Las organizaciones sanitarias viven un aumento incesante en su complejidad: las técnicas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades experimentan avances constantes, la población tiene cada vez más edad y enfermedades asociadas, los pacientes demandan una mayor calidad de la asistencia y que se garantice su seguridad, y los recursos son limitados. Todo ello obliga a innovar en procesos y servicios para buscar sistemas de salud más eficientes, y exige de los profesionales y organizaciones una constante adaptación al cambio1.

Hasta el 85% del personal sanitario expresa su deseo de cambiar para mejorar su rendimiento. Sin embargo, los directivos y personal con distintos grados de responsabilidad en la organización saben que muchas ideas excelentes jamás se llevan a la práctica, o que estrategias brillantes no siempre se integran en políticas operativas. A menudo un estudio piloto demuestra que un nuevo enfoque genera unos resultados más eficientes y seguros, sin embargo este enfoque jamás se adopta de modo generalizado2.

Dos elementos pueden condicionar este resultado: pensar que el cambio se consigue fundamentalmente acumulando conocimiento y creer que la difusión del mismo entre los individuos de la organización es el pilar de la transformación.

Tradicionalmente la gestión del cambio se ha focalizado en acumular conocimiento sobre la etiología y el tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, el informe del proyecto Quality of Care in America, Crossing the Quality Chasm del Instituto de Medicina Americano reveló que el factor humano, entendido como la relación entre los miembros de un equipo clínico y el sistema donde trabajan, es el elemento crítico para generar una organización eficiente3. Muchas publicaciones posteriores en Europa y otros países han confirmado estos datos, lo cual implica que considerar los factores humanos para desarrollar los equipos de trabajo y la reingeniería de los sistemas podría mejorar la eficiencia de las organizaciones de salud4.

Con relación a la estrategia para implementar el cambio, generalmente se ha centrado en analizar los procesos y servicios, y en difundir las conclusiones y soluciones encontradas a través de informes, campañas de concienciación o presentaciones clínicas. No obstante, estos métodos se han mostrado insuficientes para generar un cambio profundo y duradero en las organizaciones. Por ejemplo, las mejoras obtenidas en campañas para disminuir la bacteriemia asociada a catéteres con frecuencia no alcanzan los niveles de mejora deseados y su efecto se diluye al poco tiempo de terminar dicha campaña2. Esta diferencia entre la expectativa y el resultado no surge de intenciones débiles o falta de esfuerzos, sino de una comprensión errónea del sistema y la interacción de los profesionales que en él operan. Esta interacción está determinada por la forma en que cada individuo interpreta la situación, y es lo que Peter Senge denomina los modelos mentales. Son supuestos operativos hondamente arraigados, generalizaciones e imágenes que influyen sobre el modo de comprender el mundo y actuar del individuo. Son una combinación de reglas, suposiciones, sentimientos, conocimiento base, consciencia de la situación, metas y creencias que se combinan como una forma de sistema operativo que permite interpretar la situación y tomar acción. El reto cuando se desea generar cambio reside, no en que los modelos mentales puedan ser erróneos o inadecuados, sino que a menudo no se tienen en cuenta como un elemento crucial, y es que las personas se comportan en congruencia con dichos modelos mentales y no con las nuevas ideas que afirman comprender5.

Ante estos 2 retos descritos surge el entrenamiento de profesionales sanitarios mediante simulación clínica como un nuevo enfoque orientado al equipo y a los modelos mentales para afrontar los cambios de la organización. Se pone el foco en la relación de los profesionales para generar equipos más que acumular conocimientos en el individuo. Además, se ha adoptado una metodología orientada a reflexionar sobre los modelos mentales, individuales y colectivos, ya que estos son activos y pueden cambiar5.

En el presente artículo se describe y evalúa el programa de gestión del cambio basado en entrenamiento de equipos interprofesionales mediante simulación clínica realizado en el Hospital virtual Valdecilla por el Servicio Cántabro de Salud (SCS).

Los objetivos relacionados con la adquisición de conocimiento se acometieron a través del aula de formación virtual del SCS14 y mediante formación presencial en el aula (conferencias y cursos). Los objetivos relacionados con la comprensión de conocimientos fueron aprendidos a través de talleres (discusión de casos, aprendizaje basado en problemas o seminarios, entre otros métodos). La simulación clínica fue empleada para aplicar, analizar, evaluar y crear nuevo conocimiento, así como para los objetivos relacionados con el trabajo en equipo y los factores relacionados con el sistema. Las actividades de entrenamiento basadas en simulación clínica por gerencia y unidad asistencial se recogen en la tabla 2 y el listado de los programas de entrenamiento realizados en el SCS, en la tabla 3. Todos ellos realizados durante los años 2013 y 2014.

Para seleccionar los objetivos de cambio se ha optado por 3 criterios fundamentales. En primer lugar, seleccionar aquellas enfermedades con elevada prevalencia, alto índice de complicaciones prevenibles, elevado coste social y económico, en las que existen medidas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia científica que reducen las complicaciones. Así por ejemplo, se eligió entrenar equipos en el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con sepsis grave.

En segundo lugar, se decidió también poner el foco en promover y facilitar la reorganización de procesos asistenciales para hacerlos más eficientes manteniendo la seguridad clínica. Se eligió el programa para aumentar la eficiencia del proceso asistencial de la colonoscopia.

El último criterio se focalizó en facilitar la implementación de nuevas técnicas que mejoran los resultados clínicos, pero que por su complejidad, larga curva de aprendizaje, alto riesgo de complicaciones y la necesidad de ser desarrolladas en equipos interprofesionales hacen compleja su puesta en marcha. Por ejemplo, la incorporación de técnicas laparoscópicas de mínima invasión.

En cuanto a la evaluación de los resultados correspondiente al nivel 1 de Kirkpatrick, el 90,9% y 88,4% de los participantes en los cursos del 2013 y 2014, respectivamente, consideraron los cursos de interés para su actividad profesional y los recomendarían a sus compañeros/as en >90% de los casos (tabla 4). Para evaluar los niveles 2 al 4 se tomaron como referencia aquellos resultados publicados en la literatura científica por el Hospital virtual Valdecilla. Dichos trabajos se recogen en las referencias al final de este manuscrito y se identifican con el curso a que corresponde cada estudio como cita bibliográfica en la tabla 3. En la discusión se analizan los ejemplos antes mencionados y se comparan con otros resultados en la literatura para cada uno de los criterios seleccionados.

La elevada satisfacción mostrada por los profesionales con las actividades de entrenamiento basadas en simulación obtenida en los programas estudiados (nivel 1 de Kirkpatrick) está alineada con los hallazgos de la literatura15. Es común que en las simulaciones los participantes encuentren los escenarios muy realistas y que recomienden la experiencia a otros compañeros16. Ello se ha relacionado con varios factores.

Por un lado, que la selección de los objetivos de aprendizaje se corresponda con aspectos relevantes para la práctica clínica y con el diseño de escenarios de alta fidelidad. Ello permite que los modelos de razonamiento clínico y comportamiento evocados, así como las reacciones de estrés medidas, sean muy similares a las encontradas en el contexto clínico real17.

Por otro lado, que la práctica se siga de una conversación de aprendizaje denominada debriefing. Esta se define como la conversación entre varias personas para revisar un evento real o simulado, en la que los participantes analizan sus acciones y reflexionan sobre el papel de los procesos de pensamiento, las habilidades psicomotrices y los estados emocionales para mejorar o mantener su rendimiento en el futuro. Los hospitales y centros de salud están diseñados para la asistencia a pacientes y, a menudo, es un reto encontrar tiempo y espacios para la reflexión estructurada facilitada por un instructor entrenado. La simulación clínica da respuesta a esta necesidad y constituye un entorno donde los profesionales pueden entrenar con sus propios compañeros sin poner en riesgo a los pacientes y, sobre todo, donde pueden entender en profundidad los motivos de su actuación18.

Finalmente, la elección de criterios para diseñar el currículo de entrenamiento es otro elemento clave ya que, dada la escasez de recursos disponibles, el número de oportunidades para el entrenamiento es limitado. Los enfoques son numerosos y variables, según los valores y la misión de las instituciones promotoras19. En algunas se utilizan los datos de las comisiones de calidad, en otras los resultados de los sistemas de notificación de efectos adversos o las reclamaciones judiciales20. En nuestro caso los cursos de entrenamiento fueron elegidos por el Comité de Formación Continuada, que reunió a los líderes clínicos, docentes y directivos del SCS, y que aplicaron 3 criterios generales: prevalencia, eficiencia y complejidad. Otro objetivo primario fue el facilitar una cultura de aprendizaje continuo dentro de la organización21. Se considera que esta actitud es lo que finalmente hace posible que se facilite la reingeniería de la organización, a través de un replanteamiento constante de las prácticas y procesos que se llevan a cabo para diagnosticar y tratar a los pacientes22.

Con relación a la evaluación del programa, a continuación se analiza un curso para cada criterio empleado. Para estudiar el impacto de los cursos elegidos en base al primer criterio (mejorar el diagnóstico y tratamiento de enfermedades muy prevalentes) se tomó el de entrenamiento multidisciplinar en la atención de urgencias vitales en el área quirúrgica. Se eligieron el diagnóstico precoz de la sepsis severa y el shock séptico, ya que siguen siendo unas de las complicaciones más graves del paciente hospitalizado. A pesar de que se instauran con frecuencia campañas informativas sobre los paquetes de cuidados o bundles, y lavado de manos, o se difunden los informes de incidencia de casos entre los profesionales implicados, la incidencia sigue siendo elevada. En un estudio realizado en nuestro centro, los equipos interprofesionales que recibieron entrenamiento basado en simulación introdujeron cambios en su lugar de trabajo. Así, se disminuyeron los tiempos desde la aparición de signos y síntomas hasta el reconocimiento inicial (primera llamada), desde la primera llamada hasta la respuesta efectiva, y hasta la respuesta definitiva como, por ejemplo, el drenaje quirúrgico (nivel 3 de Kirkpatrick). Ello se tradujo en una reducción del número de pacientes con sepsis que desarrollan shock séptico (nivel 4 de Kirkpatrick)4.

Para analizar el impacto de los cursos elegidos según el segundo criterio (promover la innovación en procesos y servicios más eficientes manteniendo la seguridad clínica) se tomó el de entrenamiento de equipos multidisciplinares de endoscopia en técnicas de sedación. El objetivo fue buscar un modelo de administración de las sedaciones que pasase de depender exclusivamente del anestesiólogo, a depender de equipos de digestólogos, enfermeras y anestesiólogos coordinados en la misma área de trabajo. En un estudio de iguales características en un grupo previo se evidenció que se proporcionó sedación a un mayor número de pacientes comparado con antes del entrenamiento (nivel 3 de Kirkpatrick). Además, no se registró diferencia de complicaciones cuando se compararon los procesos realizados por equipos con digestólogo/enfermera con anestesiólogo/enfermera (nivel 4 de Kirkpatrick)4.

En relación con el tercer criterio (implementar nuevas técnicas complejas y con alto riesgo de complicaciones prevenibles) se eligieron los cursos para el aprendizaje de técnicas de mínima invasión, tanto básica como avanzada, en ginecología. En un estudio en nuestro centro sobre anastomosis intestinales realizado con la misma metodología se evidenció que la anastomosis laparoscópica se realizó cumpliendo los estándares de calidad y tiempo tras el entrenamiento (nivel 2 de Kirkpatrick)23. En un estudio de los mismos autores se mostró que el 75% de los cirujanos trasladaron al entorno clínico la técnica aprendida en el entorno de simulación sin aumento de las complicaciones (nivel 3 de Kirkpatrick)24.

Dentro de este tercer criterio, uno de los principales objetivos del programa correspondió a mejorar el manejo de situaciones críticas, pues se ha evidenciado que la comunicación entre los miembros del equipo es la causa raíz de más del 70% de los efectos adversos en estas situaciones25. Así, se entrenaron las situaciones críticas más frecuentes en numerosas unidades y servicios, tal y como se refleja en la tabla 3.

Una de las limitaciones del modo en que se evaluó el programa en su conjunto es que, si bien la evaluación del nivel 1 de Kirkpatrick sí se realizó en todos los cursos, la evaluación de los niveles 2 al 4 se realizó, sin embargo, únicamente en algunos de los cursos como parte de proyectos de investigación. Para mitigar este hecho se seleccionaron los estudios en cursos representativos de cada uno de los 3 criterios de selección utilizados, y se correlacionaron los hallazgos con los encontrados en la literatura. Existe una creciente evidencia científica acumulada en la última década que apoya el hecho de que la simulación promueve la integración de conocimientos y habilidades clínicas complejas, aumentado el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos docentes tradicionales26. Por otra parte, numerosos estudios han evidenciado que las nuevas habilidades adquiridas en el entorno docente son transferidas al entorno de trabajo y, también, que se obtienen mejores resultados clínicos cuando se comparan con los métodos tradicionales27, en coincidencia con nuestros resultados. Es por ello que, hoy día, la mayoría de los esfuerzos de investigación en simulación se están redirigiendo de comprobar la eficacia del aprendizaje a analizar qué tipos de diseño docente resultan más eficientes28.

Y es precisamente la selección y aplicación de los métodos para facilitar el aprendizaje y el cambio lo que supone uno de los mayores retos en toda organización. Cuando se intenta implementar una nueva idea, algunas organizaciones despliegan una estrategia para conseguirlo que obtiene un impacto limitado. Sin embargo, otras son capaces de generar una transformación profunda. La diferencia radica en los conceptos y teorías sobre el cambio en los que se fundamenta dicha estrategia2.

La creencia general de las primeras es poner el foco en los conocimientos y actitudes de sus empleados. Así, los equipos de dirección y administración ponen su energía en hacer llegar las nuevas ideas a los trabajadores con la esperanza que, una vez recibidas, produzcan un cambio en su comportamiento al realizar la tarea. Se aspira a difundir el nuevo programa a muchos individuos a través de circulares internas, reuniones de trabajo, folletos informativos o anuncios en la web corporativa. Todo ello con el deseo que finalmente se modificará el comportamiento de toda la organización.

La teoría de las segundas entiende el proceso en sentido contrario, es decir, que el comportamiento del individuo se modifica por los roles, responsabilidades y relaciones que tienen en su contexto real de trabajo. El foco se centra en crear una situación que ponga a los individuos en su nuevo contexto de trabajo, lo que inspirará nuevas actitudes y comportamientos en ellos. Estas organizaciones están reduciendo el énfasis en la autoridad directiva, las reglas formales, los manuales de procedimientos y la división estanca del trabajo. Por el contrario, fomentan la creación de equipos, el compartir la información y delegar la responsabilidad a los líderes de las unidades lejos de la jerarquía corporativa.

Estos 2 enfoques, inicialmente analizados en el mundo de los negocios, han sido encontrados también en las organizaciones sanitarias. Por ejemplo, es muy frecuente la implementación de estrategias para intentar disminuir la incidencia de bacteriemia asociada a la inserción de catéteres venosos centrales. Cuando se despliegan campañas basadas en el primer enfoque, se asocian a un decremento de la bacteriemia del 60% con una vuelta a los valores precampaña a los 3 meses de cesar la misma. Por el contrario, cuando se aplica la segunda estrategia, las cifras disminuyen un 84% y se mantienen a los 16 meses después de la intervención. El retorno de la inversión se cifra en la proporción de 7 a 129.

Esto se consigue con 3 pilares. El primero dando autoridad al equipo sobre la tarea y potenciando su relación. El segundo, experimentando en entornos realísticos simulados donde los profesionales se implican activamente en solucionar dicha tarea. Es esencial centrar la energía en el trabajo en sí mismo, alineándose con la tarea, no en conceptos abstractos como «la participación» o «la cultura». Y tercero, reflexionando de modo conjunto y estructurado sobre el resultado obtenido y las formas de mejorarlo. La simulación clínica permite implementar este enfoque, y por ello fue la metodología elegida en nuestro programa de entrenamiento.

¿Por qué se facilita el cambio con este enfoque? ¿Cuál es la justificación? El marco de trabajo en que se fundamenta plantea que los resultados obtenidos son consecuencia directa de las acciones de las profesionales que trabajan en ella. Estas acciones, a su vez, son el resultado inevitable de los procesos de pensamiento con los que dichos profesionales interpretan la situación, denominados «modelos mentales». Los humanos no perciben pasivamente una realidad objetiva, sino que realizan un proceso mental automático en el que se seleccionan parte de los datos, se les da significado y se aplican en un contexto determinado para interpretar la experiencia vivida. Los «modelos mentales» son como un cristal que distorsiona sutilmente la visión y condicionan lo que se piensa y, subsiguientemente, lo que se hace. Por ejemplo, «en la atención a un paciente grave, cuando veo a un profesional sanitario a la cabecera del enfermo pienso que es el líder». Su importancia radica en que las acciones que se toman tienen perfecto sentido para el individuo, pues dependen de cómo la persona ha enmarcado la situación en ese momento. A menudo los individuos no tienen conciencia de los propios modelos mentales o los efectos que surten sobre su propia conducta.

Es por ello que en nuestro programa se pretendió analizar el rendimiento en una situación dada para ayudar al individuo y al equipo a hacer explícitos sus modelos mentales, y reflexionar sobre su impacto en las acciones y resultados. La técnica para conseguirlo no fue un análisis centrado en las acciones (por ejemplo, «la persona que está a la cabecera del enfermo no debe ser el líder del equipo, debe manejar la vía aérea»), porque no permite entender las razones que explican por qué se actuó de esa determinada manera (por ejemplo, «en la atención a un paciente grave pienso que el médico más experto debe realizar todas las maniobras más complejas, como controlar la vía aérea y coordinar al equipo»). Se utilizó la técnica de debriefing denominada con buen juicio, que permite poner de manifiesto los modelos mentales mediante los que se intenta explicar lo ocurrido, para lograr un efecto profundo y duradero en la actuación futura. Por ejemplo, «un médico que atiende la vía aérea está focalizado en resolver dicha tarea y no es la persona adecuada para tener una visión global y coordinar a todos los miembros del equipo». Así, una vez se conocen los modelos mentales de los participantes se podrán repetir, si han conducido a solucionar la tarea con éxito, o cambiar por otros nuevos que permitan dar lugar a otras acciones y mejorar los resultados.

El empleo de esta metodología docente requiere entrenar a los clínicos que imparten los cursos, o que los clínicos expertos en la materia abordada trabajen junto con educadores expertos. Es por ello que este abordaje fue objeto de los cursos destinados a la formación de instructores. Dicha metodología se describe con detalle por los autores en la literatura5,9,10.

La programación de los cursos se realizó de modo que cada curso pudiese llegar a todos los componentes de una misma unidad o servicio. Y es que para que esta estrategia sea efectiva, no tiene que aplicarse a todos los componentes de la organización (a todo el sistema), sino al grupo de profesionales que trabajan juntos con un objetivo clínico compartido (microsistema)30. Se ha evidenciado una asociación entre el entrenamiento de todo el personal de una unidad de cuidados intensivos y la disminución de la morbimortalidad. Resalta el hecho que fue necesario incluir en el entrenamiento a todo el nuevo personal que se incorporaba al equipo para poder mantener el efecto. Los modelos mentales de los individuos que componen una unidad o servicio clínico se entremezclan configurando supuestos, reglas o creencias colectivas que están profundamente arraigadas. Estos paradigmas compartidos influyen en las percepciones de las personas que las componen y moldean las acciones que toman. Por ejemplo, «ante la llegada de una paciente a urgencias se llama primero al residente junior» o «para el preoperatorio de una analgesia epidural hay siempre que medir plaquetas y coagulación». Estos tienen una fuerte influencia a la hora de configurar la cultura de la organización y son absolutamente tácitos (es decir, no es necesario explicitarlos en ningún momento)31. Esta es la razón que justifica que cuando se difunden ideas innovadoras a través de la organización, con frecuencia no se llevan a la práctica, porque precisamente chocan con las profundas imágenes internas acerca del funcionamiento de dicha organización, lo que limita a pensar y actuar de modo habitual. Por eso la disciplina de aflorar, entender, verificar y perfeccionar los modelos mentales resulta ser una innovación decisiva en la construcción de organizaciones de aprendizaje.

Así por ejemplo, para el entrenamiento de los equipos de partos se incluyó a todas las matronas, obstetras, auxiliares de clínica y anestesiólogos del partitorio32, pues si se modifica el comportamiento de solo unos pocos miembros del equipo, pronto cederán por el principio de conformidad a los modelos mentales prevalentes del resto de los compañeros. Al ayudar a los individuos a clarificar sus modelos mentales, hallar contradicciones internas en ellos y elaborar nuevas estrategias basadas en conceptos nuevos, se posibilitará de modo muy efectivo el cambio33.

Sin embargo, la simulación clínica como estrategia aislada no podría contribuir al desarrollo de una organización. Con apoyo explícito de sus líderes es necesario combinarla con otras acciones que son fundamentales para que el cambio pueda ocurrir34. En el SCS se estableció una línea estratégica apostando, entre otras medidas, por la formación continuada para mejorar la calidad asistencial y seguridad del paciente. Por otro lado, se comunicó esa visión, se motivó y se establecieron coaliciones entre personas que estuvieron comprometidas con conseguirla. Además, se formaron instructores de simulación, se realizaron cambios organizativos para implementar las actividades de entrenamiento y se presupuestaron las nuevas necesidades.

El reto para implementar este abordaje en otras instituciones o sistemas de salud radica, en nuestra opinión, en que supone en sí mismo un cambio de cultura. Además supone implicar a múltiples agentes y a todos los niveles jerárquicos dentro de la organización. Otro reto es la detección de profesionales motivados y alineados con este enfoque, así como la inversión de tiempo y recursos necesarios para la formación docente. Pensamos que pudiera servir de estímulo el hecho que las empresas e instituciones que han conseguido crear esta cultura experimentan el crecimiento de multitud de líderes en todas las estructuras de su organización. Líderes denominados intermedios o transversales que han querido tomar el riesgo de crecer e inspirar a otros en este camino del cambio y la mejora continua35.

En conclusión, la simulación clínica es un método para el entrenamiento de equipos interprofesionales que promueve y facilita el cambio en los equipos asistenciales y la reorganización de los cuidados en salud. Permite desarrollar a los individuos creando experiencias que les sitúen con los roles, responsabilidades y relaciones que van a tener en su nuevo contexto real de trabajo, lo que inspirará nuevas actitudes y comportamientos en ellos. Es necesario combinar dichas experiencias con la reflexión sobre el rendimiento obtenido para ayudar al individuo y al equipo a mejorar su actuación en el futuro.

La financiación del proyecto se realizó mediante los fondos que el SCS destina a la formación continua de sus profesionales, gestionados estos por el área de formación de la Subdirección de Desarrollo y Calidad.

Los autores expresamos no tener relaciones financieras con ninguna empresa comercial de productos o servicios relacionados con la simulación. El Hospital virtual Valdecilla es una institución docente sin ánimo de lucro que ofrece programas de formación con matrícula.

A todas las enfermeras y médicos del SCS, que con su motivación y trabajo han diseñado e implementado los programas de entrenamiento de equipos asistenciales basados en simulación clínica.