El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres1. En España el riesgo individual de tener cáncer de mama antes de los 74 años de edad es de 1/16–18 mujeres2. Por otra parte, la incidencia sigue un crecimiento anual ajustado por edad de un 2–3%. Sin embargo, el impacto de los programas de cribado y las estrategias diagnósticas y terapéuticas han conseguido que desde 1989–1990 se observe una disminución continuada de las tasas brutas de mortalidad, con una supervivencia a 5 años del diagnóstico del 75%2–4.

El tratamiento quirúrgico ha sido la principal línea terapéutica del cáncer de mama5,6. A finales del siglo XIX (1894), Halsted estableció el tratamiento sistemático locorregional mediante la amputación amplia de la mama con ablación de los músculos pectorales y linfadenectomía ganglionar axilar7. Un mejor conocimiento de la historia natural del cáncer de mama ha permitido la progresiva introducción de técnicas exeréticas menos mutilantes y más conservadoras de la mama y del territorio linfático regional8,9.

Fisher en 1971, partiendo del trabajo de Payne en 197010, inició un ensayo clínico aleatorizado que demostró, tras 10 años de seguimiento, que la mastectomía radical tipo Halsted no presentaba ventaja alguna sobre la mastectomía simple (preservación de la musculatura pectoral y linfadenectomía ganglionar axilar con o sin radioterapia) en cuanto a supervivencia total y tiempo libre de recidiva11. Recientemente se han publicado los resultados tras 25 años de seguimiento, y confirman todos y cada uno de los hallazgos anteriores y relegan la agresiva técnica de Halsted a la categoría de interés histórico, que no terapéutico12.

En la búsqueda del tratamiento óptimo y con el objetivo de contribuir a la preservación de la calidad de vida sin disminuir la supervivencia, aparece el tratamiento quirúrgico conservador (exéresis tumoral con resección selectiva y parcial de la mama). Veronesi en 198113 y Fisher et al en 198514 iniciaron los estudios que demostraron que la cirugía conservadora junto con radioterapia presentaba tasas de supervivencia similares a las de la mastectomía. Trabajos posteriores han demostrado la equivalencia de estas técnicas en cuanto a efectividad, siempre y cuando la localización del tumor sea única y éste sea < 4 cm15.

La elevada incidencia del cáncer de mama en la población femenina, junto con la reciente y acusada evolución conceptual y técnica del tratamiento quirúrgico, hace necesario un conocimiento más preciso sobre el tipo de cirugía oncológica ofrecido a las pacientes. El objetivo principal de este trabajo es describir la evolución de la cirugía oncológica de mama en nuestro entorno, y de forma secundaria explorar algunos factores que hayan podido influir en la difusión de las técnicas conservadoras. Para esto se ha utilizado la información recogida en las bases de datos clínico-administrativas de las altas hospitalarias de las comunidades autónomas de Cataluña y Andalucía en el periodo 1996–2005.

Estudio observacional basado en el análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias (CMBDAH) de Andalucía y Cataluña correspondiente a las pacientes que en el periodo 1996 a 2005 hubieran ingresado en un centro hospitalario de agudos con diagnóstico de neoplasia de mama, según los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) 174.0 a 174.9, 198.81, 233.0 y v10.3.

Para la obtención de las bases de datos se contactó con el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y el Servei Català de la Salut (SCS). Se seleccionaron las características demográficas de las pacientes (edad, lugar de residencia), todos los campos diagnósticos y de procedimiento y el nivel del centro hospitalario. Fueron excluidos los ingresos en los que no se declararon procedimientos relacionados con el tratamiento quirúrgico.

Las pacientes fueron clasificadas según el tipo de cirugía practicada en su primer ingreso: códigos de procedimiento correspondientes a mastectomía radical (85.45–85.48), mastectomía total (85.41–85.44) o mastectomía subtotal (85.20–85.24, 85.33–85.36). Para mejorar la interpretación de los resultados, las pacientes con códigos correspondientes a mastectomía radical y total fueron analizadas en conjunto.

La variable edad fue categorizada en cinco clases (< 40, 40–49, 50–59, 60–69, ⩾ 70) y se agrupó a las pacientes por región sanitaria en Cataluña (que se divide en 8 regiones sanitarias) y por áreas de salud en Andalucía (cuyas 8 áreas de salud coinciden con las 8 provincias). Los hospitales se clasificaron de acuerdo con su nivel asistencial, su dotación tecnológica y su población de referencia siguiendo las clasificaciones de los servicios sanitarios de cada comunidad. En Andalucía, el SAS clasifica sus centros en: tipo I (hospitales de alta especialización que suponen la referencia para servicios muy especializados), tipo II (hospitales generales básicos ubicados en capitales de provincia) y tipo III (generales básicos ubicados en comarcas sanitarias). En Cataluña, el SCS utiliza un sistema parecido que clasifica los hospitales en alta tecnología, referencia, comarcal, red complementaria, aislado y privado. Para aumentar la comparabilidad entre comunidades y debido a que los centros del SCS clasificados como comarcales, red complementaria y aislados presentan un nivel asistencial y de dotación tecnológica parecido, se decidió fundir estas tres categorías en una sola de centros comarcales. Se descartó realizar cualquier análisis conjunto con los datos de las dos comunidades debido a la disparidad de las características sociodemográficas y de prevalencia e incidencia de la enfermedad. La comorbilidad de las pacientes se midió utilizando el índice de Charlson en su versión para datos administrativos16.

Durante el periodo de estudio, de 1996 a 2005, se contabilizaron en Andalucía 24.186 ingresos con un diagnóstico de cáncer de mama y un procedimiento quirúrgico (mastectomía total/subtotal). En Cataluña la cifra alcanzó los 37.537 ingresos. La tasa de ingreso estandarizada por grupos de edad cada 100.000 habitantes en Andalucía fue de 61 en 1996 y de 87 en 2005, y en Cataluña de 112 en 1996 y de 136 en 2005 (fig. 1). La media de edad de las mujeres ingresadas era 58 (DE 14) años en ambas comunidades autónomas, con una ligera tendencia a la baja en los años estudiados. Se apreciaron resultados significativos en la evolución lineal de los porcentajes según el lugar de residencia de la paciente, el grupo de edad (excepto para las mayores de 70 años) o el tipo de hospital en que fue atendida y a lo largo del período de estudio (tablas 1 y 2).

Figura 1.

Tasa de hospitalización entre las mujeres ingresadas por cáncer de mama y tratamiento quirúrgico, estandarizada por edad, según comunidad autónoma.

(0.14MB).

Resultados en Andalucía

En Andalucía, al inicio del periodo estudiado, 1 de cada 4 intervenciones quirúrgicas (25,9%) correspondía a una mastectomía subtotal, y en 2005 la proporción varió a 1 de cada 2 (53,1%) (tabla 2). Este incremento también se observó cuando se seleccionaron exclusivamente los carcinomas in situ (CIE 233), con incremento del porcentaje de cirugías conservadoras (el 40,5% en 1996 y el 51,9% en 2005).

La distribución por edades del tipo de cirugía mostró un ritmo de incorporación de las técnicas de cirugía conservadora diferente en las mujeres menores de 60 años y en las de 60 a 69 años. En las mujeres menores de 60 años el porcentaje de pacientes tratadas con cirugía conservadora superó al de las tratadas con mastectomía entre 1999 y 2001. En las pacientes de 60–69 años, el tratamiento quirúrgico conservador no superó a la mastectomía hasta 2003. Para el grupo de pacientes mayores de 70 años, en 2005 el porcentaje de cirugía conservadora fue del 36% (tabla 2).

En Andalucía la incorporación de las técnicas de cirugía conservadora fue distinta según el tipo de centro hospitalario. En los hospitales regionales y a partir del año 2002, el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama con cirugía conservadora fue más frecuente que el tratamiento con mastectomía. En los hospitales de especialidades y hospitales comarcales el cambio se produjo más tarde, entre los años 2004 y 2005.

Según el área de salud de residencia de la paciente, también se observan diferentes valores para la tasa de cirugía conservadora. La tasa estandarizada de cirugía conservadora en 2005 fue de 42/100.000 mujeres en toda Andalucía. Para Sevilla la tasa fue de 53/100.000. La tasa para Cádiz, Almería y Córdoba fue de 29,7, 34,7 y 37,4/100.000 respectivamente (razón de variación entre la tasa máxima y la mínima, 1,7). La Figura 2 muestra el mapa de Andalucía con las ocho áreas de salud coloreadas en función de la razón de cirugía estandarizada, poniéndose de relieve el grado de variabilidad intraterritorial existente.

Figura 2.

Razón de cirugía estandarizada (RCE) de mastectomía subtotal por provincia (Andalucía) y región sanitaria (Cataluña) de residencia de la paciente.

(0.59MB).

El modelo logístico multinivel de riesgo estimado para la mastectomía subtotal en función del tipo de hospital, ajustando por la edad, el índice de morbilidad de Charlson y el periodo de estudio, confirmó algunas de estas diferencias. En especial en cuanto a la edad de las pacientes y los años del periodo de estudio (tabla 3).

El cáncer de mama en los países desarrollados vive un contexto evolutivo y dinámico con rápidos cambios en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Este trabajo muestra cómo durante el decenio de estudio se produjo un notable incremento en las tasas de hospitalización para cirugía oncológica de mama y pone de manifiesto y cuantifica el proceso de difusión de la mastectomía conservadora.

En el periodo estudiado, las tasas de ingreso estandarizadas por edad se han mostrado más elevadas en Cataluña que en Andalucía (fig. 1). A pesar de las limitaciones de una extrapolación que hiciese extensiva a toda la comunidad autónoma la tasa de cáncer de mama de los registros de Granada (1998–2000, 53/100.000) y Girona (2000, 70/100.000), puede decirse que es la diferencia en la incidencia de cáncer de mama entre las dos comunidades autónomas el factor de mayor peso para explicar las diferencias observadas en las tasas de ingresos.

El incremento en las tasas de hospitalización en parte es producto de la implantación de los programas de cribado poblacional (casos prevalentes de la enfermedad en las primeras rondas de cribado y de los incidentes en las siguientes)3,4. También se observa un incremento en el porcentaje de casos intervenidos mediante técnicas de cirugía conservadora. Este incremento se produce en paralelo en las dos comunidades autónomas, con una pendiente de crecimiento similar, aunque las diferencias en el proceso seguido en la implentación del cribado poblacional en las dos comunidades puede haber favorecido algunas diferencias20. La diferencia en el porcentaje de mastectomías subtotales en el periodo de estudio por grupos de edad muestra que el incremento es mayor en Andalucía entre las mujeres con edades comprendidas entre los 51 y los 70 años. En cambio, en Cataluña esta diferencia es más pronunciada entre las mayores de 60 años.

La media de edad de las pacientes ingresadas fue 58 años, con una ligera tendencia a la baja durante los años estudiados. Este resultado es similar al del estudio epidemiológico de GEICAM 1990-1993, que mostraba una media de edad en el momento del diagnóstico de 56,7 años21. Este discreto descenso puede explicarse como un efecto de las campañas de cribado que identifican a las pacientes con enfermedad en fase subclínica y en el intervalo de edad en que la incidencia de cáncer de mama en la población crece de forma exponencial (35–60 años).

El patrón de difusión de las técnicas de cirugía conservadora, aunque no superpuesto en el tiempo, es muy parecido en las dos comunidades autónomas; ampliándose el grupo de edad de las pacientes intervenidas (mayores de 60 años) y los centros hospitalarios que la realizan (hospitales comarcales), proceso posiblemente facilitado por la creación de grupos de trabajo o unidades específicas, también llamadas funcionales.

Sin duda, el diagnóstico de cáncer de mama en estadios más iniciales de la enfermedad, facilitado por las campañas de cribado poblacional, ha sido un factor favorecedor, pero no aislado, para la implantación de las técnicas de cirugía conservadora. En estas pacientes la cirugía conservadora suponía un tratamiento seguro, no mutilante, y una oportunidad de mayor calidad de vida22,23. Otros factores determinantes han sido la incorporación en el periodo de estudio de herramientas que mejoran la estadificación y la caracterización histológica y biológica preoperatoria de la enfermedad y el seguimiento de la paciente (biopsia con aguja gruesa, las técnicas de biopsia radioguiada, la resonancia magnética y la técnica de biopsia selectiva del ganglio centinela). El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante en las pacientes con tumores mayores de 3cm y los nuevos esquemas de quimioterapia con taxanos también han permitido el acceso al tratamiento quirúrgico conservador a un grupo de pacientes que tradicionalmente se trataba con mastectomía total24,25. Se considera que son clave en la diseminación de las innovaciones los aspectos relacionados con las características propias de la innovación, los profesionales, la gestión y el contexto26.

Entre las limitaciones del estudio está la que se deriva de utilizar como fuente de información una base de datos clínico-administrativos. Los resultados dependen en buena parte de la capacidad de la fuente de información para incluir diagnósticos y procedimientos asociados, así como del rigor y las prácticas de codificación de cada centro. Es patente entre estas limitaciones la ausencia de una caracterización del grado evolutivo de la enfermedad, bien sea a través de la clasificación internacional TNM o en sus distintos estadios.

En conclusión, este trabajo muestra que en el periodo de estudio se incrementó notablemente el número de ingresos por cáncer de mama, así como el porcentaje de pacientes tratadas con cirugía conservadora. La difusión de esta cirugía ha sido desigual en el periodo de estudio, entre las dos comunidades autónomas y en cada una de ellas. Estas diferencias se hacen más destacadas por grupos de edad, por el nivel tecnológico de los centros y por la región de residencia de la paciente.

Este estudio ha sido financiado parcialmente por una beca del Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto Carlos III (PI05/90239). El primer y el penúltimo autor pertenecen al grupo de investigación en evaluación de servicios y resultados en salud (RAR) reconocido por la Generalitat de Catalunya (2005SGR00171).