalaria superiores en hombres que en mujeres. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido de un constante aumento desde 1977 hasta 2019, con un ligero descenso en el periodo 2003-2012, tras lo cual disminuyó 13,2 puntos en el 20201 probablemente debido a la pandemia por COVID-19

El cáncer pasó a ser la primera causa de mortalidad prematura en ambos sexos en los países de ingreso alto como España, relegando a la segunda posición a las ECV, las cuales siguen en el primer puesto en los países europeos de ingreso medio4. Un aspecto que merece destacar es que las ECV siguen siendo la primera causa de mortalidad prematura (< 70 años) en hombres en toda Europa, mientras que en las mujeres es el cáncer4.

Del total de años potenciales de vida perdidos, las ECV supusieron en Europa el 35% en hombres y el 40% en mujeres, siendo mayor que el cáncer, que supuso 24% en hombres y 25% en mujeres4.

Los factores de riesgo cardiovascular (RCV) mayores, causales de enfermedad y mortalidad, incluyen la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la diabetes (DM), el tabaquismo y la obesidad2,4,5. Además, existen factores adicionales como el consumo de alcohol, el sedentarismo y una dieta no saludable, así como factores que potencialmente pueden modificar el cálculo del RCV (ver apartado «Tablas de riesgo cardiovascular»)5.

La presión arterial diastólica (PAD) se asocia a un aumento de ECV en menores de 50 años, a partir de cuya edad la presión arterial sistólica (PAS), y en especial valores ≥ 140 mmHg, pasa a ser el mejor indicador de complicaciones por ECV y discapacidad. Además, la presión arterial elevada (> 120/80 mmHg, incluyendo por tanto a la HTA) fue el factor de riesgo con una mayor asociación a la mortalidad prematura en Europa6-9.

Por otra parte, en todos los grupos de edad y en todos los grupos étnicos, la presión arterial elevada tiene una relación continua e independiente con la incidencia de ictus hemorrágico, ictus isquémico, infarto de miocardio, muerte súbita, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal terminal, fibrilación auricular, deterioro cognitivo y demencia6–9.

Teniendo en cuenta la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del sexo como «las diferentes características biológicas y fisiológicas de las mujeres, los hombres y las personas intersexuales, como los cromosomas, las hormonas y los órganos reproductivos»11, es importante denotar que los modelos etiológicos de la medicina cardiovascular se han basado en investigaciones científicas que utilizan muestras predominantemente masculinas, por lo que es necesario entender por qué la fisiología específica del sexo podría conducir a un desarrollo, inicio, curso de los síntomas y resultados diferenciales y cómo se puede modificar tal riesgo12.

Las ECV son la principal causa de mortalidad en el sexo femenino en los países desarrollados, principalmente la enfermedad coronaria y el ictus13. Sin embargo, la tasa de mortalidad es sistemáticamente inferior a la de los hombres en todos los grupos de edad. El RCV de por vida (lifetime-risk) es similar entre ambos sexos, pero en términos absolutos, se observó en EE. UU. un mayor número de eventos cardiovasculares en las mujeres, los cuales suelen ocurrir cinco a 10 años más tardíamente que en los hombres13.

Existen factores de riesgo inherentes al sexo femenino que aumentan el RCV: menarquia temprana, historia de histerectomía, edad joven de primer embarazo, menopausia prematura, síndrome del ovario poliquístico, enfermedades autoinmunes, trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, parto pretérmino, pérdida embarazo5,13,14. Las condiciones mencionadas del embarazo se asocian a un incremento de desarrollo de riesgos y eventos cardiovasculares en el futuro5. Por ejemplo, la preeclampsia se asocia a un riesgo 1,5 a 2,7 veces mayor de tener ECV5. Sin embargo, estas condiciones son consideradas como potencialmente modificadoras de riesgo, ya que no modifican el cálculo de RCV y no reclasifican a los pacientes.

Por otra parte, se suele tener menos en cuenta al género como un riesgo potencialmente modificable en la prevención de ECV, posiblemente por la tendencia a considerar indistintamente al sexo y género, contribuyendo a la noción de que ambos son constantes o fijos. Sin embargo, la OMS define al género como «las características de mujeres, hombres, niñas y niños que se construyen socialmente. Esto incluye normas, comportamientos y roles asociados con ser mujer, hombre, niña o niño, así como las relaciones entre ellos»11. Por tanto, el género interactúa con otros determinantes sociales (por ejemplo, etnicidad, posición socioeconómica) que moldean la salud cardiovascular desde etapas iniciales de la vida cuando los comportamientos de salud se están instaurando (tabla 1)12. Sin embargo, estas relaciones son complejas y pueden diferir según países y culturas, dependiendo de la medida en que interactúan con otros factores demográficos. En los países con los niveles más altos de igualdad de género se han informado algunas de las mayores reducciones en las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria a 40 años12.

En el ámbito sanitario, se han observado diferencias en cuanto a la atención entre hombres y mujeres, explicado parcialmente por la existencia de un sesgo inconsciente y por la idea errónea de que la ECV es un «problema masculino». Dentro de esta atención diferencial, existe una disminución del cribado de las ECV en las mujeres y un manejo inadecuado de la propia ECV. Por ejemplo, el infarto de miocardio puede ser erróneamente diagnosticado en las mujeres por su presentación atípica y su asociación a factores emocionales. De la misma manera, independientemente del sexo del cardiólogo tratante y tras ajustar por factores de confusión, la supervivencia fue peor para las mujeres que para los hombres13. Además, en un estudio realizado en EE. UU. (Florida), observaron que entre los pacientes tratados por hombres, las mujeres sobreviven al tratamiento con menos frecuencia que los hombres15.

La evidencia existente sobre el efecto modificador del riesgo del sexo, de condiciones clínicas específicas del sexo y de estrategias de manejo clínico, está incluida en las guías europeas de prevención cardiovascular del 2021. Esta última recalca también la importancia de la influencia del género en la experiencia de un individuo en cuanto a acceso a la atención médica y su impacto en la salud5.

La HTA, definida como unas cifras de presión arterial (PA) sistólica/diastólica (PAS/PAD) obtenidas de forma protocolizada en la consulta clínica ≥ 140/90 mmHg, o estar tratado con medicamentos antihipertensivos, es un problema de salud pública importante por su alta prevalencia en muchos países, especialmente en las personas mayores; además, la HTA está todavía insuficientemente controlada en la mayoría de las poblaciones y ámbitos clínicos25.

Según el estudio di@bet.es, la prevalencia de la HTA en la población general adulta de España es del 43% (50% en hombre y 37% en mujeres)26. En el más reciente y novedoso estudio IBERICAN de SEMERGEN-AP en población atendida en atención primaria entre 2014 a 2018, el 48% de los adultos tenían HTA, con un nivel adecuado de control de las cifras de PA en un 58% de los hipertensos en el análisis de los 3.000 primeros sujetos27,28, y todavía un 50% de los hipertensos tratados estaban en régimen de monoterapia. Con datos poblacionales en España (estudio ENRICA), la prevalencia de HTA en mayores de 65 años fue 67% en 2010 y de 62% en 2017; el grado de tratamiento farmacológico en los hipertensos fue 68 y 80%, respectivamente; y el de control en tratados (< 140/90 mmHg) fue 40 y 60%, respectivamente29.

Entre las causas de la falta de control de la PA en hipertensos en España destacan: a) el fenómeno de bata blanca (un 20-50% de los casos de aparente falta de control); b) el escaso uso de monitorización ambulatoria de la PA (MAPA –uso, ≈ 20%) y en menor medida de automedición de la PA en el hogar (AMPA –uso, ≈ 60%) para confirmar el diagnóstico de HTA; c) la insuficiente adherencia terapéutica (farmacológica y no farmacológica); d) el uso insuficiente de terapia farmacológica combinada (≈ 50% actualmente); y, por último, la escasa estimación del riesgo cardiovascular29.

En consonancia con las últimas guías europeas de HTA de 201830, algunas norteamericanas (salvo las cardiológicas)31,32 y otras internacionales33–36 y nacionales37,38, en España, la HTA se sigue definiendo como unas cifras de PA repetidamente elevadas en la consulta clínica, es decir, PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg.

Estos valores se basan en evidencias de ensayos clínicos aleatorizados, que muestran disminución de la morbimortalidad cardiovascular con la reducción de las cifras de PA en sujetos hipertensos. A las razones científicas en la mayoría de las guías de práctica clínica, se suman razones logísticas para no rebajar las cifras diagnósticas umbrales de HTA (reducción que, además, solo sería aplicable a poblaciones de alto riesgo). Un análisis de simulación sugiere que si en España se implementara las guías norteamericanas de 2017 (en las que se definió HTA con cifras ≥ 130/80 mmHg), en vez de las europeas de 2018, el número de nuevos hipertensos aumentaría unos cinco millones con 1,4 millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmacológico, una situación difícilmente asumible para el sistema sanitario39.

La PA tomada de forma estandarizada en la consulta es el método más razonable de cribado (detección) de HTA30,40. Entre las escasas propuestas y evidencias sobre los periodos o los grupos de pacientes en los que se deba realizar el cribado de HTA, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF)40,41 propone que el cribado de HTA se realice en adultos ≥ 40 años o que tengan riesgo alto de desarrollar HTA (sobrepeso u obesidad, PA normal-alta, o ser afroamericano), mediante una evaluación anual, y cada tres o cinco años para el resto de las personas. Según la guía europea, la decisión de cribar cada tres o cinco años depende de que las cifras iniciales se encuentren en el rango normal u óptimo, respectivamente6.

Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o mediante AMPA tienen un poder pronóstico predictivo de ECV y cerebrovascular superior al de las mediciones en consulta30,32,42,43 y evitan el sobrediagnóstico relacionado con el frecuente fenómeno de bata blanca y el consiguiente probable sobretratamiento44. Por ello son útiles para la confirmación diagnóstica de HTA ante cifras elevadas de PA en la consulta. Además, permiten el diagnóstico de hipertensión enmascarada (hipertensión en la vida diaria, y no en la consulta), así como evaluar mejor la hipertensión resistente, o las presiones persistentemente bajas (pero no inocuas), fenotipos que no son infrecuentes y son detectables30,33,45–47.

La MAPA tiene, como ventaja adicional, la obtención de cifras nocturnas de la PA y del estado dipping (grado de caída nocturna de la PA respecto al día), y es la estrategia diagnóstica y de indicación terapéutica más costo-efectiva para la mayoría de los adultos en el ámbito de atención primaria48. Sin embargo, en atención primaria la AMPA está más disponible y es un sustituto aceptable de la MAPA49–51. En especial, para monitorizar la terapia antihipertensiva, la adherencia terapéutica y la optimización del control52; su uso de telemonitorización en situaciones en que el contacto personal es difícil (por ejemplo, pandemias o desastres naturales) es desconocido53, pero prometedor. Si la MAPA o la AMPA no estuvieran disponibles, las determinaciones protocolizadas y repetidas de la PA en la consulta pueden utilizarse para diagnosticar la HTA30.

Una opción adicional a la AMPA, si no se dispusiera de aparatos de medida por parte de los pacientes, sería la toma de PA en consulta (o habitación anexa tranquila) sin presencia de personal sanitario (en inglés, unattended automated office BP measurement)54, en cuyo caso las cifras diagnósticas serían similares a las de la AMPA. Esta forma de toma de PA también es recomendada en las guías europeas, aunque se advierte de su menor evidencia para predecir complicaciones30. Además, este tipo de medición no es considerada factible por muchos médicos de familia en España50.

Finalmente, para el diagnóstico de la HTA se consideran distintos umbrales dependiendo del método de medida de la PA, tomada siempre de forma estandarizada: 140/90 mmHg para la PA en consulta; 135/85 mmHg para los valores domiciliarios de la AMPA y los valores diurnos de la MAPA; 130/80 mmHg con medias promediadas en las 24 h del día en la MAPA; 120/70 mmHg para los valores nocturnos de la MAPA30.

En función de las cifras de PAS y PAD, la PA se clasifica en: óptima (PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg), normal (PAS 120-129 y/o PAD 80-84 mmHg), normal-alta (PAS 130-139 y/o PAD 85-89 mmHg), HTA Grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mmHg), HTA Grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109 mmHg), HTA Grado 3 (PAS ≥ 180 y/o PAD ≥ 110 mmHg) e hipertensión sistólica aislada (PAS ≥ 140 mmHg y PAD < 90 mmHg)30.

Las medidas de estilos de vida saludables son útiles y eficaces para reducir la PA en adultos con PA normal-alta, y también para complementar el tratamiento farmacológico de cualquier paciente hipertenso, e incluso para retrasarlo en HTA grado 1 de bajo riesgo30,34,55. El control del peso corporal en personas con exceso de peso reduce la PA y otros factores de riesgo cardiovascular como los lípidos34,56, sobre todo si se mantiene en el tiempo34. La práctica de ejercicio aeróbico regular (por ejemplo, al menos 30 min de ejercicio dinámico moderado, cinco a siete días a la semana) también reduce apreciablemente la PA30,34,55.

En la mayoría de los países occidentales, la ingesta de sal es alta (9-10 g/día), mientras que la ingesta máxima recomendada es de 5 g/día. La ingesta óptima puede ser tan baja como 3 g/día, pero tras revisión de la evidencia cuestionando niveles tan bajos de ingesta, además de su poca factibilidad, y la relación dosis-respuesta entre reducción de sodio y de PA, se aconseja no superar los 5 g/día (equivalente a unos 2 g de sodio/día)34,57,58. La reducción de la ingesta de sodio reduce la PA en un promedio de 6/2 mmHg en la PAS/PAD. La reducción de sal se puede lograr mediante opciones dietéticas (menos alimentos procesados) y la reformulación de alimentos reduciendo su contenido en sal34,57. La ingesta de potasio (por ejemplo, en frutas y vegetales) tiene efectos favorables sobre la PA y el riesgo de ictus34,59. La reducción del consumo de alcohol (< 14 unidades por semana en varones y < 8 unidades en mujeres) reducen las cifras de PA34,55, pero realmente, cualquier cantidad de alcohol incrementa uniformemente la PA y el índice de masa corporal34,60. Para reducir la PA, incluyendo la PA ambulatoria en la vida diaria, se recomienda también una dieta saludable equilibrada (dieta mediterránea, la Diet to Stop Hypertension [DASH] o dietas similares), con consumo elevado de frutas, verduras, legumbres, pescado, nueces y ácidos grasos insaturados (aceite de oliva), bajo consumo de carne roja y grasa saturada y consumo de lácteos bajos en grasa61–63.

Por último, aunque el abandono del tabaco no tiene efectos objetivos sobre el descenso de la PA, se recomienda firmemente su cesación al paciente hipertenso fumador para reducir su riesgo cardiovascular30,34,64.

Tratamiento farmacológico. Reducción del riesgo de enfermedad vascular y de mortalidad

El tratamiento farmacológico de la HTA disminuye la morbimortalidad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica, mortalidad cardiovascular y mortalidad total), si bien la evidencia procede principalmente de ensayos clínicos que incluían predominantemente pacientes mayores o con alto riesgo cardiovascular30,32,34,65.

La reducción farmacológica de la PA es efectiva en adultos, incluyendo aquellos con y sin ECV previa (algunos ensayos excluyeron la insuficiencia cardíaca), pacientes jóvenes y mayores (al menos hasta los 85 años) y en cualquier nivel de PA hasta cifras menos de 120/70 mmHg, si bien en general los beneficios son modestos66,67. Las reducciones de la PA duran cuatro años en promedio, necesitándose pues, estrategias terapéuticas para mantener reducciones sustantivas a largo plazo68.

Como regla general, se recomienda iniciar de inmediato el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ 160/100 mmHg (incluye obviamente la HTA Grado 3 con PA ≥ 180/110 mmHg, persiguiendo el control en no más de tres meses)30,34,68-70. En presencia de HTA Grado 1 (140-159/90-99 mmHg), se debe iniciar el tratamiento inmediatamente si el riesgo cardiovascular es alto o muy alto, con ECV, enfermedad renal o daño orgánico mediado por hipertensión (DOMH); y si el riesgo es moderado o bajo sin ECV, enfermedad renal, o DOMH, se debería iniciar el tratamiento si tras tres a seis meses de intervenciones de estilos de vida, la PA sigue sin estar controlada30,34,71,72.

En los pacientes mayores de 80 años y sin fragilidad, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico si la PA sistólica es ≥160 mmHg, aunque algunos autores recomiendan comenzar en > 150 mmHg33,34,73. En casos de PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), y más allá del consejo sobre estilos de vida, se puede considerar el tratamiento si el paciente tiene riesgo cardiovascular muy alto por ECV, especialmente enfermedad coronaria30,34,74.

Para el cálculo del riesgo cardiovascular, tras la reciente aparición de las nuevas tablas SCORE234, recomendamos la utilización de estas tablas (en su versión de países con bajo riesgo cardiovascular), para menores de 70 años, y para mayores de 70 años recomendamos en esta edición las tablas SCORE-OP o tablas locales validadas16,30,34,55,75,76. No obstante, ofrece una posibilidad de estratificación del riesgo y manejo de los niveles de PA más completos, utilizar las tablas europeas específicas para PA y HTA que incorporan secuencialmente otros factores de riesgo, daño orgánico mediado por hipertensión y presencia de diabetes, ECV y enfermedad renal30.

Existe un amplio consenso en la comunidad científica, en recomendar cifras de PA < 140/< 90 mmHg como primer paso de objetivo terapéutico en todos los pacientes30,34,70. Específicamente, en pacientes adultos tratados < 70 años, el objetivo óptimo subsiguiente es reducir la PAS a valores de 120-129 mmHg si se toleran; salvo en enfermedad renal crónica, cuyo objetivo es alcanzar una PAS hacia valores de 130-139 mmHg, e inferiores si se toleran30,34,65,69,70. Sin embargo, la guía KDIGO sugiere que los adultos con HTA y enfermedad renal crónica sean tratados a objetivo terapéutico de PAS < 120 mmHg, cuando se tolere77.

En pacientes tratados ≥ 70 años (incluyendo los > 80 años no frágiles), el objetivo terapéutico se establece en PAS < 140 mmHg, intentando alcanzar valores de 130-139 mmHg si se toleran30,34,69,78,79. Sin embargo, en los muy mayores, especialmente si son frágiles, es difícil alcanzar objetivos más exigentes por poca tolerabilidad o efectos secundarios, que se deberán vigilar especialmente34,79. Varias guías han dado recomendaciones no numéricas sobre la intensidad del tratamiento en adultos mayores frágiles, como considerar un objetivo de PA individualizado en el contexto de la fragilidad, la independencia y la tolerabilidad probable del tratamiento33. No hay que olvidar que una guía clínica es justamente eso, un conjunto de recomendaciones que orientan pero que no sustituyen el juicio terapéutico individualizado del médico para su paciente.

El objetivo terapéutico de la PAD es alcanzar un rango de 70-79 mmHg en todos los pacientes30,34. El límite de seguridad de la PAS, por debajo del cual el riesgo supera al beneficio, está en torno a los 120 mmHg, e incluso < 130 mmHg en pacientes muy mayores30. Esto es importante y llama a la prudencia de cifras muy bajas, sobre todo en ciertos pacientes. En una revisión Cochrane de ensayos clínicos de beneficios de fármacos antihipertensivos, comparando (análisis de sensibilidad) exclusivamente aquellos ensayos con objetivo convencional < 140/90 mmHg con aquellos con objetivos más intensos (< 130 mmHg), principalmente en pacientes mayores con riesgo cardiovascular alto o moderado, se vio que los segundos solo se diferenciaban significativamente de los primeros en mayor riesgo de otros efectos adversos serios80.

Todas las consideraciones expuestas afectan a todos los sujetos, incluyendo a aquellos con diabetes o con ECV previa30,34. Por último, de momento no se dispone de evidencia de ensayos clínicos sobre objetivos terapéuticos por medidas de la PA vía MAPA o AMPA, por lo que dichos valores se extrapolan de estudios observacionales30,32,34.

Una mayoría de los pacientes hipertensos requerirán terapia con fármacos antihipertensivos además de medidas de estilos de vida para alcanzar un control óptimo de su PA. Aunque se dispone de cinco grandes clases de fármacos (IECAs, ARA-II, betabloqueadores, calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos y similares)30,34, el efecto beneficioso sobre la morbimortalidad es indiscutible en todos ellos y dependiente de la magnitud de la reducción de la PA30,34,69,74,75,78,81. Para alcanzar un buen control de la PA, sobre todo en HTA Grados 2 y 3 muchos pacientes suelen necesitar dos o más fármacos, y algunos estudios sugieren el cumplimiento si se administra en forma de un único comprimido30,33,34,82–85.

Respecto a las clases de fármacos utilizados en las combinaciones, las guías europeas recomiendan un IECA o ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico (CA-DHP) o un diurético tiazídico o similar a tiazidas (clortalidona, indapamida) como terapia inicial para la mayoría de los pacientes30,34. Para aquellos que requieran tres fármacos, se recomienda una combinación de un IECA o ARA-II con un CA-DHP y un diurético tiazídico o similar. En hipertensión resistente (falta de control a pesar de triple terapia, incluyendo un diurético), la espironolactona es fármaco adicional de elección (como cuarto fármaco), aunque requiere vigilancia de posible hipercaliemia30,34, y el ajuste al filtrado glomerular aunque los datos de eficacia provengan de, fundamentalmente, un único estudio sin objetivos de morbimortalidad, sino de mayor descenso de la PA86,87. Los betabloqueadores tienen sus indicaciones específicas (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, angor, tras infarto de miocardio, fibrilación auricular, o en mujer joven gestante o planeando embarazo30,34. Por otra parte, los IECA y ARA-II reducen más la albuminuria que otros fármacos, y retrasan la progresión de la enfermedad renal crónica, diabética o no diabética, siendo los fármacos de elección en la persona con diabetes, con o sin nefropatía30,34,74.

Sin embargo, hay mencionar algunos puntos específicos. En una reciente revisión COCHRANE88, la evidencia era moderada de que los diuréticos reducen los eventos cardiovasculares mayores y la insuficiencia cardíaca congestiva más que los CA-DHP. Además, la evidencia era de baja a moderada de que los CA-DHP probablemente reducen los eventos cardiovasculares mayores más que los betabloqueadores; y la evidencia era también baja a moderada de que los calcioantagonistas redujeron los accidentes cerebrovasculares en comparación con los IECA, y reducen el infarto de miocardio en comparación con los ARA-II, aunque aumentan la insuficiencia cardíaca congestiva en comparación con los IECA y ARA-II. Muchas de las diferencias encontradas en la revisión actual no son sólidas y los ensayos adicionales podrían cambiar las conclusiones. Se necesitan pues, más ensayos clínicos con asignación aleatoria bien diseñados que estudien la mortalidad y la morbilidad de las personas que toman CA-DHP en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos para pacientes con diferentes estadios de HTA, diferentes edades y con diferentes comorbilidades como la diabetes.

El tratamiento inicial combinado suele ser bien tolerado por los pacientes y puede mejorar la adherencia terapéutica y el control de la PA30,34,89. Sin embargo, a pesar de que algunas guías recomiendan como terapia inicial la combinación (en pastilla única si es posible)30,34, la evidencia sobre sus beneficios y seguridad, factibilidad y economía implicadas es debatida89–91. No se dispone de evidencia suficiente de beneficio en términos de morbimortalidad cardiovascular ni sobre los efectos secundarios. La guía NICE-201935 evidenció que la terapia dual inicial, en comparación con el placebo, podría reducir las complicaciones cardiovasculares en personas con HTA y diabetes, basada en un solo estudio (ADVANCE)92; y se concluyó que no había suficiente evidencia para determinar con confianza los beneficios o daños de iniciar tratamiento antihipertensivo con terapia dual. En realidad, solo un ensayo clínico aleatorizado ha comparado la eficacia y la seguridad de una combinación de fármacos –en pastilla única– (SPC) con sus componentes, el estudio COACH93, y tuvo ocho semanas de duración. En la guía europea de HTA 201830, la afirmación de que la terapia de combinación inicial es invariablemente más efectiva para bajar la PA que la monoterapia y, por lo tanto, está indicada en la mayoría de los pacientes, está basada en un metaanálisis, no de fármacos combinados en una sola pastilla vs. combinaciones libres de hipotensores, sino en estrategias consistentes en aumentar la dosis del antihipertensivo de primera línea o añadir un segundo fármaco de distinta clase83. A pesar de que la combinación de medicamentos dirigidos a múltiples mecanismos, como bloquear el sistema renina-angiotensina e inducir vasodilatación y diuresis, reduce la heterogeneidad de las respuestas de la PA al tratamiento inicial y proporciona una respuesta a la dosis más pronunciada que la que se observa con la escalada dosis de monoterapia, esto parece ser cierto solo a corto plazo (seis meses).

En conjunto, la literatura no apoya la noción de que el control temprano de la PA conduce a un beneficio a largo plazo en la prevención de puntos finales cardiovasculares. Los estudios observacionales a corto plazo, la mayoría con diseño retrospectivo y de corta duración (< 6 meses) son las principales fuentes de información que respalda las recomendaciones europeas e internacionales para iniciar antihipertensivos combinados. Por ello consideramos necesaria más evidencia antes de una pronunciación categórica para recomendar la combinación de fármacos como tratamiento inicial de la HTA.

La pandemia de la COVID-19 ha generado un debate sobre la discontinuidad de los fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina (IECA y ARA-2) en pacientes hipertensos con esta enfermedad. Aunque la evidencia disponible es escasa, una revisión reciente y un estudio poblacional de casos y controles indican que los IECA y ARA-2 no incrementan el riesgo de la infección por el SARS-CoV-2 ni empeoran el curso clínico de esta enfermedad infecciosa94,95.

De hecho, sociedades científicas y grupos de expertos96 advierten de que no se dispone de evidencia suficiente para cambiar las directrices de tratamiento de los pacientes con HTA que presenten COVID-19 o se encuentren en riesgo de padecerla.

Es muy importante detectar la falta de adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo, pues es una de las causas más frecuentes del bajo nivel de control de la HTA30,34. Se han descrito intervenciones y uso de nuevas tecnologías, dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica en la HTA, que han demostrado ser efectivas en la mejora de la adherencia al tratamiento y del control de la PA97–100.

Por último, pero no menos importante, es necesario destacar la consideración de la HTA, conjuntamente con otros factores de riesgo y el riesgo cardiovascular conjunto o global, contemplado en otras secciones de nuestro grupo PAPPS y en otros grupos de trabajo del PAPPS; y el prominente papel que en el manejo de la HTA tiene el personal de enfermería, en consultas de atención primaria y también en hospitalarias101 y la creciente asunción de responsabilidad y compromiso de las farmacias comunitarias102.

La prueba recomendada para el cribado de la dislipemia es la determinación del colesterol total, debido a su relación con la mortalidad cardiovascular, aunque debe acompañarse de la valoración del c-HDL, ya que permite calcular mejor el riesgo cardiovascular. Aunque las cifras de colesterol se interpretan en función de la estratificación del riesgo cardiovascular, se suele considerar como dislipemia una cifra deseable de colesterol total > 200 mg/dL, mientras que el efecto protector del c-HDL se considera a partir de los 50 mg/dL y actuaría como factor de riesgo por debajo de los 45 mg/dL. No obstante, dado que la asociación de los niveles de cHDL y la mortalidad sigue una distribución en J, tambien los niveles muy elevados deberían ser objeto de atención.

No hay evidencias suficientes para establecer un rango de edad y una periodicidad determinados para determinar el colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud más razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre solicitado al paciente, con una periodicidad mínima de cuatro años y a partir de los 18 años.

Las estatinas son, entre los diferentes fármacos hipolipemiantes, los que más evidencias disponen en la reducción de la ECV y con una excelente relación riesgo/beneficio en población de riesgo103,104. Existe una relación lineal entre los miligramos de c-LDL reducidos con estatinas y la reducción de la ECV, y se ha cuantificado que descensos de 1 mmol/l (39 mg/dL) de c-LDL determinan una reducción de los episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio e ictus mortal o no mortal y recibir un tratamiento de revascularización) de un 21% y se sugiere que reducciones de 2-3 mmol/L reducirían el riesgo un 40-50%105.

Además, de los episodios cardiovasculares mayores, las estatinas también reducen la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular, la mortalidad coronaria y los ictus isquémicos106, pero sin resultados en la prevención de los ictus hemorrágicos107.

Se ha demostrado que los beneficios cardiovasculares ocurren en diferentes grupos de población. Entre estos se encuentran los pacientes con o sin ECV, con ictus, personas con diabetes, en varones y mujeres, en mayores de 65 años e, incluso, en pacientes con riesgo cardiovascular bajo106,108,109. La extensa población en la que las estatinas han demostrado su eficacia hace que, prioritariamente, se recomiende el tratamiento en los grupos con mayor riesgo cardiovascular: pacientes con ECV o pacientes de riesgo muy alto, pacientes con diabetes, pacientes con riesgo alto mediante tablas de riesgo o pacientes con un c-LDL muy elevado.

En general, las estatinas constituyen la piedra angular del tratamiento de la dislipemia, y los otros fármacos hipolipemiantes tienen su principal indicación cuando existe intolerancia a las estatinas o combinados con estas.

Los estudios que comparan el efecto de añadir otro fármaco hipolipemiante a una población tratada con estatinas no han tenido demasiado éxito. Así, la combinación de estatinas con fibratos o niacina no incrementa el beneficio conseguido con la estatina sola. Sin embargo, en el estudio IMPROVE-IT110, la adición de ezetimiba a simvastatina produjo beneficios adicionales tras un síndrome coronario agudo y redujo el riesgo de la variable principal de resultado (compuesta por muerte cardiovascular, infarto de miocardio, angina inestable, revascularización coronaria o ictus) en un 6% a los siete años de seguimiento. Un reciente análisis de subgrupos del IMPROVE-IT mostró que el mayor beneficio se observa en pacientes diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular111.

Los estudios de intervención con los inhibidores de la PCSK9 han demostrado una reducción añadida de episodios vasculares no fatales, consistentes con sus efectos reductores en c-LDL y la duración de los ensayos clínicos112,113.

En el Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER)10, el tratamiento con evolocumab en combinación con estatinas de moderada/alta intensidad en pacientes con ECV establecida, consiguió una reducción del 15% en el objetivo primario compuesto por muerte, infarto de miocardio, ictus, ingreso por angina inestable o revascularización coronaria en aproximadamente dos años de seguimiento, con independencia de la concentración basal de c-LDL.

Posteriormente, en el Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab (ODYSSEY)11 se observó en pacientes con un síndrome coronario agudo reciente un descenso similar del objetivo primario compuesto por muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal, ictus isquémico fatal/no fatal o angina inestable que requiere hospitalización en el brazo de tratamiento con alirocumab, con un mayor beneficio absoluto en los pacientes con c-LDL > 100 mg/dL.

Diferentes subanálisis de los estudios FOURIER y ODYSSEY han aportado nuevas evidencias de los beneficios vasculares de los inhibidores de PCSK9 en diferentes situaciones clínicas como el paciente polivascular, especialmente con enfermedad arterial periférica114,115 y con concentraciones elevadas de lipoproteína(a)116,117.

Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 también han demostrado efectos positivos en la composición y regresión de la placa de ateroma118 no incrementan la incidencia de diabetes, ni empeoran el metabolismo hidrocarbonado119, ni presentan efectos adversos en la función cognitiva120,121 ni aumentan el riesgo de cataratas122 o de cáncer123. Sin embargo, su perfil de seguridad deberá confirmarse en estudios con un seguimiento a largo plazo. Actualmente, las indicaciones financiadas con cargo al Sistema Nacional de Salud de los inhibidores de la PCSK9 son en los siguientes grupos:

• •

  Pacientes con ECV establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados con la dosis máxima tolerada de de estatinas y/o otros fármacos (c-LDL > 100 mg/dL).

• •

  Pacientes con hipercolesterolemia familiar no controlados con la dosis máxima tolerada de estatinas (c-LDL > 100 mg/dL).

• •

  Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas y cuyo nivel de c-LDL > 100 mg/dL.

• •

  Los inhibidores del PCSK9 también incluyen aquellos que controlan la producción de la proteína PCSK9 vía siRNA (inclisirán). Todavía no existe evidencia de la eficacia del Inclisirán en la reducción de eventos cardiovasculares124, pero sí que inclisirán ha demostrado una reducción del 50-55% en los niveles de c-LDL cuando se aplica subcutáneamente cada 6 meses.

Los programas de educación/consejo y los programas de sustitución de alimentos en atención primaria reducen la HbA1c en pacientes con DM2 entre -0,37 (IC 95% -0,57, -0,17) y -0,54 (IC 95% -075, -0,32)167. En un metaanálisis incluyó 52 ECA que comparaban nueve enfoques dietéticos (bajo en grasas, vegetariano, mediterráneo, alto en proteínas, moderado en carbohidratos, bajo en carbohidratos, control, bajo índice glucémico/carga glucémica y dieta paleolítica) que incluían a 5.360 pacientes con DM2, la dieta mediterránea fue el enfoque dietético más eficaz para controlar la dislipemia diabética168. Las directrices internacionales actuales recomiendan tanto ejercicios aeróbicos, como de resistencia y combinados para mejorar el control glucémico, tensional y lipídico169,170.

Las evidencias actuales en prevención cardio-renal, reducción de peso, mejora del riesgo cardiovascular y ausencia de hipoglucemias, posicionan a los iSGLT2 y arGLP1 en primera línea de tratamiento junto con la metformina. La recomendación del uso de metformina como fármaco inicial, debe modificarse en función de las características del paciente. Por ello, en un paciente diagnosticado de diabetes en el contexto de un episodio vascular debería iniciarse una pauta con iSGLT2 o arGLP1, combinado con metformina en ausencia de contraindicaciones para la misma. Estas tres familias de fármacos (metformina, ISGLT2, arGLP1) deben ser las empleadas en el tratamiento de la diabetes de forma preferente en el orden que se considere según las circunstancias de cada paciente, dado que el control no se suele alcanzar con un solo fármaco. En pacientes con diabetes y obesidad que no alcancen buen control con fármacos orales, debe priorizarse el uso de arGLP1 (ya existe un arGLP1 oral) sobre el de insulina210.

La guía del Primary Care Diabetes Europe (PCDE)225 recomienda inicio de tratamiento combinado para evitar la inercia y mejorar el grado de control y la guía de SEMFYC226 recomienda no esperar más de tres meses, tras el inicio o modificación terapéutica, para realizar una analítica e intensificar el tratamiento si no se alcanza el control y la adherencia es adecuada. Esta recomendación (SEMFYC) se adecúa mejor a las indicaciones reconocidas en ficha técnica que no recogen la terapia combinada de inicio.

Objetivos y grado de control

En líneas generales, se debe observar un objetivo de control menos estricto en pacientes ancianos o con comorbilidades asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo por un control estándar una HbA1c del 7-8%. En pacientes con ERC se deben evitar fármacos contraindicados; en pacientes con obesidad se deben contemplar fármacos que ayuden a perder peso y en pacientes con ECV se deben priorizar fármacos que reduzcan la morbimortalidad cardiovascular.

Pero a pesar de los nuevos avances terapéuticos, el grado de control no presenta grandes avances. Así, en un estudio poblacional sobre registros en historia clínica electrónica en práctica clínica en Cataluña227, en el periodo 2007-2018 analizando respectivamente 299.855 y 394.266 personas con diabetes, la proporción de pacientes con HbA1c menor de 7% fue de 54,9% en 2007 y de 55,9% en 2018. Sí se observó una mejoría en el control de la presión arterial (PA < 140/90 mmHg) de 55% en 2007 a 71,8% en 2018, así como en el control de cLDL (< 100 mg/dL) de 33,4 a 48,4%. El control integral de estos tres factores de riesgo mejoró de 12,5 a 20,1% en la población total con DM2 y de 24,5% a 32,2% en las personas con DM2 en prevención secundaria. Otro estudio en Reino Unido228 realizado en el periodo 2012-2016, en 164 centros de atención primaria, mostraba 46,7% de pacientes con HbA1c menor de 7%.

Entre las causas229 destacan la falta de adherencia terapéutica por parte del paciente y la inercia clínica230 o falta de intensificación del tratamiento por parte del profesional sanitario. Diversos criterios se emplean para valorar la adherencia, como son la persistencia en la prescripción de la medicación, o el porcentaje entre las dosis de fármaco dispensadas y las dosis necesarias en un periodo de tiempo (Medication Possession Ratio [MPR])231. Una revisión sistemática232 mostró una MPR de 75,3% (IC 95% 68,8-81,7%) con una proporción de pacientes con buena adherencia de 67,9% (IC 95% 59,6-76.3%). Un estudio en Alemania analizando 1.201 consultas de atención primaria observó un mayor porcentaje de discontinuidad del tratamiento en los pacientes tratados con sulfonilureas que en los tratados con iDPP4 (49 vs. 39%; HR 0,74 IC 95% 0,71-0,76) con una incidencia de eventos CV un 26% menor en los pacientes tratados con iDPP4233. Otro metaanálisis muestra como en personas con DM2, una buena adherencia se asocia con una reducción del riesgo de hospitalización, así como de la mortalidad por todas las causas234. También debe destacarse que la adherencia a las guías de práctica clínica en atención primaria es baja235. Entre las causas de falta de adherencia destacan la falta de conocimiento sobre la enfermedad, sobre el tratamiento o sobre las recomendaciones de autogestión, el carecer de apoyo social, o la comorbilidad con depresión o deterioro cognitivo. Los fármacos con más efectos adversos pueden comprometer la adherencia terapéutica, así como los altos costes de los mismos y la buena relación profesional sanitario-paciente y una adecuada educación sanitaria favorecen una mejor adherencia al tratamiento farmacológico236. En un reciente estudio cualitativo237 para identificar medidas de mejora de la adherencia, desde el ámbito de la atención primaria, la solución propuesta como más prioritaria fue simplificar los tratamientos, medir la adherencia y revisar la medicación. Así como la terapia combinada (varios principios activos en una misma pastilla) en tratamientos con dosis fijas. Y también potenciar la educación terapéutica y la entrevista motivacional. En otro reciente estudio portugués, las estrategias de facilitación más útiles incluían la reducción de las dosis diarias, la revisión de las opciones terapéuticas y las intervenciones de motivación. Sin embargo, menos de la mitad de los médicos reconocieron preguntar a sus pacientes si se tomaban la medicación238.

La falta de intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar los objetivos establecidos es otra causa importante de falta de control glucémico. Un metaanálisisis que revisaba 53 artículos239 concluyó que el tiempo medio para la intensificación terapéutica fue de un año (rango 0,3-7,2), hubo mayor inercia cuando el número de fármacos era mayor, y menor cuando los niveles de HbA1c eran más altos. Un estudio español240 observó que no se realizaba intensificación en uno de cada cinco pacientes con mal control y que el 26% de los pacientes con HbA1c mayor de 7% permanecían sin intensificar su tratamiento después de cuatro años de seguimiento.

La monitorización continua de la glucosa en sangre (MCG) puede ser una solución interesante en pacientes con DM2 tratados con múltiples dosis de insulina para mejorar el grado de control glucémico y reducir las hipoglucemias. Un reciente metaanálisis muestra como la MCG se asocia a niveles de glucosa en sangre más bajos (HbA1c -2,69, IC 95% -4,25, -1,14, p < 0,001) que el método tradicional de autotest de glucosa en sangre capilar y la incidencia de hipoglucemia grave se redujo significativamente (RR = 0,52, IC 95%: 0,35-0,77 y p = 0,001241. La MCG se valora parámetros diferentes a los empleados en práctica clínica habitual (glucemia, HbA1c), siendo el tiempo en rango el más empleado y se considera buena control un valor de 70%141 o superior, valor que se ha descrito se aproxima al objetivo tradicional de Hba1c < 7%242. Aunque se puede ser más específico describiendo además el tiempo con valores glucémicos muy altos o muy bajos (fig. 4). La MCG estará financiada en breve por las comunidades autónomas en España para pacientes con DM2 y múltiples dosis de insulina (algunas ya lo han autorizado) y será en atención primaria donde se gestione la prescripción de la misma en los pacientes con seguimiento en AP por lo que es necesaria la formación en estos nuevos dispositivos tanto en medicina de familia como en enfermería.

Figura 4.

Criterios de buen control para dispositivos de Monitorización Continua de Glucosa.

(0.16MB).

En la tabla 11 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el manejo de la diabetes mellitus.

Tabla 11.

Recomendaciones en diabetes tipo 2

	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
Prueba diagnóstica y control glucémico
Realizar cribado poblacional de DM2	Alta	Fuerte en contra
La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal	Moderada	Fuerte a favor
La HbA1c es preferible para monitorizar el control de la glucemia en la persona con DM2	Moderada	Fuerte a favor
Se recomienda como buen control una HbA1c < 7% en la mayoría de los pacientes siempre que sea posible alcanzarlo sin causar hipoglucemias.	Alta	Fuerte a favor
Deben calcularse objetivos individualizados, más estrictos en pacientes jóvenes sin complicaciones (6,5%) y menos estrictos en pacientes mayores con comorbilidades importantes (8%). Se recomienda el uso de la app para smartphones (A1c Calculator Application) para el cálculo de objetivos individualizados*	Moderada	Débil a favor
Tratamiento farmacológico
En monoterapia la metformina es el fármaco recomendado para el tratamiento inicial de la diabetes, salvo contraindicación o intolerancia o en prevención secundaria que se priorizará los arGLP1 o iSGLT2	Alta	Fuerte a favor
En terapia combinada, la metformina junto a los ISGLT2, y los arGLP1 deben ser por separado o en combinación los fármacos a priorizar en el tratamiento de la DM2	Alta	Fuerte a favor
En pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes, los ISGLT2 deben formar parte del tratamiento	Alta	Fuerte a favor
La glibenclamida no debe emplearse por el mayor riesgo de hipoglucemias y de eventos CV respecto a otras opciones.	Alta	Fuerte a favor
Debe evitarse la asociación de iDPP4 y arGLp1, por compartir el mismo mecanismo de acción.	Moderada	Débil a favor
La mejor estrategia de tratamiento es una intervención multifactorial de todos los factores de riesgo CV	Alta	Fuerte a favor
Recomendaciones con menor evidencia
La periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en población de riesgo es cada cuatro años	Baja	Débil a favor
El test FINDRISC permite evitar la glucemia en el cribado de la prediabetes y diabetes partir de un punto de corte (> = 15 puntos)	Baja	Débil a favor
No existe suficiente evidencia para su recomendación
Control intensivo a todos los pacientes con diabetes	Alta	Fuerte en contra

*

Actualmente, ya se dispone de una app para smartphones (A1c Calculator Application), que es gratuita. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.crocodil.software.a1ccalc&hl=es

Se ha documentado que la utilización de ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención secundaria alcanza un grado de utilización razonablemente alto, alrededor del 94%243, en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin embargo, en prevención primaria existen incertidumbres sobre su balance beneficio-riesgo y las recomendaciones de las guías de práctica clínica se han modificado según han ido apareciendo nuevas evidencias, lo que se traduce en mucha heterogeneidad en el uso de AAS en pacientes que no han presentado una ECV, incluidos los pacientes de alto riesgo cardiovascular y los pacientes diabéticos. En el estudio EUROASPIRE III en prevención primaria, el tratamiento antiagregante se había prescrito en el 22% de los pacientes de alto riesgo sin ECV y en el 28,2% de los diabéticos244. Los antiagregantes por vía oral actualmente disponibles en España son los siguientes: los inhibidores de la síntesis de tromboxano: AAS (el más utilizado) y el trifusal; inhibidores de la fosfodiesteresa: dipiridamol, y los inhibidores de la activación plaquetaria mediada por ADP (inhibidores del receptor P2Y12) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.

El tratamiento antiagregante con AAS a una dosis de entre 75 y 150 mg/día en pacientes con ECV previa (prevención secundaria) produce una reducción significativa de todos los episodios vasculares mayores y de la mortalidad cardiovascular y total245. En pacientes con alergia o intolerancia al AAS, el clopidogrel es la alternativa de elección246. En el caso específico de la prevención de la recurrencia del ictus, se puede recomendar como primera línea de tratamiento tanto AAS 50-300 mg como clopidogrel 75 mg, trifusal 300 mg o la combinación AAS (25 mg)/dipiridamol (200 mg en liberación retardada), dos veces al día (en España solo está comercializado dipiridamol de liberación rápida)247.

Pacientes con un CHA2DS2-VASc> 2 y un riesgo bajo de hemorragia (HAS-BLED <2). Implantación de stent no farmacoactivo: doble antiagregación y un anticoagulante oral (triple terapia), durante un mes, seguido de doble terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante oral de por vida.

Implantación de stent farmacoactivo. Doble antiagregación y un anticoagulante oral (triple terapia) de tres a seis meses, dependiendo del tipo de stent, seguido de doble terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante oral de por vida.

Pacientes con un CHA2DS2-VASc> 2 y un riesgo alto de hemorragia (HAS-BLED> 3). Se recomienda colocar un stent no farmacoactivo y triple terapia de dos a cuatro semanas, y después solo anticoagulante de por vida.

En los pacientes con un HAS-BLED < 2 se debe considerar la triple terapia durante seis meses, seguida de un anticoagulante oral más AAS o clopidogrel hasta 12 meses.

En los pacientes con un HAS-BLED > 3 se debe considerar la triple terapia durante un mes, seguida de AAS o clopidogrel y un anticoagulante oral.

En la tabla 12 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre antiagregación.

El diagnóstico definitivo de la FA se realiza mediante ECG, sea con una tira ≥ 30 segundos con una derivación o con un ECG de 12 derivaciones que muestren un ritmo cardiaco con ondas P repetidas no discernibles e intervalos RR irregulares (Nivel de evidencia I-B)268.

La intervención temprana y el control de los factores de riesgo cardiovasculares podrían reducir la incidencia de FA34. Se han planteado distintas estrategias para detectar la FA, de tipo oportunista o de tipo sistemático en población de riesgo (p. ej., mayores de 65 años, el grupo de mayor riesgo de presentar FA y sus complicaciones) a través de la toma de pulso en la consulta, el registro de la frecuencia cardiaca a través de dispositivos electrónicos como los relojes inteligentes, por la toma de presión arterial por AMPA con dispositivos validados271,272, por MAPA en pacientes hipertensos273 o por la realización de un ECG268.

La Sociedad Europea de Cardiología argumenta que el cribado de la FA268 podría prevenir episodios de ictus y el inicio de los síntomas. De la misma manera, podría prevenir el remodelamiento eléctrico/mecánico atrial, la aparición de trastornos hemodinámicos, cardiomiopatía y taquicardia atrial/ventricular, así como la morbilidad asociada a FA, hospitalizaciones y mortalidad. Por ello, se ha planteado que la detección de la FA permitiría instaurar tratamiento anticoagulante en los pacientes con riesgo embólico asociado según las recomendaciones de las guías268,274,275 y, de este modo, reducir las complicaciones tromboembólicas. En contraposición, el cribado podría causar ansiedad, sobrediagnósticos, sobretratamientos, así como el aumento en la realización de pruebas invasivas268.

Las estrategias de cribado de la FA usadas más frecuentemente son el cribado oportunista y el cribado sistemático de individuos ≥ 65 años o con otras características que se asocian con un aumento del riesgo de ictus, operativizados mediante trazados de ECG o la toma de pulso34.

La práctica de la toma del pulso con el objetivo de detectar irregularidades puede ser una práctica con bajo coste y alta rentabilidad clínica276 y no supone ningún riesgo para el paciente ni exige dispositivos adicionales.

Un ensayo clínico multicéntrico por conglomerados, aleatorizado y controlado fue realizado en Reino Unido en 50 centros de atención primaria279, en pacientes > 65 años y en tres brazos: a) grupo control (práctica clínica habitual); b) grupo de intervención mediante cribado oportunista (toma de pulso en consulta aprovechando otros motivos y ECG si el pulso era irregular), y c) cribado sistemático. Se detectaron más personas con FA a través del cribado que con la práctica clínica habitual (64% más). En cambio, no se apreciaron diferencias en la detección de FA nueva entre el cribado sistemático y el oportunista.

Otro estudio realizado en Países Bajos, en el que se evaluó si el cribado de FA mediante ECG portátil de una única derivación en personas mayores de 65 años coincidiendo con el periodo de vacunación de la gripe era coste-efectivo, concluyó que su implantación en atención primaria podría reducir costes y aumentar los años de vida ajustados por calidad276.

Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorio por clusters realizado en Estados Unidos en pacientes mayores de 65 años, se comparó el cribado de la FA con ECG con la práctica clínica habitual, pero no encontraron un beneficio neto en cuanto a la detección de nuevos casos de FA280.

Otro ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico realizado en el 2021 en Suecia comparando el cribado sistemático con ECG intermitentes por 14 días se focalizó en pacientes de 75-76 años y encontraron un leve beneficio del cribado frente a la práctica habitual281.

Un metaanálisis de 25 estudios realizados en 14 países concluyó que ambos cribados tanto oportunista como sistemático fueron efectivos a partir de los 40 años, siendo más eficaz el cribado sistemático. Además, se observó que la diferencia entre la detección de FA mediante ECG fue mínimamente superior respecto a la toma del pulso282.

El estudio DOFA, ensayo clínico multicéntrico realizado en atención primaria en España283, sugiere que, en condiciones de práctica real, una búsqueda activa, a través de la palpación del pulso, de FA en pacientes de edad > 65 años con síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos.

No obstante, se observó que la estrategia oportunista mediante toma de pulso permitió detectar un número similar de pacientes con FA que el cribado sistemático con ECG, y sugiriendo el cribado oportunista como método para incorporar a la práctica clínica en las consultas de atención primaria. Adicionalmente, esta estrategia ha probado ser coste-efectiva: el cribado oportunista anual se asocia a una menor incidencia de ictus isquémicos y a una mayor proporción de casos de fibrilación diagnosticados. El análisis de sensibilidad muestra una probabilidad de 60% de que la detección en mayores de 65 años (frecuencia anual en el modelo) sea rentable, tanto en varones como en mujeres284.

Una revisión Cochrane publicada en 2016285 que incluyó un solo ensayo clínico aleatorio, comparando el cribado sistemático con ECG y el oportunista con palpación de pulso en > 65 años con la práctica clínica habitual, reconoce la eficacia de ambos cribados en el diagnóstico precoz de FA, recalcando el costo adicional que puede representar el cribado sistemático por ECG. Por tanto, sugiere la necesidad de futuras investigaciones para evaluar el impacto sobre los resultados clínicos, así como nuevos posibles métodos de cribado.

También se realizó un estudio en Suiza en el que se analizó el cribado de FA a través de relojes inteligentes que miden el pulso con señales fotopletismográficas (PPG) y con el diagnóstico de los cardiólogos mediante electrocardiografía (ECG). Detectaron de esta forma nuevos casos de FA con una alta precisión (96,1%), sensibilidad (93,7%) y especificidad (98,2%), planteando este método como posible herramienta de cribado de FA a largo plazo por su factibilidad286.

El tratamiento anticoagulante forma parte de la estrategia Atrial fibrillation Better Care de atención integral de la FA, o vía ABC: A) anticoagulación y prevención del ictus, B) buen control de los síntomas, y C) control de los factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades. La implementación de esta vía se ha asociado con menor riesgo de muerte por cualquier causa, menor incidencia de la variable compuesta de ictus/sangrado mayor/muerte cardiovascular y primera hospitalización, así como tasas más bajas de eventos cardiovasculares y menos costes relacionados con la salud268.

La indicación del tratamiento anticoagulante se realiza sobre la base del riesgo embólico del paciente cuando se estima que este es superior al riesgo de hemorragia inherente a la propia anticoagulación. El riesgo embólico se estima con la escala CHA2DS2-VASc Score, y se recomienda la anticoagulación cuando puntúa ≥ 2 en los varones o ≥ 3 en las mujeres (Nivel de evidencia I-A)268.

Para la prevención de eventos trombóticos en la FA se recomienda el uso de anticoagulación oral. Puede realizarse con agentes antivitamina K (AVK) como el acenocumarol y la warfarina, que tienen indicación en cualquier tipo de FA (valvular o no valvular), o bien con los nuevos anticoagulantes de acción directa (NACO) (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán), que no precisan monitorización y han demostrado una similar eficacia a los agentes AVK con menos complicaciones hemorrágicas graves, como la hemorragia intracraneal288. Los AVK disminuyen el riesgo de ictus en 64% y de mortalidad en 26% comparado con placebo, mientras que los NACO demostraron una disminución del riesgo de 19% para ictus isquémico, de 51% para ictus hemorrágico, y de 10% de la mortalidad por cualquier causa en comparación con los AVK268.

Sin embargo, los NACO están contraindicados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas o con estenosis mitral moderada a severa en los que se recomienda el uso de fármacos AVK268,274,275. Cuando se administre un AVK, se recomienda una INR 2,0-3,0, con un tiempo en rango terapéutico (TRT) individual ≥ 70% (Nivel de recomendación I-B). Si presentan un TRT < 70% se recomienda cambiar a un anticoagulante de acción directa siempre que se asegure una buena adherencia y la continuidad del tratamiento268.

Se recomienda el uso de fármacos para el control del ritmo cardiaco como los betabloqueadores o diltiazem o verapamilo como fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardiaca de pacientes con FA y FEVI ≥ 40%. En casos de pacientes con FEVI < 40% se recomiendan los betabloqueadores y la digoxina (Ambas recomendaciones con nivel I-B)268.

En el embarazo, las recomendaciones del tratamiento de la FA se basan en la terapia anticoagulante con heparina o AVK, dependiendo del periodo de gestación, y el control de la frecuencia cardiaca se basa en la terapia con betabloqueadores cardioselectivos (Nivel de recomendación I-C)268.