Desde que en el inicio de la década de los 90 se publicaran los primeros trabajos en los que se estimaba que la tasa de eventos adversos (EA) en hospitales era de entre un 4 y un 17%, de los que alrededor de un 50% se consideraban evitables1–4, la mejora de la seguridad del paciente mediante la prevención de EA está presente dentro de las prioridades de la OMS, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad5 e incluso es uno de los objetivos fundamentales tanto del Plan de Salud de la Región de Murcia 2009-2015 (línea prioritaria 2, objetivo 2)6.

En España, el primer estudio nacional de efectos adversos en hospitales (Estudio Nacional sobre los Eventos Adversos ligados a la hospitalización [ENEAS] 2005)7 ha evidenciado una incidencia de EA del 9,3%, cercana a la del resto de los estudios europeos8. De ellos, el 70% necesitaron un tratamiento adicional y el 42,8% se consideraron evitables9,10.

Respecto a los servicios de urgencias, hay pocas experiencias, si bien diversos autores coinciden en que son servicios de alto riesgo potencial11. Uno de los primeros estudios sobre EA en Urgencias es el Critical Incident Monitoring in Emergence Medicine Study, donde se valoraban 6 servicios de urgencias australianos y se basaba en la declaración de incidentes. En este trabajo, los errores de medicación se identificaban como la principal causa (54%), y la mayoría de los EA se consideraron evitables (96,6%)12.

En el citado estudio ENEAS, que analizaba datos recogidos en la historia clínica de ingresos, la incidencia de EA relacionados con la asistencia en Urgencias y detectados en la hospitalización fue del 0,76% (IC 95% 0,51-1,1). De ellos, el 48,3% estaba relacionado con los cuidados, el 20,7% con la medicación y el 13,8% con la infección nosocomial. El 75,9% del total se consideró evitable7.

Hay otros trabajos que utilizan otras fuentes de información sobre la aparición de incidentes. Uno de ellos es el que utiliza la revisión de pacientes que vuelven a Urgencias tras una primera atención, encontrando en ellos un 21,2% de incidentes de seguridad13.

Estos datos reflejan solamente una realidad parcial, ya que se estudian solo los incidentes notificados en el primer caso, dependiendo de la exhaustividad de los declarantes, o estudian lo registrado en los informes asistenciales de los pacientes, que en el caso de los hospitalizados que fueron atendidos previamente en Urgencias supone solamente el 10-20% de las visitas en estos servicios14, omitiéndose el 80-90% restante de los pacientes, que son dados de alta a domicilio15.

Hay experiencias previas realizadas en un servicio de alta complejidad, que podría ser semejante al de Urgencias, como es el de Cuidados Intensivos, donde la observación directa se demostraba superior a métodos de revisión documental o declaración de incidentes16. En España, un estudio multicéntrico realizado en los servicios de cuidados intensivos en 2007, el estudio SYREC17, detectó incidentes en el 58% de los pacientes evaluados durante 24h, y de ellos, el 79% fueron considerados evitables18.

Recientemente, en el 2010, se ha realizado el Estudio sobre Eventos Adversos en Urgencias (EVADUR)15 en 21 servicios de urgencias de España, mediante la observación directa y una posterior revisión telefónica. Este trabajo puso de manifiesto que en el 12% de los pacientes asistidos ocurre un problema relacionado con la atención que en más de la mitad de las ocasiones (54,9%) tenía repercusiones en el paciente.

Conocer la realidad es el punto de inicio para plantearse posteriormente mejoras. En este punto, en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud5 se establecen como objetivos de la estrategia 8, «mejora de la seguridad del paciente», promover y desarrollar una cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y promover la investigación en seguridad de los pacientes. Para provocar el cambio hay que ser consciente de que hay un problema, que eres parte de ese problema y que depende también de ti su mejora.

El objetivo de este estudio es la evaluación de los incidentes de seguridad del paciente en los servicios de urgencias del Servicio Murciano de Salud.

Antes de la recogida de datos se realizó en una de las sesiones formativas un ejercicio de concordancia con 12 supuestos prácticos, siendo la concordancia inicial superior al 90% en solo 7 de los 12 supuestos antes de la formación, y del 100% en todos salvo en uno, que era del 90%, al finalizar la misma.

Es conocida la gran variabilidad en la frecuencia de EA en el marco internacional, tal y como hemos comentado en la introducción, seguramente condicionada por la existencia de estilos de práctica clínica distintos, calidades diferentes en la confección de la historia clínica y ausencia de definiciones operativas de EA, que hace que en ocasiones estas se acomoden a la resolución de litigios y otras sean más próximas a la mejora de la calidad. Pero el método de análisis también influye decididamente en los resultados alcanzados20,21. El estudio de cohortes (tanto prospectivo como retrospectivo) permite establecer una correcta secuencia temporal, examinar varios efectos de una sola exposición y calcular de forma directa la incidencia, pero no es útil para estudiar sucesos poco frecuentes. Los prospectivos suelen ser de larga duración, requieren un número alto de participantes, son de coste elevado y suelen agotar a los investigadores, sobre todo cuando la investigación se realiza en el marco de la asistencia. Por otra parte, si la historia clínica no es de calidad, cabe esperar una importante subestimación, sobre todo de los incidentes (aquellos EA que no causan lesión ni daño).

Los estudios de prevalencia se llevan a cabo normalmente para describir riesgos específicos22–24. Estos métodos suelen ser más válidos para estudiar reacciones adversas a medicamentos que ocurren antes de una admisión índice, en la que ese era el motivo de ingreso20,22. El método transversal es menos caro que los métodos retrospectivo o prospectivo, es más fácil de entender para los clínicos no epidemiólogos, permite al propio equipo clínico la recogida de datos y presenta un interesante coste de oportunidad, ya que se podría realizar en el marco del estudio de la infección hospitalaria, pero la ambigüedad temporal hace que este método sea poco atractivo para el análisis de los EA.

En este estudio hemos querido ser muy exhaustivos y detectar el mayor número de eventos que ocurren en los servicios de urgencias, por ello a la observación directa por médicos y personal de enfermería entrenados se ha sumado una revisión a la semana, a pesar de lo cual, como señalan otros autores de estudios similares7,11,15, no podemos asegurar que no hayan ocurrido otros eventos y pasaran desapercibidos. Dicho lo anterior, la cifra de incidentes con y sin daño para el paciente y sus repercusiones en la atención a estos no son nada desdeñables. Teniendo en cuenta que los datos obtenidos son representativos de la población asistida en los servicios de urgencias del Servicio Murciano de Salud, extrapolándolos a la población atendida anualmente estaríamos hablando de unas 4.650 pruebas adicionales (Rx, análisis), 17.000 nuevas consultas y 3.100 ingresos debidos a EA, de los cuales se han considerado evitables un 60%.

La cifra de EA encontrados es superior a la de otros estudios, pero con metodología diferente. El estudio ENEAS7, revisando historias clínicas de pacientes hospitalizados encontraba que la tasa de EA relacionados con la asistencia en Urgencias y detectados en la hospitalización fue del 0,76% (IC 95% 0,51-1,1), de los que el 79,5% eran evitables. En un estudio de 62 servicios de urgencias de los Estados Unidos25, encontraban 4,1 EA por cada 100 visitas, pero solo evaluaban 3 afecciones: infarto de miocardio, asma y esguinces. En otros se analizan los EA declarados26,27, alcanzándose tasas inferiores al 1%. El estudio más comparable es el EVADUR15, realizado con una metodología similar, en 21 servicios de urgencias españoles, en el que la tasa de eventos encontrada es igual que la del presente trabajo (12%). Con el citado estudio hay bastante coincidencia en cuanto a las consecuencias para el paciente, ya que el evento llegó a causar daño en el 51% de los casos en este estudio y en el 60% en el EVADUR; en la evitabilidad, con un 60 versus 70%, y en los factores causales, siendo los 2 más frecuentes en ambos la medicación y los cuidados. El hecho de encontrar resultados similares usando la misma metodología en un entorno similar, que podría considerarse que aporta poco al conocimiento del tema, tiene, sin embargo, la gran ventaja de dar solidez a los resultados de ambos estudios, hacerlos creíbles por los profesionales que tienen en su mano poner en marcha herramientas de mejora, ya que ellos mismos participaron en la obtención de los datos, siendo sencillo estimularles para que no se queden solo en conocer el dato, sino que puedan actuar para mejorar la asistencia, proponiendo soluciones concretas alcanzables, adaptadas al medio y basadas en la experiencia.

Respecto a las limitaciones del estudio, hay que señalar que tiene 2 fases: una observacional, donde la atención del observador es fundamental, y aunque todos habían recibido entrenamiento previo, no hay que obviar que el ambiente de Urgencias no permite en muchas ocasiones hacer un seguimiento estrecho del paciente, por lo que los resultados pueden estar infravalorados; en la segunda parte hay que contar con la colaboración del paciente. En ocasiones hubo que realizar hasta 3 llamadas para contactar con él o un familiar cercano, que se aceptó como interlocutor en el caso de imposibilidad para obtener una respuesta directa del atendido en Urgencias.

Ha contado con una muestra de casos suficiente, un 50% superior a la mínima necesaria, pero pequeña si la comparamos con el universo muestral. La estancia media de 3h de cada elemento de esta muestra hacía muy costoso aumentar el tamaño muestral debido al tiempo de observación, a pesar de haber contado con más de 30 médicos y enfermeras participantes en el estudio.

Otra limitación es la edad mínima establecida, 18 años, que hace que estos resultados no sean válidos para la edad pediátrica. Hay estudios específicos de esta edad que han evidenciado hasta un 8,2% de EA en pacientes pediátricos ingresados que tienen su origen en el Servicio de Urgencias28.

La época en la que se realizó la recogida de datos también hay que tenerla en cuenta. Mayo no es un mes en el que la presión asistencial sea especialmente importante en Urgencias, por ello se escogió para hacer este estudio, que en meses de gran presión hubiera sido inviable, pero hay que tenerlo en cuenta, ya que son varios los estudios que hablan de un aumento de los problemas de seguridad del paciente en los servicios de urgencias cuando aumenta la presión asistencial29,30.

A pesar de todas las limitaciones comentadas, la metodología aportada por este estudio parece la más apropiada para realizar análisis epidemiológicos sobre la seguridad de los pacientes en Urgencias porque aporta información muy completa y es bien aceptada por pacientes y profesionales, y su coste es razonable.

Este trabajo no ha recibido ninguna ayuda financiera.

No existe conflicto de intereses de ninguno de los autores.