El cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres a nivel mundial. En el año 2008 se diagnosticaron 1,38 millones de nuevos casos, que representaron el 23% de todos los cánceres. Aunque las tasas de mortalidad por CM son relativamente bajas (6-19 por 100.000) es la causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres tanto en países en desarrollo (12,7% del total de muertes por cáncer) como en los desarrollados (15,5%)1.

Los programas poblacionales de detección precoz de CM han demostrado su efectividad en la reducción de la mortalidad por este tipo de cáncer2–9. Sin embargo, los programas deben obtener tasas de participación elevadas, puesto que de lo contrario disminuye de forma importante su coste-efectividad10.

La tasa de participación constituye por tanto un indicador de la efectividad de un programa de cribado, y depende tanto de las características de las mujeres invitadas (edad, nivel socioeconómico, conocimiento previo de los programas de prevención, etc.) como de las estrategias de invitación del programa10. En Europa la mayoría de programas se basan en envíos de cartas de invitación, con refuerzo mediante segunda carta o llamada telefónica. Fuera de Europa países con programas poblacionales como Canadá, Australia o Nueva Zelanda siguen estrategias similares11.

En cualquier caso los métodos de invitación parecen influir sobre la participación de las mujeres en los programas, aunque se dispone de poca evidencia sobre la efectividad de las distintas estrategias. Según Bonfill et al.10 algunas estrategias de reclutamiento como llamadas telefónicas, cartas de invitación, envío de material educativo o combinaciones de las mismas se han mostrado más efectivas que la no intervención. Así mismo, Segura et al. observaron un impacto positivo en la participación de las mujeres que fueron invitadas mediante un contacto directo en el domicilio frente a las que recibieron cartas de invitación por correo convencional12.

Las nuevas tecnologías de la comunicación, como el correo electrónico o el sistema de mensajería de los teléfonos móviles (SMS), podrían ser alternativas útiles para aumentar la participación en los programas de cribado. España dispone de un parque de teléfonos móviles de unos 51,6 millones de terminales activos, con una media de 1,1 líneas por habitante, que proporcionan como mínimo servicios de comunicación por voz y SMS13. La utilización del SMS se ha mostrado efectiva en el campo de la salud, tanto en la mejora de los indicadores de salud como de algunos procesos asistenciales14,15. Sin embargo, escasos trabajos han analizado la efectividad del SMS en los programas de cribado de CM, y la mayoría han comparado distintos contenidos de SMS entre sí, pero no con respecto a las llamadas telefónicas convencionales ni a otros medios de comunicación16.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar el impacto del recordatorio mediante SMS sobre la participación de las mujeres en un programa poblacional de cribado de CM en la ciudad de Barcelona. Como objetivo secundario se planteó analizar el impacto del SMS sobre la carga telefónica del programa y sobre la detección de mujeres que cumplen criterios de exclusión del programa.

No hubo diferencias de edad entre la población no seleccionada y la población de estudio, pero esta última presentó mayor porcentaje de estudios primarios (24,9 vs. 21,8%; p<0,001), menor porcentaje de estudios superiores (10,0 vs. 14,2%; p<0,001) y mayor porcentaje de mujeres participantes en la ronda anterior (75,1 vs. 24,5%; p<0,001) (tabla 1). La población de estudio presentó un menor porcentaje de exclusiones (8,8 vs. 29,7%; p<0,001), siendo la realización previa de una mamografía el motivo de exclusión más frecuente en la población no seleccionada (78,2%). En la población de estudio los porcentajes de ambas categorías de exclusión («mamografía previa» y «cambios/errores de domicilio/otros») quedaron distribuidos al 50% cada uno.

La única diferencia entre el GI y el GC fue el mayor porcentaje de mujeres de 65-69 años del GI respecto al GC (20,6 vs. 9%; p<0,001) y el menor porcentaje del grupo más joven (50-54 años) en el GI (31,3 vs. 44,6%; p<0,001) (tabla 2).

El GI presentó mayor participación que el GC (81,3 vs. 76,8%); no obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,206) (tabla 3). La participación fue mayor en el GI en todos los grupos de edad excepto en el de 65-69 años, en el que fue mayor para el GC (100 vs. 76,7%; p=0,022); en los grupos restantes la diferencia a favor del GI solo alcanzó significación estadística el grupo de 55-59 años (p=0,048). Respecto al nivel educativo en todas las categorías la participación fue mayor en el GI, excepto en los grupos «sin estudios primarios/no sabe leer ni escribir» (72 vs. 100%) y «bachillerato superior y FP2» (79,2 vs. 84,6%), si bien solo fue significativa la diferencia en las categorías de «estudios primarios» (p=0,055) y «bachillerato elemental y FP1» (p=0,010). La misma tendencia se observa al analizar la participación según el comportamiento en ronda anterior, destacando la magnitud de la diferencia en los grupos de mujeres invitadas por primera vez (67,5% para el GI y 57,1% para el GC) y en las no participantes en ronda previa (46,4% para el GI y 25,0% para el GC); no obstante, en ninguna de las categorías las diferencias en porcentaje presentaron significación estadística (p=0,423 y p=0,160, respectivamente).

Globalmente el GI presentó una media de llamadas telefónicas para recitación significativamente menor que el GC (0,41 vs. 0,65; p<0,001) (tabla 4). Este patrón se reprodujo en todas las categorías de las variables independientes, y de manera significativa para las franjas de edad de «50-54» y «55-59», para aquellas mujeres cuyo nivel educativo era «estudios primarios», «bachillerato elemental/FP1» o «bachillerato superior/FP2», para aquellas que participaron (0,09 vs. 0,19, p=0,012) y para las que quedaban excluidas finalmente de la convocatoria (0,75 vs. 1,23, p=0,022).

El porcentaje de mujeres que se identificaron como exclusiones de la convocatoria de cribado en el GC fue mayor que en el GI (11,2 vs. 7,7%; p=0,124), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.

El envío de SMS recordatorios de las citas de mamografía parece aumentar los indicadores de participación en el PDPCM y reducir la carga telefónica del mismo para gestionar las recitaciones. Estos hallazgos, además, se muestran significativos en las franjas de edad más jóvenes y en los niveles educativos bajo y medio. El presente estudio aporta nuevos datos al campo de la aplicación del SMS en los programas de cribado de cáncer poblacionales.

Una de las principales fortalezas del presente estudio es su diseño como ensayo controlado y aleatorizado, que disminuye la posibilidad de aparición de sesgos de selección. El hecho de contar con las variables nivel educativo y grupo de edad es también una importante ventaja, tanto para poder valorar adecuadamente las posibles diferencias entre grupos poblacionales como para analizar sobre qué tipo de población podemos obtener mayor impacto en participación.

Sin embargo, el tamaño muestral es pequeño, lo que puede haber influido en la falta de significación estadística (tomando como significativo un valor de p≤0,05) de la mayoría de análisis comparativos realizados y en la aparición de error aleatorio en la distribución por franjas de edad de cada grupo, aunque no así en la factibilidad de la interpretación de los resultados obtenidos.

Por otro lado, debemos considerar que, en el área estudiada, el PDPCM cuenta con muchos años de experiencia (desde 1999) y, por tanto, ya presentaba elevadas tasas de cribado (81,5% de cobertura; 46,4% de participación y 35,1% de cribado externo) y de adherencia (86,5%). La nueva intervención, por tanto, dispone a priori de poco margen para incrementar las tasas de participación. Así mismo, debido a que el número de teléfono móvil con frecuencia no consta en los registros administrativos, disponer de dicho dato suele indicar que se trata de mujeres participantes en rondas de cribado previas (pues les ha sido requerido de forma activa en las anteriores ocasiones), con mayores tasas de participación y adherencia. Así se observa en nuestra población de estudio, que presenta un 75,1% de mujeres participantes en la ronda anterior, frente a un 24,5% en la población no incluida en el estudio.

La generalización del presente trabajo debe hacerse con cautela, considerando las peculiaridades de cada programa de cribado y las características de su población diana. Igualmente, el ámbito geográfico específico en el que se enmarca el estudio requiere precaución a la hora de extrapolar sus resultados.

El amplio espectro de sistemas de mensajería soportados por los terminales telefónicos móviles no exige interacción sincrónica, y permite la comunicación bidireccional y automatizada. El SMS presenta ventajas importantes respecto al correo electrónico y otros sistemas: puede ser soportado por cualquier terminal móvil, su manejo es intuitivo y al alcance de prácticamente todos los usuarios y tiene una cobertura tan amplia como la de la propia telefonía móvil. Además, aunque no se trate de beneficios absolutos ni se disponga todavía de estudios concluyentes en todos los casos, debemos referirnos a la inmediatez del SMS, la portabilidad de los mensajes (no dependen de un soporte en papel), la alta aceptabilidad por parte de la población y la alta eficacia del envío (el número de móvil puede ser un localizador más seguro que la dirección postal o el contacto telefónico tradicional, especialmente en grupos poblacionales de interés en los programas de cribado como inmigrantes y poblaciones que cambian de residencia frecuentemente).

La efectividad del SMS en el campo de la salud queda respaldada por diversos estudios, tanto en el control clínico de enfermedades concretas (diabetes17, asma bronquial18), como en la mejora de procesos asistenciales: disminución de la incomparecencia a visitas de consultas externas19,20, adherencia a tratamientos farmacológicos21 o cumplimiento de programas de vacunación en poblaciones específicas22. Sin embargo, en el caso de programas poblacionales como los de cribado de cáncer la literatura es escasa.

En el presente estudio el envío de SMS a mujeres invitadas a un PDPCM sugiere un incremento en la tasa de participación. Diversos autores han mostrado cómo la etnia, el nivel socioeconómico y el sexo son los principales determinantes de la participación en los programas de cribado. Para el caso del CM las poblaciones más deprimidas económicamente y las comunidades étnicas minoritarias serían las que presentarían menores tasas de participación23–25. En este sentido, el presente estudio abre una línea estratégica en el campo de la participación, ya que el impacto positivo del SMS en la participación se observa de manera transversal en la mayoría de grupos de edad y de los niveles educativos de las mujeres del GI respecto al GC.

No obstante, las mujeres entre 65 y 69 años tienen menor participación en el GI que en el GC. Este hecho podría atribuirse a un peor uso del móvil y a la mayor adherencia y participación previa de esta franja de edad en el PDPCM (menor margen para aumentar el impacto en la participación en el GI).Sin embargo, el SMS presenta mayor impacto en participación en los grupos de edad más jóvenes, relacionado seguramente con su mayor manejo de las nuevas tecnologías de la comunicación. La alta correlación entre nivel educativo y participación, cribado externo y disponibilidad de móvil hace difícil valorar con este diseño de estudio el impacto de la intervención entre los diferentes niveles educativos.

Algunos estudios han analizando distintas estrategias para conseguir aumentar la participación de mujeres con participación irregular, como llamadas telefónicas o visitas a domicilio26, observando efectos moderados sobre la participación. En nuestro estudio, a través del recordatorio con SMS, podemos observar cómo aumenta la participación no solo en las mujeres que son invitadas por primera vez, sino también en las que no participaron en ronda anterior; es decir, se podría aumentar la adherencia al PDPCM. Estos resultados están en consonancia con los hallados en un estudio realizado recientemente en Reino Unido, y de características similares al presente trabajo, en el que la participación de las mujeres que recibían un SMS recordatorio de su cita era mayor que la de las mujeres del grupo que no recibía SMS27.

A su vez, la integración del SMS en el circuito de gestión del PDPCM, si bien no ha supuesto un aumento en la detección de exclusiones, sí ha permitido disminuir la carga telefónica, mediante la reducción del volumen de llamadas de recitación, especialmente en mujeres más jóvenes y con nivel educativo bajo o medio. El SMS podría aumentar la eficiencia en la gestión de los PDPCM. Aunque el presente trabajo no ha analizado los costes de la intervención realizada, sería factible evaluarla en términos de costes directos (llamadas telefónicas convencionales, cartas de recitación) e indirectos (horas de trabajo de personal administrativo) ahorrados, dado el menor coste de los SMS frente a los otros canales de comunicación y la automatización de su envío y recepción.

En definitiva, la incorporación del SMS en un PDPCM puede suponer un aumento de las tasas de participación y una mejora en la gestión del mismo. Las ventajas del SMS como estrategia de comunicación sugieren su utilidad en las intervenciones en salud dirigidas a la población general, como los programas de cribado de cáncer. El SMS es un sistema de comunicación inmediato, eficaz y con elevada difusión y aceptabilidad entre la población, por todo ello susceptible de mejorar la cobertura y participación de los programas y superar desigualdades en salud. Los resultados indican un impacto positivo en la participación en el programa, impacto que se distribuye de forma similar en todos los subgrupos de población, a la vez que resulta más coste-efectivo. No obstante, son necesarios estudios de mayor amplitud tanto para conocer mejor el impacto del SMS en distintos grupos poblacionales o en distintos programas de cribado de cáncer, como para establecer adecuadamente los costes de su aplicación, así como la posibilidad de implantarlo en otras fases del PDPCM.

No se ha recibido ningún tipo de financiación

Oriol Ramis es consultor de Patient Care para ALHORASOLUTIONS S.L., empresa que ha proporcionado gratuitamente la plataforma multiservicio y multicanal Alhora (R) utilizada en este estudio para la gestión de los SMS.