• •

  Infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.

• •

  Diabetes mellitus pregestacional: malformaciones y/o abortos (periodo de organogénesis) y crecimiento intrauterino restringido (CIR) en situaciones de vasculopatía materna.

• •

  En ambos tipos de diabetes (DMPG y DMG) y como consecuencia del hiperinsulinismo fetal secundario a hiperglucemia materna:

  • –

    Macrosomía (distocias, traumatismo obstétrico y aumento de la tasa de cesáreas).

  • –

    Riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto.

  • –

    Miocardiopatía hipertrófica.

  • –

    Inmadurez fetal que puede manifestarse como síndrome de distrés respiratorio o alteraciones metabólicas.

• •

  Diabetes mellitus pregestacional: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulínicas, que habrá que adecuar a lo largo del embarazo. Así mismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o la progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas de la DMPG (retinopatía).

• •

  Diabetes mellitus gestacional: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucídica responsable de la aparición de la diabetes.

La aparición de DMG constituye un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo2 y síndrome metabólico (dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial [HTA] asociadas). Ocasionalmente la DMG está manifestando una disminución de reserva pancreática secundaria a destrucción autoinmune de la célula beta (DM tipo1 latente), dando lugar posteriormente a una DM tipo1.

Los niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen más riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y síndrome metabólico en la vida adulta7.

Es toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo.

• •

  Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de la célula β, generalmente con deficiencia absoluta de insulina).

• •

  Diabetes mellitus tipo 2 (déficit en la secreción de insulina en presencia de resistencia a la insulina).

• •

  Otros tipos específicos de diabetes (defectos genéticos de la función de la célula β, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, fármacos u otras sustancias químicas, infecciones, formas poco comunes de diabetes de naturaleza inmune, otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes).

Se define como tal a toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o de su persistencia una vez finalizada la gestación. Recientemente la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG)10 ha definido la diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación para aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal definida como: glucemia basal ≥126mg/dl (7,0mmol/l), A1c (HbA1c estandarizada para NGSP/DCCT en % e IFCC en mmol/mol) ≥6,5% (47,5mmol/mol) o glucemia plasmática al azar ≥200mg/dl (11,1mmol/l) tras confirmación con glucemia basal o A1c. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incorporado también la categoría de diabetes mellitus durante la gestación. La definición se diferencia respecto a los criterios IADPSG en que no considera la HbA1c pero en cambio considera también diagnóstica una glucemia ≥200mg/dl a las 2h de una sobrecarga con 75g de glucosa11 (tabla 1).

• -

  Niveles de A1c>10% (85,8mmol/mol).

• -

  Nefropatía grave (creatinina plasmática >2mg/dl o proteinuria >3g/24h y/o HTA de difícil control).

• -

  Cardiopatía isquémica.

• -

  Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.

• -

  Neuropatía autonómica grave.

Caracterización de la DM. Se intentará catalogar el tipo de diabetes que presenta la mujer mediante la realización de una historia clínica completa, estudio de la reserva pancreática y determinación de autoanticuerpos.

Valoración de las complicaciones de la DM y patologías asociadas (tiroidopatía, obesidad, HTA o dislipidemia). Para ello es precisa una exploración física completa que incluya somatometría (peso, talla y perímetro de cintura/cadera) y toma de la presión arterial. Además, se investigará la existencia de complicaciones de la DM mediante las exploraciones correspondientes:

• -

  Retinopatía diabética: exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia previa dilatación pupilar o retinografía con cámara no midriática.

• -

  Nefropatía diabética: determinación de excreción urinaria de albúmina y, si precisa, cuantificación de proteinuria y aclaramiento de creatinina.

• -

  Neuropatía: con especial interés en valorar la presencia de neuropatía autonómica en mujeres con DM de larga duración (>20años).

• -

  Macroangiopatía: se aconseja realizar el cribado de cardiopatía isquémica y de vasculopatía periférica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duración, nefropatía establecida, dislipidemia, HTA, hábito tabáquico).

• -

  Enfermedades asociadas: en mujeres con diabetes mellitus tipo1 es recomendable la valoración de la función tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clínicos de sospecha (enfermedad celíaca u otras). En mujeres con diabetes mellitus tipo2, valorar la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (HTA, dislipidemia, obesidad).

Se ajustará al protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre asistencia preconcepcional14, que se basa en el empleo de 3 instrumentos básicos:

En la tabla 2 se recogen las determinaciones analíticas recomendadas.

La vía de elección del parto será la vaginal. Las indicaciones de cesárea son las mismas que para las gestantes sin diabetes, a excepción de que el peso fetal estimado supere los 4.500g o exista el antecedente de una distocia de hombros en una gestación anterior.

La retinopatía diabética no es una contraindicación para el parto vaginal. En el caso de mujeres con retinopatía diabética proliferativa grave se recomienda evitar maniobras de Valsalva que puedan propiciar el desarrollo de hemorragias retinianas, aconsejándose la utilización durante el parto de anestesia locorregional.

Para la inducción del parto se recomienda:

• -

  Con cérvix favorable (índice Bishop >6): amniotomía, monitorización cardiotocográfica y perfusión de oxitocina.

• -

  Con cérvix desfavorable: maduración cervical previa con prostaglandinas.

• •

  Metabólicos:

  • -

    Hipoglucemia (glucemia <40mg/dl; <2,21mmol/l). Es la complicación más frecuente en las 2 primeras horas de vida por caída brusca del aporte de glucosa.

  • -

    Hipocalcemia (calcemia <7mg/dl; <1,75mmol/l). Aparece entre las 24 y 72h de vida. Se atribuye en parte a un hipoparatiroidismo funcional transitorio; por ello, coexiste en ocasiones con una hipomagnesemia (magnesio sérico <1,5mg/dl; <0,67mmol/l).

  • -

    Macrosomía/peso elevado para la edad gestacional.

  • -

    A consecuencia de la macrosomía son más frecuentes los traumatismos durante el parto, sobre todo parálisis braquial, fracturas de clavícula y asfixia perinatal.

  • -

    Los HMD tienen visceromegalias, y es frecuente el aumento de grosor del miocardio a nivel del septum interventricular (>5mm) (miocardiopatía hipertrófica), que desaparece entre los 2 y 6meses. Es poco habitual que presenten sintomatología de hipertrofia septal por obstrucción del tracto de salida, que cursa con insuficiencia cardíaca y soplo y suele ser autolimitada.

  • -

    Restricción de crecimiento intrauterino. En mujeres con diabetes que presentan vasculopatía y flujo placentario disminuido.

  • -

    Inmadurez funcional. El efecto del retraso de la maduración morfológica y funcional de algunos órganos (pulmones, paratiroides e hígado) ha sido atribuido al hiperinsulinismo fetal. Por ello, la incidencia de dificultad respiratoria por inmadurez (enfermedad de la membrana hialina), así como la ictericia, están aumentadas en este grupo de pacientes.

  • -

    Malformaciones congénitas. Son más frecuentes que en la población general. Aunque la más característica es el síndrome de regresión caudal, las más frecuentes son cardiopatías (comunicación interventricular, transposición de los grandes vasos, coartación de aorta…), anomalías intestinales (colon izquierdo hipoplásico), renales (agenesia), del sistema nervioso central, etc.15.

• •

  Hematológicos:

  • -

    Poliglobulia. El aumento del hematocrito puede producir hiperviscosidad y dar complicaciones trombóticas. La más frecuente es la trombosis venosa renal.

  • -

    Ictericia secundaria a la policitemia asociada y la inmadurez hepática.

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  Se dispondrá en la sala de partos de los medios humanos y técnicos necesarios para la asistencia y reanimación de un recién nacido producto de un parto de alto riesgo.

• •

  Posteriormente, se realizará una exploración física cuidadosa para descartar malformaciones.

• •

  Se harán determinaciones de:

  • -

    Glucemia cada 30min en las 2 primeras horas de vida y luego a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48h.

  • -

    Calcemia a las 24h si el recién nacido presenta estigmas de HMD o sintomatología específica. Si aparece hipocalcemia, se determinará la magnesemia.

  • -

    Hematocrito/bilirrubina si aparece sintomatología.

  • -

    Se practicarán exploraciones complementarias (radiografía de tórax, ecografías cerebral, renal, cardíaca y/o de columna lumbosacra) según la clínica del paciente.

  • -

    Se valorará en cada caso la conveniencia de un alta precoz.

• •

  Alimentación precoz (antes de las 2h de vida) con lactancia materna o artificial.

• •

  Hipoglucemia:

  • -

    Si aparece hipoglucemia en un HMD asintomático, se administrará leche o glucosa 10% por vía oral (5-10ml/kg) y se realizará nuevo control de glucemia a los 20-30min. Si la glucemia es >40mg/dl se continuará con alimentación cada 2 o 3h. Si la glucemia es <40mg/dl, se ingresará para administración de glucosa intravenosa.

  • -

    Hipoglucemia sintomática: se ingresará al recién nacido y se administrará glucosa por vía intravenosa.

• •

  Hipocalcemia: si los niveles son <7mg/dl, debe tratarse con gluconato cálcico intravenoso, y si resulta difícil de corregir, debe sospecharse hipomagnesemia y corregirla al mismo tiempo.

• -

  Malformación fetal grave.

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  Cardiopatía isquémica, nefropatía y/o neuropatía autonómica graves.

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  Concomitancia de retinopatía proliferativa activa y grave, con mal pronóstico visual.

• -

  Otras circunstancias no dependientes de la DMPG.

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  Las indicaciones y la eficacia de los diferentes métodos anticonceptivos disponibles para las gestantes con DMPG son similares a las de la población general. No existen contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales ni dispositivos intrauterinos, si bien el uso de los primeros debe ser tomado con precaución ante la presencia de vasculopatía.

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  Cuando estas mujeres ya han completado su deseo genésico, se les asesorará (como a todas las mujeres con enfermedades de riesgo para el embarazo) sobre la utilización de un método anticonceptivo definitivo.

Si en la primera consulta prenatal la gestante presenta criterios diagnósticos de DM no es necesario realizar ninguna prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta10 (tabla 1).

Prueba diagnóstica

Se realiza mediante SOG (anexo 3). En la figura 1 se muestra un esquema de la estrategia diagnóstica a seguir durante la gestación.

Figura 1.

Estrategia diagnóstica de diabetes gestacional en el embarazo.

SOG: sobrecarga oral de glucosa de 100g; * Opcionalmente se puede realizar test de O'Sullivan3.

(0.16MB).

Antes de realizar una SOG, debe prestarse atención a las siguientes consideraciones:

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  Dos glucemias basales ≥126mg/dl (7,0mmol/l) en días diferentes, o una glucemia al azar >200mg/dl (11,1mmol/l), ratifica el diagnóstico de DMG y excluye la necesidad de realizar una SOG.

Se recomiendan los criterios diagnósticos del National Diabetes Data Group (NDDG)56 y del 3rd Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus57. El estudio multicéntrico español realizado en nuestra población5,58 no demostró diferencias en los resultados de mujeres tratadas con DMG según criterios del NDDG vs mujeres no tratadas con los criterios de Carpenter y Coustan59 propuestos por la 4th Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus60 y la ADA61, por lo que en la última Guía se desestimó el cambio3.

En 2010, basándose en los resultados del estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)62, la IADPSG propuso el diagnóstico de DMG en un solo paso (SOG de 75g) con puntos de corte claramente más bajos (93-180-153mg/dl o 5,1-10-8,5mmol/l)10. En el momento actual, el GEDE no considera adecuado cambiar a los criterios diagnósticos derivados del estudio HAPO, tanto por su aplicabilidad a nuestra población como porque no han sido testados en un ensayo clínico4. Según los criterios del Estudio Multicéntrico Español5, siendo la categoría de referencia las mujeres con tolerancia normal a la glucosa, la OR asociada a la categoría de Carpenter y Coustan (95-180-155-140mg/dl o 5,3-10-8,6-7,8) era 1,44, lo que supone un riesgo inferior al 1,75 de los criterios IADPSG. Por los datos previos en nuestro medio, se presupone que los criterios IADPSG diagnosticarían un grupo de gestantes con una morbilidad inferior a la que pretenden identificar. Esto supondría una prevalencia de hiperglucemia gestacional probablemente superior al 17%, con la correspondiente necesidad de aumentar los recursos sanitarios destinados a este fin63.

Además, en la actualidad no existe consenso sobre la utilización de los nuevos criterios64. En publicaciones recientes, algunos autores proponen reflexión sobre los nuevos criterios antes de aceptarlos65-68. A fecha de hoy son de destacar el pronunciamiento de la OMS aceptando los criterios, aunque concede que la evidencia es débil11, y la National Institute of Health Consensus Conference, que no los acepta con la evidencia actual69.

• -

  Tratamiento dietético. Las recomendaciones dietéticas son similares a las establecidas para la DMPG. La dieta será normocalórica, excepto en las embarazadas con obesidad importante, en las que se puede indicar una cierta restricción calórica, evitando la aparición de cetonuria.

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  Ejercicio físico. Es recomendable la práctica, con asiduidad, de ejercicio físico moderado (p.ej., paseo de una hora diaria).

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  Automonitorización. Se recomienda la práctica de controles de glucemia capilar tanto preprandiales como especialmente posprandiales63, así como cetonurias, para el ajuste de la cantidad y el reparto adecuado de los hidratos de carbono.

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  Objetivos del control metabólico.

  • -

    Glucemia basal: <95mg/dl (5,3mmol/l), sin hipoglucemias.

  • -

    Glucemia posprandial (1h): <140mg/dl (7,8mmol/l).

  • -

    Glucemia posprandial (2h): <120mg/l (6,7mmol/l).

Tratamiento adicional.Aunque ha existido controversia sobre la necesidad de diagnosticar y tratar a las mujeres con DMG70, hay evidencia originada en estudios controlados y aleatorizados que dejan pocas dudas al respecto71-74. Cuando a pesar del establecimiento de la dieta y el ejercicio no se consigan los objetivos del control metabólico, será necesario el tratamiento adicional. También podría valorarse en el caso de macrosomía fetal sugestiva de hiperinsulinismo intraútero. En este caso se considera suficiente la sospecha de un crecimiento fetal excesivo (circunferencia abdominal >p70-p75 para su edad gestacional).

Aunque hay estudios que describen resultados perinatales satisfactorios en gestantes con DMG tratadas con glibenclamida75,76 o metformina76-78, la insulina es el fármaco que ha demostrado de forma más consistente la reducción de la morbilidad maternofetal cuando se añade al tratamiento nutricional. Ninguno de los laboratorios titulares de glibenclamida o metformina ha modificado las fichas técnicas autorizadas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), por lo que esta agencia recomienda la insulina para el control de la diabetes durante la gestación, limitándose el uso de antidiabéticos orales a ensayos clínicos autorizados. Respecto al tipo de insulina a utilizar, valen las consideraciones hechas para la DMPG.

El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante normal, con las siguientes matizaciones:

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  A los estudios ecográficos habituales de la gestación normal, se recomienda añadir uno entre la 28.ª-32.ª semanas para detectar la presencia de macrosomía.

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  La finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes normales. Pero dado que bajo la etiqueta de DMG se agrupan pacientes que van desde mujeres con diabetes gestacional leve hasta DM tipo2 no diagnosticada, la finalización de la gestación en estas pacientes dependerá de la gravedad del cuadro. En las pacientes con una DMG leve los criterios de finalización no diferirán de los empleados en la población obstétrica general, mientras que en las que se sospeche una DMPG no diagnosticada o que requieran insulina o presenten macrosomía fetal se aplicarán los criterios de la DMPG. Sin embargo, deben mantenerse los mismos objetivos de control intraparto que en la DMPG, por lo que se precisará la oportuna monitorización glucémica, junto con el establecimiento ocasional de tratamiento insulínico, preferiblemente mediante la utilización de perfusión intravenosa.

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  Los cuidados del recién nacido difieren de los establecidos en la gestante normal en la necesidad de prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.

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  Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se realizarán controles glucémicos para confirmar la situación metabólica en el posparto inmediato.

El adecuado control y seguimiento de las mujeres con DMPG y DMG precisa unidades especializadas en las que se contemplarán 2 niveles de complejidad asistencial, lo que permitirá conseguir una adecuada y racional asistencia. Estas unidades estarán formadas por equipos multidisciplinarios cuyo núcleo central lo constituyen diabetólogos, obstetras y educadores en diabetes.

Las funciones a desarrollar en los 2 niveles asistenciales son las siguientes: