El abdomen agudo en pacientes tratados con quimioterapia es una entidad que requiere un diagnóstico diferencial rápido para iniciar precozmente el tratamiento adecuado ya que puede ser manifestación de enfermedades graves como la tiflitis y la colitis isquémica (típica de los tratamientos con taxanos).
La tiflitis (enterocolitis necrosante o neutropénica) es un síndrome caracterizado por fiebre e hipersensibilidad abdominal que aparece casi siempre en inmunodeficientes (sobre todo en neutropenias por citotóxicos; parece ser más frecuente en niños y en leucemias agudas) y se caracteriza por una afectación inflamatoria variable (sólo edema, inflamación, ulceración, necrosis) que suele circunscribirse al ciego, íleon terminal o colon ascendente. Suele ocurrir a los 10–14 días tras el inicio del tratamiento y casi siempre se acompaña de neutropenia. Generalmente está causada por Clostridium1,2, aunque también pueden estar implicados bacilos aerobios gramnegativos e incluso neumococos3. Suelen aparecer estomatitis, náuseas, vómitos y diarrea; adelgazamiento de la pared cecal y septicemias por aerobios gramnegativos4. Histológicamente se observa inflamación parcheada con úlceras bien delimitadas con escasas células inflamatorias, hemorragias y conglomerados de microorganismos.
La colitis isquémica relacionada con taxanos se caracteriza por dolor abdominal (con o sin irritación peritoneal), diarrea (con o sin sangre), náuseas y vómitos, neutropenia ocasional y fiebre junto con una tomografía computarizada (TC) compatible (engrosamiento de la pared cólica con hipocaptación de contraste) y test negativos para Clostridium difficile. Histológicamente aparece colitis isquémica segmentaria y necrosis transmural. Se trata de una complicación rara pero con elevada morbilidad que aparece a los 7–10 días del inicio del tratamiento.
Se presenta el caso de una mujer de 55 años con nódulo mamario derecho y adenopatías axilares y supraclaviculares en las que la punción aspirativa con aguja fina fue positiva para carcinoma. Estudio histológico de tumorectomía mamaria: carcinoma ductal infiltrante con afectación del margen, bien diferenciado (G1), pero con ocasional invasión vascular, RE positivo y RP negativo, p53 negativo, Ki67<3%, cadherina E positiva y sin sobreexpresión de Her-2/neu.
A la semana de iniciar el primer ciclo neoadyuvante, con ciclofosfamida 500mg/m2, docetaxel 75mg/m2 y epirubicina 75mg/m2 (premedicación: dexametasona 16mg/24h y G-CSF), acude a urgencias por dolor abdominal difuso creciente, asociado a náuseas, vómitos, diarrea (sin productos patológicos) y fiebre (38,5°C). La exploración abdominal fue normal y en el hemograma se detectó leucocitopenia (3.340/μl) sin neutropenia (2.410/μl). Se ingresó a la paciente para tratamiento conservador y a las 24h presentó inestabilidad hemodinámica, dolor intenso con irritación peritoneal y franco empeoramiento analítico (leucocitopenia, 1.240/μl; neutropenia, 950/μl; protrombina del 55%). Se realizó una TC que mostró hallazgos compatibles con colitis con perforación (fig. 1) y neumatosis portal (fig. 2).
Es intervenida de urgencia, y se encuentra 800ml de líquido serohemático mal oliente, necrosis con neumatosis parietal del colon derecho y neumatosis del mesosalpinx con necrosis tubárica. Se realizan lavados, hemicolectomía derecha con anastomosis ileocólica laterolateral manual y salpingooforectomía derecha.
Pasa a la reanimación con soporte inotrópico y antibioticoterapia (ertapenem 1g/24h iv, teicoplanina 6mg/kg iv cada 24h y fluconazol 400mg/24h iv).
La evolución posterior fue tórpida, por lo que necesitó tres intervenciones quirúrgicas, por fascitis necrosante de pared abdominal, celulitis necrosante del tejido celular subcutáneo de la pared abdominal y extremidades inferiores y colecistitis aguda gangrenosa con coleperitoneo. También precisó varias pautas complejas de antibioticoterapia (cambio de ertapenem por cefotaxima y metronidazol durante 4 días, cambio de metronidazol por clindamicina durante 4 días; ciclo de tigeciclina, piperacilina-tazobactam y fluconazol tras la última cirugía) y hemofiltración.
El resultado del estudio histopatológico fue: colon derecho con áreas parcheadas de necrosis transmural con neumatosis de pared y vascular y presencia de quistes de gas sin pared con gérmenes PAS positivos (compatible con sobreinfección anaeróbica). Trompa y ovario derechos necrosados. La microbiología del líquido objetivó un cultivo puro para Clostridium septicum.
Se sustituyó la quimioterapia por hormonoterapia (examestano) hasta su restablecimiento. Posteriormente recibió ciclos de epirubicina y paclitaxel con buena tolerancia.
Se ha descrito una rara pero grave complicación asociada al tratamiento quimioterápico que es la tiflitis (enterocolitis neutropénica)5–8, cuyos síntomas se manifiestan en torno a las 1–2 semanas del inicio del tratamiento5,7,8 y son: dolor abdominal (con o sin irritación peritoneal), fiebre y neutropenia. Su evolución puede ser rápida y letal por lo que requiere diagnóstico temprano y tratamiento intensivo. No se conoce claramente su mecanismo (se postula una sobreinfección bacteriana de ulceraciones mucosas) ni qué pacientes son más susceptibles5. Parece estar relacionada con la dosis de los quimioterápicos (su reducción o cese puede mejorarla)5 y también con la premedicación.
Los taxanos son quimioterápicos de amplio espectro antitumoral por lo que se han empleado para tratar múltiples neoplasias sólidas; en el caso del cáncer de mama están aceptados por la EMEA para la enfermedad localmente avanzada o metastásica9. La toxicidad gastrointestinal es frecuente pese a la premedicación (el 5% requiere ingreso por ella, el 1% por la colitis en una serie de cáncer de mama5).
Presentamos el caso de una paciente en tratamiento neoadyuvante con taxanos por cáncer de mama localmente avanzado, que presentó clínica típica de enterocolitis aguda neutropénica, y que evolucionó tórpidamente por sobreinfección por Clostridium. El seguimiento estrecho y el tratamiento intensivo (con varias intervenciones quirúrgicas) lograron salvar su vida.
Recomendamos un seguimiento clínico estrecho de los pacientes en tratamiento con taxanos, que permita una identificación precoz de los síntomas.
