La historia clínica es el registro de datos, valoraciones e informaciones acerca de la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso de atención sanitaria1, y debe cumplir 3objetivos básicos: servir de herramienta facilitadora del trabajo de los profesionales sanitarios, servir de medio de comunicación con otros profesionales y dejar constancia de la actuación sobre el paciente a efectos legales y de gestión sanitaria.

La adopción generalizada de historias clínicas informatizadas (HCI) en el sistema de salud ha supuesto cambios muy importantes en el trabajo diario de los profesionales sanitarios. Entre los más destacables cabe citar el acceso inmediato y controlado a información clínica sobre los pacientes, la superación de los problemas de ilegibilidad de los textos manuscritos, la posibilidad de registrar datos de forma estructurada y su uso posterior en investigación y la inclusión de alertas o algoritmos de ayuda a la decisión clínica.

Sin embargo, informatizar las historias clínicas no garantiza automáticamente su calidad, que sigue dependiendo de la exhaustividad, adecuación y precisión de los registros de información que los profesionales hacen en ellas2,3. Aunque se puedan asegurar ciertos contenidos mediante la aplicación de filtros, controles y mensajes recordatorios dirigidos a los usuarios, los sistemas informáticos no pueden sustituir el criterio de los profesionales a la hora de decidir qué información es relevante y debe ser registrada en una historia clínica.

En entornos con HCI se han evidenciado nuevos problemas que no sucedían con el uso de la historia clínica en soporte papel. Entre estos nuevos problemas destacan los errores desencadenados por un diseño inadecuado a las necesidades informativas y por los hábitos de trabajo de los profesionales, y también los errores que derivan de un exceso de confianza del usuario en el sistema4.

En el primer caso, un diseño llevado a cabo sin contar con los profesionales puede alterar de manera sustancial el proceso de decisión clínica y su registro en la HCI, crear inseguridad o provocar rechazo a los recordatorios repetitivos. En el segundo caso, automatismos incorporados para facilitar el trabajo pueden conducir a la incorporación de contenidos inadecuados5.

A pesar de estos inconvenientes, la mayor accesibilidad y disponibilidad de los datos en la HCI facilita, en principio, la evaluación de la calidad de sus contenidos, de manera global o de algunos de sus componentes6.

En el Hospital Clínic de Barcelona, la HCI es un repositorio único de datos del paciente, que ofrece al profesional toda la información clínica disponible de manera integrada, al tiempo que le permite actualizarla y llevar a cabo actuaciones habituales, como son, entre otras, la solicitud de exploraciones complementarias, la prescripción del tratamiento o la elaboración de informes. Desde su puesta en marcha, se han realizado diversas mejoras en el diseño encaminadas a conseguir una mayor adaptación a las necesidades de los usuarios.

Después de haber completado el proceso de implantación de nuestro modelo de HCI, se llevaron a cabo en 2012 y 2013 sendas auditorías para valorar la calidad del registro de datos médicos en los distintos ámbitos asistenciales.

El objetivo de este estudio fue evaluar una muestra de HCI suficientemente representativa de los distintos ámbitos asistenciales de un hospital universitario y verificar, al mismo tiempo, la efectividad de una intervención consistente en la divulgación interna de los resultados para mejorar el cumplimiento de las historias verificado en una segunda evaluación.

Entre los meses de octubre y diciembre de los años 2012 y 2013, se realizaron auditorías de la HCI por pares, de forma ciega, de muestras aleatorizadas de episodios asistenciales, proporcionales a la actividad de cada servicio clínico. Cada auditoría fue realizada por 23 parejas de revisores médicos, excluyendo las propias de su servicio.

Para la formación del personal en la revisión de las HCI, se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos:

En la tabla 5 se muestra que se revisaron 1.132 episodios de 2012 (preintervención), que se compararon con los 1.270 de 2013 (postintervención).

En la tabla 6 se detalla que, en el conjunto de la organización y, en concreto, en el ámbito de hospitalización, se ha conseguido una variación positiva significativa (p = 0,000), con una mejora en todos los apartados de la HCI analizados (p = 0,002), especialmente significativa para el motivo de consulta, cuya cumplimentación se incrementó en un 8,5% (p < 0,05). También se consiguió en los apartados de registro del proceso actual (7,1%), exploración física (4,7%), alergias (3,9%) y curso clínico (3,6%). También mejoró significativamente la valoración del informe de alta en su conjunto (p = 0,001).

En las primeras visitas de atención especializada ambulatoria no se registraron diferencias significativas entre ambas auditorías, a pesar de ligeras mejoras en la cumplimentación de los antecedentes (2,4%) y de la exploración física (4,7%).

En las visitas de seguimiento ambulatorio se observó una mejora positiva significativa en los 4apartados evaluados (p < 0,05) y también global (p = 0,000). Más concretamente, mejoraron alrededor de un 13% los apartados de registro de datos objetivos, valoración y plan de actuación y, en menor medida (6,8%), el apartado de registro de datos subjetivos.

Por último, en los informes de alta de Urgencias la ligera mejora conseguida no tuvo significación estadística.

En hospitalización, después de las 2auditorías efectuadas, los apartados de registro del proceso actual, exploración física y alergias siguieron presentando porcentajes de inadecuación globales superiores al 20%.

En las primeras visitas, se detectaron porcentajes de inadecuación de más del 20% en los apartados de motivo de consulta, antecedentes y exploración; en las visitas de seguimiento, en el apartado de registro de datos subjetivos.

Por servicios (fig. 1), se observaron mejoras significativas (p < 0,05) en la valoración cualitativa de la hospitalización en 2de los 28 servicios evaluados, no significativas en 16y menores valoraciones en 6. No se observaron cambios en los otros 4servicios evaluados.

Figura 1.

Evolución de los resultados en hospitalización.

(0.05MB).

Los informes de alta (fig. 2) mejoraron en 15servicios: en 6de ellos, de manera significativa; 8 mostraron menores valoraciones, aunque solo en un servicio tuvo significación estadística.

Figura 2.

Evolución de los resultados en los informes de alta.

(0.06MB).

Con relación a las primeras visitas (fig. 3), la valoración cualitativa en 6servicios mejoró significativamente, en 7 la mejora no fue significativa y en 3 empeoró. Por último, en la valoración cualitativa de las visitas de seguimiento (fig. 4), 5servicios obtuvieron menores valoraciones, mientras 21 mantuvieron o mejoraron sus resultados, 7 de ellos de manera significativa.

Figura 3.

Evolución de los resultados en las primeras visitas.

(0.06MB).

Figura 4.

Evolución de los resultados en las visitas de seguimiento.

(0.05MB).

La implantación de la HCI en un centro hospitalario supone un cambio relevante en la dinámica de registro y de consulta de los datos de los pacientes, y obliga a los usuarios a un proceso de adaptación a una nueva herramienta de trabajo. Pero la HCI puede aportar grandes ventajas para el acceso y actualización de la información porque permite disponer de forma más ordenada de los datos clínicos pertinentes y actualizados para la toma de decisiones.

Por otro lado, la evaluación continuada de la calidad de las historias clínicas garantiza que estas sean un fiel reflejo de la atención prestada al paciente para cumplir con todas sus funciones actuales y futuras (comunicación entre profesionales, formación, investigación, gestión clínica y cumplimiento de la legalidad).

En este sentido, un cambio de soporte hace necesario incrementar el control de sus contenidos, sobre todo, en los primeros momentos de la implantación del nuevo modelo, no solo con la finalidad de detectar y corregir posibles incumplimientos o malas prácticas facilitadas por las tecnologías de la información, sino también deficiencias subsanables en el diseño de la HCI7. Idealmente, estos controles deberían establecerse de manera periódica si se desea mantener un alto grado de calidad en los contenidos de la documentación clínica.

En el estudio hemos partido de 3premisas: que la informatización de los registros clínicos no garantiza su calidad por sí misma y ha de ser evaluable, que se puede objetivar la calidad de las HCI aplicando una metodología reproducible y aceptada por la organización y que los resultados de la evaluación pueden ser un instrumento de gestión y mejora de la calidad de la documentación clínica.

El protocolo, compuesto por elementos de valoración dicotómica y cualitativa de los contenidos de la HCI, se ha establecido con base en un modelo de uso en el que la mayoría de los apartados se rellenan utilizando lenguaje natural. Su aplicación ha estado a cargo de los propios profesionales médicos del centro, lo que puede suponer alguna limitación, pero permite involucrar directamente a responsables clínicos y a autores en el proyecto. Para evitar sesgos importantes debidos a la subjetividad de los evaluadores, se ha elegido una metodología de revisión ciega por pares de todos los casos, con reevaluación posterior en caso de discrepancias relevantes.

Este estudio se alinea con la mayoría de los estudios de calidad de las HCI en los que se evalúa la exhaustividad de los contenidos8,9, entendida en nuestro caso como adecuación al ámbito, momento y finalidad del registro de la información sobre el paciente en cada apartado concreto de la HCI.

A diferencia de otros trabajos, que se centran en la evaluación global de la HCI10, la estructura del protocolo facilita la revisión independiente de cada uno de sus apartados, lo que permite la detección de aquellos que son más problemáticos y, en consecuencia, son susceptibles de un rediseño en futuras versiones del modelo de HCI. Este abordaje por apartados no hace más que reconocer que la HCI está compuesta de diversos elementos de importancia variable, y que es la combinación de todos ellos lo que permite considerar que una HCI es de calidad6.

Además, la realización de la segunda auditoría una vez transcurrido un año de la primera aplicando el mismo protocolo ha permitido comprobar el efecto de la divulgación de los resultados iniciales en la calidad de sus HCI, en los servicios, incluso en los casos en los que no mejoran. Globalmente, el efecto ha sido positivo en hospitalización y en las visitas ambulatorias de seguimiento.

Comparando las 2auditorías, se ha podido comprobar que se mantienen porcentajes elevados de inadecuación, superiores al 25% de los casos, en apartados de hospitalización como el registro detallado de la exploración física o el registro de la existencia de alergias. En ambos casos, estas deficiencias se deben a la dificultad que entraña —con el diseño actual— el registro de dichas informaciones en la HCI, ya que se obliga al usuario a cambiar de pantalla. Previamente, otros estudios11,12 han constatado que la calidad de las HCI empeora si el registro de datos implica la navegación del usuario por la estación de trabajo clínico. Con relación a los informes de alta, se observa un resultado global satisfactorio. El discreto, aunque significativo, descenso apreciado en hospitalización no puede ser explicado de forma concluyente con el análisis realizado.

En el ámbito de la primera visita ambulatoria, cuando la información suele registrarse en un único campo en lenguaje natural, se mantienen porcentajes elevados de inadecuación en el registro de antecedentes patológicos del paciente y de la exploración física, debido muy probablemente al predominio en este ámbito de pacientes muy seleccionados y estudiados de manera exhaustiva en atención primaria. Cabe la posibilidad de que se presuponga que la información ya existe en otros sistemas y que solo debe centrarse la atención en las causas que motivan la derivación del paciente al hospital.

Esto contrasta con los resultados obtenidos para las visitas ambulatorias de seguimiento, en las que solo el registro de datos subjetivos de la situación del paciente mantiene porcentajes elevados de inadecuación después de la segunda auditoría, aunque este y todos los demás componentes evaluados mejoran de manera significativa. Ello podría tener relación con una tendencia de los usuarios a destacar la información más relevante de pacientes ya bien estudiados, con vistas a futuros seguimientos por parte del mismo profesional.

Teniendo en cuenta los resultados de este trabajo, el protocolo aplicado es un buen instrumento de medida de la adecuación del registro de datos clínicos al modelo de HCI implantado en el Hospital Clínic de Barcelona en todos los ámbitos analizados. Ha demostrado su aplicabilidad y ha sido útil para detectar aquellos apartados susceptibles de mejora. Su aceptación por la organización, a pesar de las limitaciones que podría suponer en algunos casos el tamaño de la muestra evaluada, ha desencadenado actuaciones de revisión de los procesos de trabajo de los profesionales cuando se han detectado porcentajes de inadecuación elevados en algún servicio clínico, y también el rediseño parcial de la interfaz cuando se han comprobado incumplimientos como consecuencia de un diseño poco amigable para el usuario.

Debemos destacar que la estructura del protocolo permite a un médico de cualquier especialidad llevar a cabo la evaluación de la HCI de cualquier otra especialidad, ya que está construido desde la perspectiva de un usuario receptor de la información que debe poder comprender en qué ha consistido el episodio de atención médica allí registrado. Además, el protocolo prevé distintos abordajes de la evaluación adaptados a cada ámbito asistencial concreto.

Como una limitación del protocolo, cabe señalar la existencia de un cierto riesgo de subjetividad a la hora de su aplicación, que se ha intentado minimizar mediante la revisión ciega por pares y la exclusión del evaluador en la revisión de historias de su propio servicio. En este sentido, sería deseable en un futuro disponer de herramientas que, mediante el procesamiento del lenguaje de los textos de la HCI, permitan complementar los procesos de evaluación de la calidad de sus contenidos.

En conclusión, bajo las condiciones del estudio, y atendiendo a los objetivos propuestos de detección de apartados susceptibles de mejora y de divulgación interna de los resultados para su aprovechamiento como herramienta para la gestión clínica, el protocolo ha demostrado su efectividad y permite también a la dirección del hospital incorporar una metodología aceptable de mejora de la calidad y de medida de los resultados de los servicios clínicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.