Sabemos que la práctica médica no está exenta de riesgos1–4. En los últimos años se han realizado diversos estudios5–12, más frecuentes en pacientes hospitalizados que atendidos en la atención primaria, que ponen su acento en la frecuencia y las causas de los efectos adversos (EA), definidos como todo accidente imprevisto e inesperado recogido en la historia clínica que ha causado lesión o incapacidad o prolongación de la estancia o muerte y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Los enfoques de estos estudios varían desde el interés por reducir las demandas a los profesionales hasta el diseño de políticas nacionales de seguridad clínica. En todo caso, estos estudios constituyen los cimientos y el impulso de iniciativas para reducir el daño a los pacientes y hacer más eficientes los recursos hospitalarios disponibles.

La metodología aplicada en este tipo de estudios es similar en todos ellos, si bien presentan sus particularidades. Los estudios parten de una guía de cribado que incluye una serie de alertas indicativas de posibles episodios o EA. Por un lado, los factores de riesgo intrínsecos de EA (expresivos de la vulnerabilidad del paciente), como insuficiencia renal, diabetes, coma, neoplasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodeficiencia, neutropenia, cirrosis hepática, drogadicción, obesidad, desnutrición, úlcera por presión, malformaciones, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o hipertensión. Por otro lado, los factores de riesgo extrínsecos (expresivos de la instrumentalización de la atención sanitaria), como sonda urinaria, catéter venoso periférico, catéter central, catéter central de inserción periférica, catéter venoso central, nutrición parenteral, nutrición enteral, sonda nasogástrica, sonda percutánea esofagogástrica, traqueotomía, ventilación mecánica o tratamiento inmunosupresor. Por último, una serie de condiciones de alerta en forma de pregunta dicotómica, que constituyen un instrumento elaborado mediante técnicas de consenso6,7. Las historias clínicas que cumplen al menos uno de los criterios de alerta de la guía de cribado se estudian mediante un formulario específico para la correcta caracterización del EA, elaborado a partir del utilizado en el Harvard Medical Practice Study. Esta metodología ha demostrado su utilidad y parece la más apropiada para determinar la frecuencia de EA en distintos contextos sanitarios, incluido urgencias.

La seguridad clínica constituye un objetivo irrenunciable de la práctica asistencial en todos los sistemas de salud, pero para llevarla a la práctica se requiere información contrastada sobre el origen y las causas probables de estos EA. Conocer su epidemiología y su naturaleza, tanto individual como agrupada, constituye la base para desarrollar estrategias y mecanismos de su prevención13–17. La mitad de los EA ocurre antes de la hospitalización o una vez que al paciente se le da el alta18. Dado que cabe esperar que la mayoría de estos EA tengan consecuencias leves y no lleguen a provocar la hospitalización del paciente, los servicios de urgencias parecen un lugar apropiado para estimar su frecuencia.

En el Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS)19, llevado a cabo en 24 hospitales españoles en 2005, la incidencia de EA relacionados con la asistencia en urgencias y detectados durante la hospitalización fue del 0,76% y la proporción de EA que se produjo en el área de urgencias fue de un 3% (intervalo de confianza: 1,6–4,5%) del total de EA. Así pues, los EA que se originan en urgencias constituyen una proporción nada despreciable del total de los EA debidos a la propia asistencia sanitaria, y con toda seguridad, además, están infraestimados. Los EA originados en urgencias son con mayor frecuencia leves, están relacionados con los cuidados y contienen a su vez una elevada proporción de evitables20.

Todas estas cualidades que permiten caracterizar los EA de urgencias como específicos justifican la necesidad de la adecuada identificación de éstos para la elaboración de estrategias que minimicen su aparición. Sin embargo, no disponemos hasta ahora de herramientas específicas para identificar de forma objetiva, sencilla, válida y fiable EA en urgencias. Por esta razón, el objetivo de este estudio es diseñar una guía para la identificación de los EA debidos a la hospitalización, adecuada para los servicios de urgencias.

La técnica del grupo nominal permitió identificar, agrupados por criterios, aquellos elementos de la guía de cribado importantes para la identificación en urgencias de EA asociados a la atención prestada en estos servicios o que se originaron en atención primaria y se detectaron en ellos. Los resultados se presentan en orden de mayor a menor puntuación media y se recogen en la tabla 3.

En el primer tema planteado, cuáles son las fuentes de EA más habituales que pueden identificarse en urgencias, los expertos concluyeron que las más frecuentes eran aquéllas relacionadas con los tratamientos farmacológicos, y destacaron la elección de la vía de administración como un punto débil importante (media: 4,36; CV: 0,17), le siguen las pruebas diagnósticas (media: 4,36; CV: 0,17), que pueden originar problemas tanto en su petición como en su interpretación y las asociadas a la identificación correcta del motivo de urgencia (media: 4,29; CV: 0,16).

Se apuntó que las condiciones especiales de la práctica en urgencias son una muy probable fuente de EA, se citan el horario (media: 4,43; CV: 0,27) y la presión a la que están sometidos los profesionales por las características propias del servicio (media: 4,29; CV: 0,23). Otros factores que se apuntaron como importantes fueron los siguientes: el denominado y conocido en la práctica “síndrome del recomendado” (media: 2,86; CV: 0,45), la experiencia previa del profesional (media: 3,79; CV: 0,23), el cansancio acumulado que pueda tener el profesional (media: 3,64; CV: 0,29), una mala interpretación de las instrucciones que se reciben, ya sea por un cambio de turno o por comunicación deficiente entre médico y enfermero (media: 3,64; CV: 0,31), y atender a un paciente que esté inconsciente o con demencia (media: 3,64; CV: 0,35). El idioma se identificó como otro significativo handicap, relacionado sobre todo con los pacientes inmigrantes (media: 3,57; CV: 0,28). Asimismo, la ausencia de triaje o un distinto nivel de prioridad de acuerdo con el triaje (media: 3,57; CV: 0,34).

El segundo tema era la adecuación de la guía de cribado como instrumento para detectar posibles EA en urgencias. En cuanto a los factores de riesgo intrínseco, el grupo estuvo de acuerdo con que convendría añadir el abuso de alcohol, la problemática social del paciente, el deterioro cognitivo, su autonomía basal y si presenta minusvalías, también estuvo de acuerdo con que, probablemente, el factor hipoalbuminemia no aporta mucha información, ya que es un dato difícil de recoger en este ámbito. En relación con los factores de riesgo extrínseco, apuntaron la necesidad de incluir la realización de cardioversión, punción lumbar o colocación de drenajes.

Respecto al formulario con las 19 condiciones de alerta, los profesionales estuvieron de acuerdo con que todos los criterios parecen correctos y adecuados, salvo el relacionado con daño en relación con el parto o amniocentesis, que no parece proceder en urgencias.

El tercer punto de debate era la adecuación del cuestionario modular MRF2. Todos los profesionales estuvieron de acuerdo con que este cuestionario, en general, es adecuado para la caracterización del EA que se produce en urgencias.

El cuarto tema planteado se refería a las consecuencias de los EA en urgencias. Los expertos apuntaron hacia un mal diagnóstico (media: 4,00; CV: 0,19), un retraso en el tratamiento (media: 3,93; CV: 0,18), un incremento de pruebas diagnósticas no necesarias (media: 3,57; CV: 0,34), un alta precoz (media: 3,57; CV: 0,18) y una anafilaxia (media: 2,71; CV: 0,44) con una elevada variabilidad en su valoración como las consecuencias más importantes de los EA en urgencias.

El quinto tema del debate eran los factores que contribuyen al error diagnóstico. Todos los factores contribuyentes al error diagnóstico expresados en el módulo D del formulario parecieron adecuados al grupo, aunque se propuso añadir otro factor propio de estos servicios: tiempo de espera entre el triaje y la asistencia.

El último aspecto tratado en el taller aludía al tratamiento clínico. Se comentaron los 15 aspectos enumerados en el formulario MRF2 que pueden contribuir a la aparición del EA. Todos ellos se consideraron adecuados a juicio del grupo de los profesionales asistentes.

Los servicios de urgencias pueden ser un excelente sensor de los problemas en atención primaria, que cabe esperar que en buena medida sean leves, pero también un lugar donde los pacientes más vulnerables puedan experimentar EA con mayor impacto para su salud, por lo que se plantea la necesidad de conocer su incidencia.

La mayoría de los trabajos realizados específicamente sobre EA en urgencias en nuestro medio se han centrado en el estudio de algún aspecto concreto de éstos, bien en el error diagnóstico23 bien en los errores relacionados con el uso del medicamento24,25, y no son estrictamente de corte epidemiológico, por lo que no requieren una metodología específica para su identificación.

Sin embargo, se hace patente que previo a un estudio epidemiológico para identificar EA en urgencias, es necesario disponer de unas herramientas adecuadas y validarlas, en las que la técnica del grupo nominal se acepte y se reconozca ampliamente como útil para validar este tipo de herramientas de cribado26,27. Mediante esta técnica se ha logrado validar unos materiales ya reconocidos y en nuestro país ampliamente utilizados28,29, lo que amplía su perspectiva de uso y facilita el desarrollo de nuevas investigaciones que lleven a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. Este trabajo supone, entendemos, un paso decisivo en esa dirección, ya que tanto las causas como los tipos así como las consecuencias de los EA pueden identificarse con los materiales consecuencia del consenso de este grupo.

Como en cualquier técnica de investigación cualitativa, la validez interna del estudio recae en la formulación de las preguntas y en la forma en que se dirige al grupo de expertos. Éstos participaron activamente, lo que permitió lograr un grado de consenso razonable. De la claridad de sus intervenciones y del tono y la orientación del debate posterior, todo parece indicar que interpretaron las preguntas correctamente. La validez externa, en cambio, depende de la cuidada selección de los participantes en el grupo para que se reflejen todas las áreas implicadas. Sobre esto, decir que se invitaron a profesionales de cada una de las especialidades involucradas que satisfacían criterios de experiencia que los identificaban como apropiados.

Pese a las precauciones adoptadas, las técnicas cualitativas no están exentas de algunas limitaciones. En este caso, la posibilidad de que aun pese a las precauciones adoptadas existan lagunas en el instrumento evaluado para la identificación de EA en urgencias. En este sentido, hay que subrayar que este estudio no valida el instrumento de cribado, sino que facilita su diseño para un posterior empleo y permite considerar, a priori, que la guía de cribado y el formulario MRF2 son adecuados para el estudio de los EA en el área de urgencias con algunas modificaciones.

La realidad práctica es que el recurso para estas técnicas de análisis y búsqueda de consenso de corte cualitativo afianzan un desarrollo y una adaptación apropiados de las herramientas, puesto que permiten asegurarse de considerar puntos de vista, experiencias y percepciones de variado espectro y, por tanto, más ajustadas a la práctica asistencial real.

Por otro lado, si consideramos los resultados de la discusión del grupo respecto a las causas más probables de EA y sus consecuencias, los asistentes reflejan que se puede considerar que la mayor parte de los EA en la práctica son consecuencia de una inadecuada protocolización o, cuando éste existe, una aplicación inadecuada del protocolo, a lo que se une la presión asistencial en urgencias30–33. En cuanto a las consecuencias frecuentes, se asocian a demoras, a retrasos en la atención y a repetición de pruebas diagnósticas con efectos negativos tanto para el propio paciente como para otros pacientes por el efecto sobre la demora que este incremento supone y, obviamente, para el conjunto del sistema por el incremento del gasto y la presión asistencial que supone34. Aunque efectivamente es eso lo que sucede en la práctica, los EA importantes que hay que perseguir evitar son los que tienen consecuencias mortales.

Si el presente trabajo contribuye a que los profesionales tomen consciencia de las posibles fuentes de EA por su efecto didáctico en la práctica, habremos dado un importante paso.

Este trabajo forma parte de la investigación “Estudio de la incidencia de efectos adversos de la asistencia en un servicio de urgencias hospitalario”, financiado mediante beca de la fundación MAPFRE en el área de investigación social, convocatoria 2005-2006, de la que es un estudio preliminar.