La introducción de las técnicas mínimamente invasivas en la cirugía de los tumores digestivos ha tenido un desarrollo desigual. En el cáncer de colon, existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran ventajas en el postoperatorio inmediato del tratamiento laparoscópico, con resultados oncológicos similares a los del abordaje convencional a largo plazo1. Sin embargo, en otro tipo de tumores abdominales no hay suficiente evidencia de su eficacia debido a que son menos frecuentes, la complejidad técnica de la cirugía es mayor y las características biológicas son diferentes. Ante la dificultad para desarrollar estudios prospectivos controlados que aporten más solidez científica, y a la espera de éstos, se establecieron una serie de registros nacionales sobre cirugía laparoscópica hepática, pancreática, esofágica y gástrica, auspiciados por las diferentes secciones de la Asociación Española de Cirujanos (AEC)2,3. La información que aportan los registros es especialmente útil en los casos en que los procedimientos se aplican a un pequeño número de pacientes por ser técnicas no estandarizadas, en patologías de escasa prevalencia y en los que la experiencia se limita a un reducido número de cirujanos. Este tipo de registros permite acumular gran cantidad de información, cuyo análisis ayuda a identificar problemas técnicos y establecer una serie de recomendaciones para evitarlos, así como determinar la viabilidad y la eficacia de las nuevas técnicas a largo plazo especialmente en patología oncológica.

En el año 2005 se inició el Registro Nacional de Cáncer Gástrico por laparoscopia auspiciado por las secciones de cirugía laparoscópica y de cirugía esofagogástrica de la AEC. El objetivo de este trabajo es dar a conocer y analizar cómo se ha ido desarrollando este procedimiento en nuestros hospitales.

En marzo de 2005 se inició la recogida de datos de cirugía gástrica por laparoscopia a través de un cuestionario ubicado en la página web de la AEC (www.aecirujanos.es/registros_cir_lap/reg_cir_lap_gastrica.php). Se incluyó a todos los pacientes intervenidos en cualquier hospital del territorio nacional, independientemente de la experiencia previa, con el único requisito de haberse iniciado la cirugía por laparoscopia. Tras finalizar la introducción de cada caso, los datos eran remitidos al coordinador del registro, para su análisis en una base de datos Microsoft Access 2003. El formulario incluía información clínica de los pacientes, aspectos de la técnica quirúrgica, características anatomopatológicas de los tumores, evolución postoperatoria, morbilidad, mortalidad y seguimiento (fig. 1).

Figura 1.

Página de recogida de datos.

(0.83MB).

Hasta julio de 2008 han sido remitidos 302 pacientes intervenidos por diferentes afecciones gástricas, entre los que destacan 245 adenocarcinomas gástricos que son el objetivo de este análisis (tabla 1). Para la estadificación de los tumores se utilizó la clasificación TNM de la UICC (5.a ed.)4. Los tumores que afectaban a la serosa o invadían órganos vecinos fueron considerados localmente avanzados independientemente de la afección ganglionar. El tipo de linfadenectomía realizada se estableció en función del criterio del cirujano que realizó la intervención según la definición establecida por la Japanese Classification of Gastric Carcinoma5. Esta clasificación define los ganglios regionales en tres niveles dependiendo de la localización del tumor primario, y se establecen cuatro categorías de disección (D0–D3). En los pacientes que presentaron más de una complicación, sólo se ha registrado la de mayor gravedad potencial. A pesar de que el seguimiento a largo plazo no se encontraba entre los objetivos iniciales de este registro, se hizo constar la fecha del último control y el estado del paciente.

A principios de la década de los noventa se comunicaron las primeras experiencias de cirugía laparoscópica en el adenocarcinoma gástrico6–8. La evolución de la cirugía minimamente invasiva en los países en que esta enfermedad tiene una alta prevalencia ha puesto de manifiesto que la gastrectomía distal videoasistida en el carcinoma gástrico precoz presenta una serie de ventajas sobre la cirugía abierta. Entre ellas destacan un menor dolor, una menor pérdida de sangre, inicio de la ingesta oral de forma precoz y una corta hospitalización9,10. Los seguimientos a largo plazo en los tumores precoces, en los que el tipo de linfadenectomía no es tan relevante, hacen que se la considere segura desde el punto de vista oncológico y sea bien aceptada entre los cirujanos orientales11. En 2003, más de 1.700 pacientes con cáncer gástrico fueron intervenidos de gastrectomía distal asistida por laparoscopia en Japón12. Sin embargo, su aceptación en los tumores localmente avanzados continúa siendo controvertida. Series cortas con tumores localmente avanzados también muestran los beneficios a corto plazo e informan de la seguridad oncológica, aunque en la actualidad no hay suficiente evidencia13–16. A pesar de la existencia de ensayos que informan de la seguridad del tratamiento laparoscópico de los tumores colorrectales avanzados en cuanto a su curabilidad, puede resultar precipitado trasladar estos resultados directamente a los tumores gástricos que afectan a la serosa, debido a sus diferentes características biológicas17–19.

En la serie destaca un elevado número de gastrectomías totales en los tumores del tercio medio (72%) y en un 18% de los localizados en el tercio distal. La falta de sensación táctil puede dificultar la identificación del tumor e influir en la decisión de establecer unos márgenes de resección más extensos. Ni el tamaño ni la infiltración macroscópica de la serosa influyeron en el número de gastrectomías totales en los tumores del tercio medio y distal, lo que indica que la decisión pudiera estar relacionada con las preferencias del cirujano para cada caso.

En la actualidad persiste la controversia sobre los beneficios de la extensión de la linfadenectomía en el tratamiento radical de la enfermedad. La experiencia japonesa muestra el beneficio de la linfadenectomías D2 en los seguimientos a largo plazo de los tumores localmente avanzados. Sin embargo, los estudios prospectivos aleatorizados realizados en Occidente no han podido confirmar estos resultados20,21. Independientemente del debate creado, las linfadenectomías extensas disminuyen las recidivas locorregionales22. Aunque en el 50% de los pacientes resecados se realizó una linfadenectomía D2, llama la atención que en el 46% de los tumores localmente avanzados se practicara una linfadenectomía D1 o menor. A pesar de que la media del número de ganglios extraídos en relación con el tipo de linfadenectomía parece razonable, sorprenden los rangos inferiores en las linfadenectomías y las diferencias entre los centros participantes. Si analizamos los tumores T3, se puede observar una media de 23,1±12 ganglios resecados pero, mientras en uno de los centros fue de 28±14, en otro con un número similar de casos fue de 9,1±5 ganglios.

La tasa de reconversión es baja (9%) al compararla con otros estudios que informan entre el 1,1 y el 33%11,23,24. Entre sus causas destacan las dificultades técnicas (53%). En la mayoría de los casos no se hizo constar el tipo de dificultades, aunque fueron más frecuentes en los tumores localmente avanzados. A pesar de que la hemorragia intraoperatoria es una causa frecuente de reconversión en la mayoría de los trabajos publicados, no ha sido posible relacionarla con las dificultades técnicas de nuestra serie.

Al analizar la tasa de complicaciones postoperatorias (32%) se ha de tener presente que se han incluido tanto las mayores como las menores y que se trata de un registro sin criterios de inclusión predefinidos, que incluye la experiencia inicial de la mayoría de los cirujanos, con un considerable número de pacientes con alto riesgo (ASA III–IV), con un porcentaje alto de estadios avanzados y en los que se ha realizado linfadenectomías extensas. La revisión de la literatura muestra tasas que pueden oscilar entre el 11,8 y el 35%17,25. No obstante, incluso la cirugía abierta con linfadenectomías D2 se ha asociado a tasas de complicaciones que han llegado al 43 y el 46%20,21. En la serie, las fístulas digestivas ocurrieron con mayor frecuencia en las gastrectomías totales. Las asistidas por laparotomía se asociaron de forma significativa con un mayor número de fístulas que las realizadas íntegramente por laparoscopia. Los pacientes que requirieron reconversión presentaron una tasa de complicaciones postoperatorias ligeramente superior a la observada en el total de la serie, lo que indica que este subgrupo de pacientes requiere estrecha vigilancia. El análisis de la aparición temporal de las complicaciones mostró que fueron disminuyendo con la experiencia acumulada por los centros. Con el objetivo de mejorar los resultados parece aconsejable estar familiarizado con los procedimientos estándar en la cirugía abierta del cáncer gástrico, así como contar en los casos iniciales con la tutela de cirujanos con experiencia previa. Entre las causas de mortalidad destacan las complicaciones cardiorrespiratorias y las sepsis secundarias a fugas anastomóticas, que hacen de la reconstrucción del tránsito uno de los aspectos técnicos más relevantes.

Hasta la actualidad existen dos metanálisis sobre la gastrectomía distal laparoscópica comparada con la abierta26,27. En uno de ellos se incluyeron 4 ensayos controlados y aleatorizados y 12 estudios retrospectivos, y se concluyó que la gastrectomía distal laparoscópica se asociaba con menor morbilidad, menor dolor, tránsito precoz y menor estancia hospitalaria, pero con menor número de ganglios resecados25. Sin embargo, otro metaanálisis posterior que incluía exclusivamente los mismos 4 ensayos controlados y aleatorizados sólo ha mostrado menores pérdidas sanguíneas a expensas de un mayor tiempo quirúrgico y menor número de ganglios extraídos. A pesar de las limitaciones existentes en la interpretación de los datos (pocos ensayos, número limitado de casos y seguimiento corto), los autores concluyeron que no se podía recomendar su aplicación sistemática26.

En conclusión, la cirugía laparoscópica en el cáncer gástrico es un procedimiento técnicamente complejo que se asocia al inicio con un número considerable de complicaciones. Su consolidación en la práctica clínica va a depender de que pueda realizarse con una baja morbilidad y de la confirmación de la seguridad oncológica a largo plazo. Los registros, en los que no se han establecido de forma previa unas condiciones para homogeneizar criterios, pueden presentar sesgos y limitaciones para su análisis preciso. No obstante, permiten conocer lo que se está realizando en el día a día de nuestros hospitales.