La seguridad del paciente es un componente clave de la calidad asistencial que ha adquirido gran relevancia en los últimos años. Los sistemas sanitarios fomentan cada vez más la generalización de la «cultura de seguridad» entre pacientes y profesionales. Las caídas de pacientes hospitalizados son uno de los eventos adversos más frecuentes, ocupando el sexto puesto en la lista de eventos centinela de Joint Commission Internacional (JCI) durante los últimos 3 años1. Constituyen un serio problema para los pacientes ingresados en los hospitales y reducen la duración y la calidad de vida. Un reciente estudio demostró que el número de caídas sufridas en el año anterior fue un predictor significativo de deterioro funcional, con una afectación negativa para la realización de actividades básicas de la vida diaria entre mayores de 65 años que habían sido hospitalizados en unidades médicas2. Aproximadamente el 30% de los pacientes hospitalizados que se caen sufren lesiones, de las que entre el 4 y el 6% son lesiones graves, que pueden incluir fracturas, hematomas subdurales, hemorragias e, incluso, la muerte3. En un estudio efectuado en 11 hospitales que indagaba sobre las causas de mortalidad de sus pacientes, las caídas fueron identificadas como una de las 10 principales causas de daño potencial a los pacientes4. Por todo esto, atendiendo a lo expuesto en el marco conceptual de la Clasificación internacional para la seguridad del paciente de la OMS5, las caídas pueden ser consideradas como un accidente del paciente si no ocasionan ningún daño, o como un evento adverso si lo producen. La reducción del riesgo de daño causado por las caídas, entendiéndolas como un evento adverso, se introdujo como un objetivo de seguridad en el manual de estándares para la acreditación de hospitales de Joint Commission Internacional6.

Existe una gran variabilidad en las cifras informadas sobre incidencia de caídas en distintos hospitales a nivel mundial, variando según el entorno y el método de medición. En la literatura internacional, en hospitales de agudos se ha descrito una incidencia de entre 2,2 y 17,1 caídas por 1.000 camas/día7. Las causas de las caídas han sido ampliamente estudiadas y su etiología es multifactorial. Entre los factores de riesgo descritos se encuentran la edad avanzada (especialmente los pacientes mayores de 80 años); la agitación, confusión o desorientación; la debilidad muscular generalizada y/o de los miembros inferiores; la inestabilidad en la marcha; la existencia de incontinencia urinaria; antecedentes de caídas previas; el déficit visual o el uso de determinados medicamentos8. Entre pacientes hospitalizados se ha encontrado una fuerte relación entre la historia de caídas previas y la ocurrencia de nuevas caídas (odds ratio [OR]=2,8)9. Así mismo, se ha demostrado la relación existente entre el deterioro cognitivo de pacientes mayores de 65 años y la ocurrencia de caídas en los hospitales: OR 2,1 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 1,7-2,7)10. En cuanto a los medicamentos, una revisión sistemática puso de manifiesto que el principal grupo de fármacos asociado con un mayor riesgo de caer eran los psicotrópicos: benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos, mientras que los antiepilépticos y los hipotensores se asocian débilmente con las caídas11.

Aunque existe controversia en cuanto a la utilidad de las escalas de valoración del riesgo de caídas, y algunos autores han manifestado su desacuerdo con el uso generalizado de estas debido a la ausencia de evidencia que lo justifique12, las recomendaciones de las guías de práctica clínica determinan que un enfoque de buenas prácticas para la prevención de caídas en los hospitales debería incluir 4 componentes fundamentales: en primer lugar, la aplicación de estrategias de prevención; en segundo lugar, la identificación del riesgo de caídas; en tercer lugar, la implementación de intervenciones dirigidas a estos riesgos para evitar las caídas; y por último, la prevención de lesiones de las personas que se caen13. El uso de los instrumentos de valoración puede ayudar a identificar pacientes en riesgo de caer, siendo también recomendado.

Una reciente revisión sistemática mostró que las intervenciones multifactoriales, que incluyen la valoración individual del riesgo de caer, en los hospitales reducen las tasas de caídas (reducción absoluta del riesgo 0,69; IC 95%: 0,49-0,96%), aunque la evidencia sobre el riesgo de caer no sea estadísticamente significativa (riesgo relativo 0,71; IC 95%: 0,46-1,09%)14.

Desde esta perspectiva la creación de instrumentos de valoración del riesgo de caídas encajaría como una posible «solución para la seguridad del paciente», y ha tenido un creciente desarrollo desde la década de los 90 hasta la actualidad, habiéndose diseñado numerosas herramientas para ello. Un ejemplo de estos instrumentos de valoración es la escala Downton15. Algunos servicios de salud proponen la utilización de esta escala para detectar el riesgo de caídas en pacientes hospitalizados16. Este instrumento fue diseñado inicialmente para personas mayores, y su precisión diagnóstica ha sido testada en residencias de ancianos17,18 y entre pacientes hospitalizados en programas de rehabilitación19,20, pero su uso en pacientes agudos hospitalizados ha sido escasamente documentado y con resultados poco satisfactorios frente a otras escalas21. El índice de Downton valora los antecedentes de caídas, el tipo de medicamentos que consume el paciente, la presencia de déficits sensoriales, el estado mental y el equilibrio en función de la capacidad para deambular. Cada uno de estos apartados consta de varios ítems que indagan sobre el aspecto concreto, asignando una puntuación de «1» si la condición referida está presente, o de «0» si está ausente. Puntuaciones totales iguales o superiores a 3 determinan el «alto riesgo de caídas» según la autora14.

En el seno de una revisión sistemática llevada a cabo por los autores22 se detectó una disparidad de la versión española de la escala Downton, ampliamente difundida en hospitales de nuestro medio16,23,24. Esta disparidad consiste en una asignación diferente en la puntuación respecto a la original en 3 de sus ítems, concretamente en «otros medicamentos», «deambulación segura con ayuda» y «deambulación imposible», a los que la autora asignó un valor de 0 en la versión original, mientras que en la versión traducida al español se asigna un valor de 1 si están presentes (tabla 1).

Debido a las posibles implicaciones en la evaluación de eventos adversos que ello comporta, por el hecho de que un número indeterminado de pacientes estaba siendo considerado erróneamente como de «alto riesgo» para caerse y ello conlleva la puesta en marcha de una serie de acciones preventivas, se decidió llevar a cabo un estudio cuyo objetivo fue comparar los efectos sobre la estimación del riesgo de caídas con cada una de las versiones de este instrumento, para conocer su impacto real, así como determinar sus propiedades psicométricas en pacientes agudos hospitalizados.

Se realizaron un total de 9.524 valoraciones con la escala Downton correspondientes a 6.569 pacientes, lo que supuso un 32,6% del total de pacientes ingresados ese año en el centro (total de ingresos: 20.151). A todos los pacientes se les aplicó la versión española de la escala Downton en las primeras 24h de ingreso como parte de la labor asistencial del personal de enfermería. A los pacientes que permanecieron más de 12h en urgencias se les administró la escala Downton en el área de observación, y posteriormente se les aplicó nuevamente en planta durante las primeras 24h de estancia. La mayoría de las valoraciones (2.463) se llevaron a cabo en el servicio de urgencias. Las características de la población se muestran en la tabla 2. Se produjeron 18 caídas entre los pacientes estudiados. Ningún paciente sufrió más de una caída.

Durante la realización de nuestro estudio se procedió a la explotación de estos datos y al cálculo de las nuevas puntuaciones en función de la asignación de puntuación de la versión original del instrumento. Las medias y desviaciones estándar de cada ítem de ambas versiones se muestran en la tabla 3. En ella podemos observar que las diferencias entre ellas residen en los ítems «otros medicamentos» y «deambulación», aquellos en los que la asignación de puntuación en la versión española era errónea, como se mencionó anteriormente.

Los resultados de esa valoración frente a la aplicación de la versión original de dicha escala muestran una diferencia de 2.307 valoraciones clasificadas como de «alto riesgo» de caer (puntuación de la escala ≥3). Con la versión traducida al español de la escala la posibilidad de ser catalogado como de «alto riesgo» de caer es 3,3 veces mayor: OR=3,30 (IC 95%: 3,09-3,52%). La aplicación de la versión original de la escala redujo la proporción de pacientes con alto riesgo de caer en un 24,2 (IC 95%: 22,9-25,4%).

Con la versión traducida al español del índice Downton 4.057 valoraciones se identificaron como situaciones de «alto riesgo de caídas» (puntuación total ≥3) y 5.467 valoraciones obtuvieron «bajo riesgo de caídas». Se produjeron 10 caídas entre los pacientes de «alto riesgo» y 8 entre los de «bajo riesgo». La sensibilidad fue de 56% (IC 95%: 33-79%) y la especificidad de 57% (IC 95%: 56-58%).

Con la versión original del instrumento, 1.750 valoraciones se identificaron como situaciones de «alto riesgo de caídas» y 7.774 como de «bajo riesgo de caídas». Se contabilizaron 5 caídas entre los pacientes de «alto riesgo» y 13 entre los de «bajo riesgo». La sensibilidad en este caso fue del 28% (IC 95%: 7- 48%) y la especificidad 82% (IC 95%: 81-82%).

Estos hallazgos nos hicieron indagar más sobre esta escala. Se llevó a cabo un análisis psicométrico de la misma en las 2 versiones: original y traducida al español. Los resultados mostraron una baja consistencia interna en los 2 casos, con valores de alfa de Cronbach de 0,57 para la versión española y 0,51 para la versión original. Se desechó la posibilidad de llevar a cabo análisis clinimétricos más profundos por este motivo. El análisis pormenorizado de los valores parciales de cada ítem para ambas versiones mostró valores de alfa de Cronbach inferiores a 0,6 en ambas versiones (tabla 4).

Los resultados obtenidos en nuestro estudio avalan las conclusiones de estudios previos, que afirman que los actuales instrumentos de evaluación del riesgo de caídas pueden tener una utilidad clínica limitada y diferencias en cuanto a su precisión diagnóstica cuando se utilizan fuera de la población original, lo cual es motivo de preocupación para los investigadores y los clínicos que deseen utilizar las herramientas de evaluación de riesgo de caídas como parte de los programas de prevención de caídas26. Aunque la utilidad de estos instrumentos entre pacientes hospitalizados ha sido puesta en tela de juicio debido a que «su capacidad para clasificar correctamente a los pacientes que sufrirán o no una caída no es lo bastante buena»27, lo cierto es que las guías de práctica clínica recomiendan su uso en la práctica asistencial: «utilizar una herramienta validada de detección para identificar las personas con factores de riesgo de caídas en el hospital», así como el «uso de herramientas de detección y evaluación del riesgo de caídas que tengan buena capacidad predictiva, y hayan sido evaluadas y validadas en hospitales diferentes»13. Los programas multicomponente, entre los que siempre se incluye la valoración del riesgo de caídas, han demostrado ser efectivos reduciendo caídas entre pacientes hospitalizados28.

El sistema sanitario público de Andalucía recomienda el uso de la escala Downton para detectar el riesgo de caídas como parte de la valoración integral del paciente dentro de las primeras 24h de ingreso16. Sin embargo, poco se conoce respecto a su funcionamiento entre pacientes hospitalizados. El único estudio publicado que valoró su precisión diagnóstica y el tiempo necesario para su cumplimentación frente a otros instrumentos en pacientes agudos hospitalizados21 desveló resultados poco satisfactorios. Resulta contradictorio que este instrumento, inicialmente concebido para personas mayores, y cuya precisión diagnóstica ha sido testada en residencias de ancianos17,18 y entre pacientes hospitalizados en programas de rehabilitación19,20, se haya recomendado para pacientes hospitalizados, generalizándose su uso a nivel nacional16,23,24. En ninguna de las revisiones sistemáticas sobre instrumentos de valoración del riesgo de caídas en pacientes agudos hospitalizados más recientes22,29 se incluyó la escala Downton, por no contar con estudios suficientes para incluirla en el metaanálisis.

En el presente estudio la versión traducida al español identificó un 24,2% más de pacientes con riesgo alto de caer que la versión original, lo que puede suponer un desvío de recursos y atención hacia personas que realmente no los necesitan, incurriendo además en una posible desconfianza del personal sanitario hacia este tipo de instrumentos. Uno de los criterios esenciales para el uso de las herramientas de evaluación de riesgos clínicos es que su facilidad de manejo facilite la adherencia por parte del personal30, algo que podría estar comprometido en este caso a la vista de los resultados obtenidos.

Este análisis obtuvo una deficiente validez diagnóstica del índice Downton cuando se administra a pacientes agudos hospitalizados. Los resultados de sensibilidad y especificidad de la versión original difieren de los obtenidos en el único estudio que indagó sobre ese instrumento en un entorno similar21, aunque en aquel caso solo se incluyeron pacientes médicos de edad avanzada y se trataba de una muestra de 135 pacientes. Los resultados de sensibilidad, del 28% (IC 95%: 7-48%), son claramente inferiores a los de aquel estudio (81,8%). Una sensibilidad baja denota escasa capacidad del test para detectar a los verdaderos pacientes con «alto riesgo» de caer. Por el contrario, los datos de especificidad obtenidos en el presente estudio, del 82% (IC 95%: 81-82%), son claramente superiores a los obtenidos por Vassallo (24,7%), lo cual demuestra una aceptable capacidad del instrumento para detectar a los pacientes con “bajo riesgo” de caídas en nuestro caso. El instrumento de valoración del riesgo de caídas ideal debería demostrar alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, esto resulta complejo en el caso de las caídas. En general, en lo que a las caídas se refiere, en las pruebas de screening primaría alcanzar una alta sensibilidad para poder captar a los verdaderos pacientes de alto riesgo de cara a la implementación de acciones preventivas que minimicen la incidencia de caídas. Hay que tener en cuenta que, en general, es difícil predecir con exactitud el riesgo de caídas de los pacientes agudos hospitalizados que se encuentran sometidos a factores de riesgo externos propios del entorno hospitalario, que no son tenidos en cuenta por este ni por ninguno de los instrumentos de valoración existentes. Además, estudios previos sostienen que la valoración del riesgo de caídas solo en el momento del ingreso no captura los cambios en la situación clínica de los pacientes ocurridos durante la hospitalización, siendo bastante frecuente que las personas mayores, especialmente, puedan llegar a estar más desorientadas, agitadas, o que su funcionalidad disminuya durante la estancia hospitalaria, incrementándose el riesgo de caída31. La fase aguda de la enfermedad y los cambios en la medicación afectarán a la movilidad y al estado físico y cognitivo, por lo que un instrumento de uso fácil y rápido es necesario para permitir repetidas evaluaciones en este tipo de pacientes32. Las características inherentes a este tipo de pacientes y la fluctuación de su situación clínica durante la fase aguda harían aconsejable una reevaluación diaria del riesgo de caídas. En este caso sería conveniente analizar los resultados obtenidos por la escala Downton. Puede que ahí resida el escaso valor predictivo mostrado por esta escala, cuyos resultados entre pacientes institucionalizados, con situaciones clínicas más estables, obtuvieron valores de sensibilidad entre el 81 y el 95%17.

Por otra parte, la versión adaptada al español de esta escala no ofrece explicaciones respecto al significado de sus ítems (por ejemplo no se establece el periodo abarcado para indagar sobre las caídas previas: ¿en los 6 meses previos, en el año anterior…?), lo que deja a criterio de quien la utiliza su interpretación, con las implicaciones que ello supone en la fiabilidad y validez.

Aunque en este caso se produjo una sobrevaloración del riesgo con la versión traducida al español y, por tanto, no se puso en peligro la seguridad de los pacientes, se deberían extremar las precauciones y rigor en el proceso de validación y adaptación de las escalas. Por otra parte, el uso de cualquier instrumento de evaluación clínica debe ir precedido de una adaptación cultural cuando se emplea en países distintos del idioma del instrumento original. Es importante publicar este tipo de estudios para dar rigor científico a este proceso. No se conocen estudios de adaptación al español de la escala Downton ni se conoce si la versión española fue autorizada por la autora.

El alcance de la imprecisa adaptación de esta herramienta no se reduce a nuestro centro, habiéndose generalizado y recomendado su uso en distintas instituciones pertenecientes al Sistema Nacional de Salud español16,23,24. Así mismo, el error de traducción de este instrumento afecta a otros países latinoamericanos hispanohablantes, por lo que se hace necesaria una difusión a nivel nacional e internacional de este hallazgo.

Al analizar su consistencia interna los resultados mostraron una baja correlación entre sus ítems, con valores del alfa de Cronbach de 0,51 para la versión original. El análisis de la consistencia interna de una escala es una medida del grado en que los ítems de un cuestionario están correlacionados, es decir, son homogéneos y, por tanto, miden el mismo concepto. El cálculo del alfa de Cronbach se considera una medida adecuada de la consistencia interna33. Cuanto mayor sea su valor (cuanto más se aproxime a 1), mayor es la fiabilidad de la misma. Se considera que valores del alfa superiores a 0,7 o 0,8 (dependiendo de la fuente) son suficientes para garantizar la fiabilidad de la escala, habiéndose descrito como un resultado positivo valores del alfa entre 0,7 y 0,9533. Los resultados obtenidos en este estudio ponen de manifiesto la baja consistencia interna de este instrumento, aspecto que no había sido explorado en estudios previos.

El presente estudio tiene algunas limitaciones: dado que la notificación de este evento es voluntaria, existe probablemente una infranotificación por parte de los profesionales, que podría distorsionar la percepción de la realidad de la situación, lo que influiría en los resultados obtenidos. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no es posible que existiera efecto Hawthorne. Sin embargo, es razonable pensar que el personal de enfermería llevó a cabo intervenciones preventivas ante los pacientes de «alto riesgo» conforme al protocolo del hospital. Este hecho no puede ser evitado debido al carácter retrospectivo del estudio. Por otra parte, las características locales de pacientes atendidos, perfil profesional y otras características propias de la organización pueden influir en la reproducibilidad de este estudio en otros hospitales de agudos. Como se mencionaba con anterioridad, en nuestro estudio la valoración fue única y no podemos saber si aquellos pacientes que sufrieron una caída habrían tenido cambios en los resultados de reevaluaciones periódicas que hubieran mejorado los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos.

Como conclusión, el error detectado en la traducción al español del índice de Downton causa una sobreestimación del riesgo de caídas en pacientes agudos hospitalizados. La escala J.H. Downton, dada su escasa precisión y validez diagnóstica, su baja consistencia interna y el importante error en su traducción al español detectado, no se revela como la herramienta más adecuada para valorar el riesgo de caídas en pacientes agudos hospitalizados y se desaconseja su uso en este entorno. Aquellos centros sanitarios que estén utilizando la versión traducida al español de este instrumento para determinar el riesgo de caídas de sus pacientes, deberán proceder a la modificación del mismo conforme a las indicaciones de la autora, lo que afectará a numerosos países hispanohablantes, dando cuenta de la importante repercusión de este hallazgo en la práctica asistencial de la comunidad internacional.

Así mismo, se hace patente la necesidad de traducir adecuadamente y validar previamente a su uso las escalas de riesgo. Su inclusión sistemática en guías clínicas o protocolos no debería llevarse a cabo sin haber demostrado niveles suficientes de evidencia. Serán necesarios más estudios que indaguen sobre la implementación de este instrumento en entornos similares al estudiado para poder contrastar estos resultados. Nuestros hallazgos suponen un punto de partida para futuras investigaciones, que permitan encontrar el instrumento de valoración del riesgo de caídas más adecuado entre pacientes agudos hospitalizados mediante estudios de adaptación transcultural y validación de los instrumentos disponibles en los entornos en los que se pretendan implementar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.