En las siguientes figuras usamos un modelo muy simplificado para ayudar a la reflexión; representaremos en abscisas los pacientes que pueden beneficiarse de una intervención, ordenados de mayor gravedad (menor calidad de vida o menor nivel de salud) a mayor levedad (mayor calidad de vida o mayor nivel de salud); este orden coincide en general con la preferencia social de tratar primero a aquellos que están peor o que tienen más riesgo de perder la vida; no coincide necesariamente con el criterio de maximización de ganancia de salud, que exigiría tratar en el orden decreciente de ganancia de salud, pero es un razonable compromiso con la priorización práctica; por lo tanto, en el eje de abcisas la prioridad disminuye de izquierda a derecha (siempre que la intervención demuestre que los beneficios compensen los riesgos). En el eje de ordenadas representamos la calidad de vida o nivel de salud del paciente, antes de la intervención y después de la intervención (ganancias).

En la figura 2 se representan 2 intervenciones: la intervención 1 aporta escaso valor, mientras que la 2 genera beneficios clínicamente significativos. La primera pregunta (¿Es ineficaz o inefectiva la intervención?) debería descartar de la financiación y cobertura de los sistemas públicos de salud (quizás también de la buena práctica médica) lo que no genera más efectividad que el propio efecto placebo; y también debería cuestionar aquellas intervenciones de valor clínico dudoso o residual, o aquellas que tienen que ver con el confort (balneoterapia), las preferencias personales (medicamentos de marca frente a genéricos) o acciones «medicalizadas o medicamentalizadas» que pueden ser substituidas por prácticas higiénicas, nutricionales y de autocuidados (tratamiento casero de resfriados, dolores articulares y síntomas menores) con eventual apoyo de consejo sanitario.

Figura 2.

Intervenciones de eficacia/efectividad baja y alta.

(0.1MB).

El ejemplo del uso de estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria es un tema interesante y de actualidad; el hecho de que la gran mayoría de estas moléculas hayan bajado de precio por expirar la patente, ha reavivado el debate sobre su uso generalizado en personas con factores de riesgo cardiovascular; sin embargo, la estrecha efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos años de ingesta, llevan a desaconsejar esta indicación (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz «no tiene nada que ver con el dinero»14.

Otro ejemplo de candidata a desinversión por inefectiva, es la realización rutinaria de una radiografía de tórax en los estudios preoperatorios de pacientes sin datos relevantes en historia y exploración (ver, por ejemplo las recomendaciones actualizadas del Colegio Americano de Radiología)15.

Debemos partir de la existencia de riesgos en todas las intervenciones sanitarias; incluso las más triviales pueden suponer un daño para la salud (un marcador bioquímico puede convertir a un sano en un enfermo). Una parte de la inseguridad debe evitarse antes de que el medicamento, tecnología o procedimiento se autorice, apruebe o difunda. Pero sabemos que entre eficacia y efectividad hay una enorme brecha; y que los estudios de seguridad poscomercialización o posdifusión deben añadir garantías adicionales (control de pacientes de edades, condiciones o comorbilidades no incluidos en los ensayos clínicos); la limitada ventana temporal donde se evalúa la eficacia, obligaría a que la vigilancia posterior fuera potente y sistemática.

Pero, la seguridad en la práctica clínica implica también un balance entre beneficios y riesgos que ha de juzgarse en cada caso. En la figura 3 representamos el beneficio de una intervención; en este caso la ganancia de salud va disminuyendo según se amplía su indicación a casos menos graves (situación no general pero sí frecuente). Sin embargo este beneficio se merma o erosiona por los riesgos de efectos adversos y complicaciones; y dado que la aparición de estos va ligada a fragilidad, edad y comorbilidad, la zona de riesgos va decreciendo con la gravedad de pacientes (hacia la derecha); pero aunque decrece en términos absolutos, puede no hacerlo proporcionalmente a las ganancias de salud, por lo que a partir de un punto el balance entre riesgos o beneficios se torna dudoso o adverso.

Figura 3.

Intervención de efectividad decreciente y proporcionalmente más inseguras según gravedad de pacientes.

(0.11MB).

Son frecuentes este tipo de situaciones, en las cuales habría que determinar en qué grupo de pacientes el balance entre beneficios y riesgos esperados determinaría una indicación clínica clara, o cuándo la intervención estaría contraindicada o desaconsejada. Y por supuesto que tanto en los casos claros como en los dudosos, el paciente debería ser el último juez en la decisión informada. Y, cuando hablamos del efecto de expansión del tratamiento, hay que evaluar dicho balance cuando se aplica en enfermos más graves o menos graves que los del grupo donde se ensayó la eficacia.

Sigue este patrón la conocida historia del tratamiento hormonal substitutivo con estrógenos (o combinada con progestágenos) para tratar los síntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado con un muy débil fundamento científico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicación y a situarlo solo como segunda línea de actuación16.

Un caso especial son las intervenciones preventivas (inmunizaciones, cribados, quimioprofilaxis, etc.) en las cuales hay algún tipo de agresión o daño físico vinculado a un beneficio poblacional o individual de reducción del riesgo de enfermar; en estas situaciones el principio bioético de la «no-maleficencia» debería estar reforzado, y el gradiente entre beneficios y riesgos ser extraordinariamente amplio.

El caso de la determinación de la PSA (Antígeno Específico Prostático) en varones asintomáticos para cribar el cáncer de próstata, ya fue desaconsejado por la US Preventive Services Task-Force desde 2008; en 2011 tras una revisión sistemática en octubre de 2011 se afirma que «tras cerca de 10 años el cribado basado en PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no consigue reducir (o sólo muy poco) la mortalidad específica…»17. El estudio europeo aleatorizado de 182.000 varones entre 50 y 74 años, encuentra una ligera reducción en la mortalidad específica, pero señala también el alto riesgo de sobre-diagnóstico18.

La lógica médica no siempre es razonable; y menos aún cuando la corriente de los incentivos estructurales va en sentido contrario a la contención y la austeridad. Cambiar ligeramente la conducta nutricional y de ejercicio físico de un adulto obeso, puede suponer grandes éxitos en el control de diabetes tipo ii, de artrosis de rodilla y de hipertensión; este sorprendente 3×1 supone apartarse de la fascinación tecnológica y el irresistible atractivo de la intervención clínica convencional (aparte de que en las organizaciones no suele haber apoyos para este tipo de tratamientos); otro tanto cabría hablar de la deshabituación tabáquica.

A veces simplemente se trata de una desmesura terapéutica, como en el caso del uso inapropiado de antibióticos; aparte de los riesgos clínicos e económicos concretos, incurrimos en peligros ciertos de provocar resistencias que anulen su efectividad futura19.

La opción de cesárea frente a parto es un buen ejemplo: el 20% de nacimientos en el sector privado en España tienen un 34% de cesáreas, mientras que en la sanidad pública la tasa es del 22%; y no parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a los usuarios de la sanidad privada20.

En el terreno diagnóstico la posibilidad de obtener información significativa para la toma de decisiones con un uso mucho menor de pruebas de laboratorio, de imagen y de consultas de control clínico, marca diferencias enormes en los perfiles de consumo y gasto; Fisher et al. llegaban a demostrar que con similar calidad asistencial, un grupo de hospitales estadounidenses podía llegar a gastar un 72% más de recursos debido fundamentalmente a este tipo de acciones diagnósticas y de control que acompañaban al procedimiento principal21.

La fantasía de reducir a cero la incertidumbre clínica, lleva a la innecesaria pulsión por diagnosticar hasta la saturación. Ponemos barreras de contención cuando la exploración daña (radiología); pero no somos tan considerados cuando solo añadimos incomodidades al enfermo (prácticas intervencionistas), y mucho menos cuando los efectos adversos son los costes económicos al sistema de salud. También los hábitos descuidados llevan a una repetición de pruebas de laboratorio que no añaden información relevante para las decisiones; en un estudio australiano de un departamento de un hospital docente, se estimaba en un 68% los test que no habían contribuido al manejo clínico22; en un estudio amplio con una base de datos de Ontario, se estimó que para el conjunto de Canadá la repetición redundante de pruebas de laboratorio en 8 determinaciones suponía entre 14 y 36 millones de dólares (canadienses) anuales23.

Cuando la situación clínica del paciente está determinada por un proceso principal de notable gravedad, el resto de los procesos deben ser reinterpretados en función del principal; y cuando el paciente progresa hacia estadios terminales, la prioridad de aportar confort, analgesia y control de síntomas toma el relevo a las intervenciones clínicas orientadas al problema principal. Esta razonabilidad de las intervenciones de acuerdo a su contribución al paciente concreto en su contexto clínico, está muy ausente en la medicina fragmentada y atolondrada que desarrollamos, y explica esta insólita combinación entre excelentes procedimientos, mediocre calidad clínica, y mala calidad interpersonal y subjetiva24. Son ejemplos de intervenciones inútiles los ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes terminales (que inspiraron a Jennett para su taxonomía de lo inapropiado), o de cualquier manifestación del encarnizamiento terapéutico cuando se ha sobrepasado la posibilidad de añadir cantidad o calidad de vida.

A veces una intervención no ofrece ventajas, aunque la lógica clínica pueda aconsejarla con carácter general; puede ser que tengamos la posibilidad de sacar adelante un embarazo con un feto que sufre de graves malformaciones; pero la esperanza y calidad de vida resultante puede llegar a ser inaceptable, juzgada por parte de sus progenitores; y de hecho, la sociedad despenaliza y habilita la interrupción voluntaria del embarazo en este tipo de casos (sujeto a una serie de restricciones).

La intervención del adenoma benigno de próstata es otro típico ejemplo de medida donde el beneficio esperable (reducción de la disuria) debe ser balanceado contra los riesgos de incontinencia e impotencia (además de los propios de la cirugía); y las preferencias del paciente son determinantes para la decisión apropiada (ver una guía informativa para los pacientes25 y también existen videos que orientan la elección informada a los pacientes, presentando los pros y contras).

O bien, al final de la vida, serían inclementes aquellas intervenciones invasivas o molestas que no tuvieran como objeto reducir el dolor, aliviar síntomas molestos o conseguir mayor confort. Como dice Marcos Sancho referido a los cuidados paliativos «…Algunos profesionales del Equipo, quizás debido a su menor cualificación, no reciben, a mi juicio, la consideración que merecen. Me refiero a las Auxiliares de Enfermería. Si alguien ha definido los cuidados paliativos como ‘cuidados intensivos de confort’ es fácil adivinar la importancia que tiene el trabajo de estos profesionales auxiliares. Servirá de muy poco un tratamiento médico correctamente instaurado, el asesoramiento de un Psicólogo Asistente Social, si el enfermo tiene la cama con migas de pan, o las sábanas arrugadas, o el pijama mojado…»26.

En la figura 4 representamos una situación frecuente. La ganancia de salud de la intervención no se produce por igual en todos los niveles de gravedad; son mayores en personas que no están ni tan graves (donde la comorbilidad reduce el gradiente de beneficios en relación a los riesgos) ni tan leves (indicación cada vez más dudosa por su propio nivel de salud). Además, representamos un tipo de merma de beneficios que tiene que ver con las curvas de experiencia de los médicos en la realización de intervenciones; la «impericia promedio» reduciría una proporción de los potenciales beneficios en toda la línea: una forma de incrementar la efectividad y reducir los efectos adversos es concentrar procedimientos en grupos de profesionales que consolidan su curva de experiencia en los mismos. En la zona derecha de la figura (pacientes menos graves), se concentraría el problema de la inseguridad y las prácticas posiblemente innecesarias. Y en la zona izquierda (pacientes más graves), además de los riesgos (que podrían ser más asumibles vía compasiva por el estado crítico de los pacientes), las intervenciones podrían ser inútiles e inclementes.

Figura 4.

Beneficios variables por gravedad, y mermados por impericia clínica promedio, para determinar lo innecesario, lo inútil, y lo inclemente.

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En la figura 5 representamos un doble proceso de racionalización; una desinversión en el segmento donde las intervenciones pueden ser innecesarias, inútiles, inclementes o inseguras; y una focalización de los clínicos más expertos para que sus curvas de experiencia optimicen la asistencia a aquellos casos donde pueden esperarse mayores ganancias de salud (fig. 5).

Figura 5.

Priorización, por exclusión de las intervenciones más inseguras, innecesarias, inútiles e inclementes, y selección de médicos con mayor pericia para realizar las intervenciones (impericia optimizada).

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Es interesante señalar que cuando concentramos estos casos en manos de quienes acumulan más pericia (por ej., microcirugía de sarcomas, transplantes…), además de asegurar un número mínimo de intervenciones que preservan las competencias y habilidades adquiridas, consigo una reducción de costes, ya que puedo trabajar a costes marginales menores respecto a otros modelos basados en la dispersión de la intervención en múltiples y diferentes hospitales.

Sería por tanto una ganancia doble: más efectividad (calidad y seguridad), y menos costes de producción (posibles economías de escala).

Este último nodo de decisión es posiblemente el más polémico, puesto que partimos de la tendencia a considerar que todo lo que añada un átomo de eficacia debe ser incorporado a la cobertura y financiación pública, aunque supongan una montaña de costes. El umbral de referencia de 30.000 libras o euros por año de vida ajustado por calidad, formulado como indicativo por encima del cual la predisposición social a pagar puede debilitarse, es escasamente aceptado socialmente cuando se plantea como debate explícito. Los resultados insignificantes, pueden ser muy significativos para un grupo reducido de pacientes. Por otra parte, estos umbrales suelen ser clamorosamente ignorados por los clínicos cuando lo paga la sociedad (aunque cuando lo pagan los pacientes tienden a compadecerse de su dificultad económica vía relación de agencia).

De hecho, en encuestas a oncólogos norteamericanos, la sensibilidad a costes de fármacos parece de difícil activación: «La mayoría de oncólogos académicos manifestaron que su práctica clínica no estaba influenciada por los costes, ni estos deberían limitar el acceso a la asistencia efectiva… Los umbrales de coste-efectividad subían a 300.000 dólares por año de vida ajustado por calidad, un valor muy superior a los 50.000 habitualmente referenciados»27. La aparente intransigencia en no aceptar límites de costes cuando hablamos de la salud de las personas (siempre que la investigación demuestre eficacia), se disipa rápidamente cuando se aprueba la financiación pública: el uso se generaliza más allá de las indicaciones para las cuales se demostró eficacia; así, por ejemplo, en el caso del rituximab, un estudio en Estados Unidos detectaba que el 75% no estaba incluido en las indicaciones autorizadas28; si a eso le llamamos uso compasivo, quizás lo pueda ser para el paciente, pero no para el sistema sanitario ni para el conjunto de la financiación pública.

En un mundo con gran abundancia de recursos, seguramente no tendríamos que entrar en esta engorrosa tarea de priorizar; todos sabemos que no tienen la misma importancia o significado una prótesis aórtica, que una rodilla, otra auditiva y otra de mama; pero entrar a distinguir prioridades supone inmediatamente enfrentarse a colectivos con legítimas expectativas de conseguir mejorar su salud. Una buena gestión de nuestro nivel actual de cobertura y prestaciones podría evitarnos entrar en este tipo de «hard choices» (decisiones dramáticas) que son habituales en países de renta media o baja, o sin sistemas públicos de salud universales y de calidad. Pero esto ni significa que no debamos diferenciar entre aspectos puramente clínicos (patología) de aspectos de expectativas funcionales (fertilización in vitro), y otros de preferencias personales (cirugía estética no reparadora).

Para representar esta última barrera de racionalidad económica en el modelo de figura que venimos usando, hemos construido una ventana a través de la cual podemos identificar el número de pacientes que sería sensato atender de acuerdo al criterio de coste-efectividad (fig. 6); podemos determinar este nivel de eficiencia asignativa en donde nos parezca apropiado (coste por año de vida ajustado por calidad); y al aplicarlo (por ejemplo 30.000 € por QALY) solo aquella parte de las intervenciones cuyo coste por ganancia neta de salud superara el dintel entrarían en la ventana de coste-efectividad.

Figura 6.

Incorporación de criterio coste-efectividad a través de ventana de financiación socialmente sensata.

(0.15MB).

Esta ventana lógicamente se sitúa desde los primeros pacientes de mayor gravedad donde se supera el umbral (izquierda), y se extiende hasta los menos graves que cumplen el criterio. Pero la ventana sería móvil: si mejora la efectividad, se extiende la pericia clínica o se disminuyen los costes, la ventana podría ampliarse a más pacientes. En último término, lo que se precisa es incorporar la distinta perspectiva de ganancia de salud que tienen los grupos de pacientes ante una intervención; lamentablemente esta información suele ser poco disponible, y quedar sepultada bajo los ratios de coste-efectividad media.

Además, debemos considerar que esta figura no representa la dimensión financiera: el coste de tratar n pacientes puede requerir una financiación que en el corto plazo sea imposible de recaudar (por ejemplo, porque hay que desinvertir en otras intervenciones o sectores); y tampoco tiene en cuenta que las efectividades de una intervención suelen ser «medias» y enmascaran grupos de pacientes con coste-efectividad muy diferentes; si pudiéramos identificar subgrupos, las estrategias de cobertura serían claramente diferenciadas, y se alcanzarían mejoras de impacto muy notables.

La desinversión total (quitar de raíz una intervención) seguramente será una rareza, vinculada más bien a problemas de seguridad identificados tardíamente, o a cambios en las valoración social sobre lo que debe ser financiado (ortodoncia, estética, etc.). El problema que subyace es que nuestra ignorancia nos lleva a medir la «efectividad media», lo que eclipsa a grupos que pueden tener perfiles de ganancia de salud relevantes29.

Además, las barreras a la desinversión chocan con la estructura del poder médico y del poder institucional; en la figura 7 se dibujan estas barreras: abajo, las de los servicios de especialidad, donde pueden darse un tipo de desinversión y reinversión clínica dentro de los límites estrictamente «Flexnerianos» (término usado habitualmente para referirse al poder de las especialidades médicas organizadas en servicios, derivado de los cambios en la formación médica promovidos por Flexner en Estados Unidos en 1910); en medio, la organización en los centros sanitarios, donde lo habitual es modular los ritmos de crecimiento de unos servicios, unidades y tecnologías en relación a otros (desinversión y reinversión clínica); y arriba, habría otro tipo más sistémico, donde la macro-gestión de red sanitaria buscaría crear las condiciones de conocimiento (gobierno clínico) o de organización (gobierno de red).

Figura 7.

La desinversión entendida como reinversión en niveles macro-meso y micro.

(0.16MB).

La reinversión clínica es la realizada por los propios profesionales en los microsistemas asistenciales; es posiblemente la que tiene mayor potencial de mejora de la calidad, aunque el menor de ahorros financieros para el sistema, salvo en aquellos bienes y servicios que son incorporados a los centros sanitarios desde el exterior como suministros para incorporar a la atención sanitaria: particularmente los medicamentos, productos sanitarios, y consumibles de tecnologías. Cuando los equipos clínicos dejan de ver pacientes que no necesitan citas tan frecuentes y se abstienen de hacer intervenciones con poco o nulo valor, su tiempo, consultas, quirófanos y camas tienden a llenarse de demanda inhibida que estaba esperando hueco para ser atendida. E incluso los insumos que nos ahorramos dejando de hacer unas cosas, son substituidos por otros que aportan valor, pero no necesariamente reducen la carga financiera final. «Value for Money» no significa menos dinero sino «más valor por el dinero».

En todo caso, hemos de considerar que para conseguir mejorar la efectividad a través de la reinversión clínica se necesita combinar el aporte de información y conocimiento, junto con el avance de los modelos de gobierno y gestión clínica (motivación, incentivos, y marco bioético que enfatice el profesionalismo).

La reinversión asistencial, sería la ejecutada desde la mesogestión; su potencial de mejora de la calidad es bajo, porque su aplicación tiende a ser inespecífica (trabaja negociando cambios de inputs entre departamentos o servicios), aunque su capacidad de ahorro financiero puede ser más apreciable (al menos en el corto plazo). La función directiva también puede incrementar la eficiencia técnica, vía mejoras uso de los inputs (cumplimiento de tiempos contratados, suministros más económicos, menos despilfarro de recursos, etc.); no está claro si estos incrementos en la productividad de los recursos pueden ser clasificables como reinversión; en todo caso, son un componente esencial de las políticas de sostenibilidad.

La viabilidad de las reasignaciones de recursos entre centros, unidades y líneas de producción, como política de «desinversión» de lo inefectivo, dependerá decisivamente de cómo se articule la relación entre mesogestión y microgestión; solo donde existe una relación contractual consolidada, con liderazgo de áreas clínicas o servicios, experiencia en trabajo por procesos y un amplio elenco de valores compartidos, cabrá esperar una razonable alineación en los objetivos de gestores y profesionales (alineación no significa identidad, ni tampoco coincidencia plena y satisfactoria en los acuerdos).

Y, finalmente la reinversión sistémica nos lleva a la macrogestión, y su función radica en crear los recursos de conocimiento (marcos amplios de evaluación de tecnologías, al estilo «NICE»), las estrategias que señalizan los objetivos y valores de la institución (por ejemplo la estrategia de crónicos), y los modelos organizativos que articulan los recursos y actúan como facilitadores de la acción (tanto modelos de gestión, estructura gerencial primaria-especializada, sistemas de pago, gestión contractual, política de personal, etc.). En esta clave es donde se juega la posibilidad de consolidar respuestas coherentes y de largo alcance; y quizás sea este ámbito donde la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud se vincule de forma más clara con el intento de desinversión de lo inefectivo y reinversión para la viabilidad del Sistema Público de Salud.

Pero para ello las autoridades sanitarias deben hacer bien su trabajo; la regulación del sistema exige múltiples cambios que deben ponerse en marcha en la línea de lo señalado antes; hacer política sanitaria implica un compromiso reformista y regeneracionista que poco tiene que ver con recortar o con culpar.

Finalmente, caben dudas de si en último término la desinversión produce realmente ahorros, o lo hace en una escala suficiente como para satisfacer a las autoridades económicas que en entorno de la crisis esperan reducciones presupuestarias significativas. En el Reino Unido parece que se duda de esta virtualidad recortadora30. En España tampoco cubrirá la fantasía de contención de costes que pueden albergar los Ministerios de Economía y de Hacienda. Pero conviene no olvidar que el objetivo económico fundamental ha de ser no pagar más de lo que valen las cosas; y la desinversión de lo inefectivo va directamente hacia esta diana (aunque haya que descontar el propio coste de identificar y realizar la desinversión).

En todo caso, aunque solo sea por mantener la calidad asistencial, la dignificación de la buena práctica médica y la cohesión del SNS, bien vale la pena intentarlo.