La aparición de múltiples avances técnicos y una progresiva formación laparoscópica de los cirujanos hepáticos han permitido que la cirugía laparoscópica hepática se haya desarrollado exponencialmente en los últimos años1–3. Actualmente, muchos cirujanos hepáticos se han decantado por la vía laparoscópica para realizar la sectionectomía lateral izquierda, la resección de tumores superficiales o el tratamiento de lesiones quísticas hepáticas1. Habitualmente, en estas intervenciones se utilizan 5 trocares y maniobra de Pringle. Pero ya hay comunicaciones aisladas del uso de 3 trocares únicamente y sin Pringle sistemático. Presentamos la resección de un adenoma hepático en el segmento IVb de 3cm mediante el empleo de 3 trocares sin oclusión portal y debatimos los beneficios de esta variante técnica.
Mujer de 33 años, sin antecedentes de interés, que refiere dolor abdominal tipo cólico en el hipocondrio derecho. La ecografía detecta una colelitiasis y una imagen nodular de 2,9cm en el segmento IVb, que se informa como hemangioma. Se realiza colecistectomía laparoscópica con 3 trocares y se observa que la lesión tiene aspecto lipomatoso. Se decide efectuar la colecistectomía laparoscópica y diferir el tratamiento de esta lesión una vez estudiada. Se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal (fig. 1) que muestra una lesión única en el segmento IVb, de aproximadamente 3cm, con un marcado componente graso, que podría tratarse de un angiomiolipoma o adenoma, y se propone a la paciente la resección laparoscópica del tumor, que se realizó 21 días tras la colecistectomía. Se usaron únicamente 3 trocares (10mm en ombligo, 10mm en flanco izquierdo y 5mm en flanco derecho) y se realizó tumorectomía laparoscópica con Ligasure® de 5mm, sin maniobra de Pringle (fig. 2). Finalizada la resección, se colocó esponja de colágeno con fibrinógeno y trombina (Tachosil®) en el lecho hepático. La ecografía intraoperatoria descartó otras lesiones. La cirugía duró 45min y las pérdidas hemáticas fueron de 30ml. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dada de alta a los 2 días de la intervención. En el estudio macroscópico, se trataba de una lesión nodular bien delimitada, de 3cm de diámetro, aspecto homogéneo al corte, color amarillento y consistencia elástica, sin cápsula ni tractos fibrosos. Al microscopio, la lesión estaba formada por células de apariencia hepatocitaria con marcada tendencia a la esteatosis univacuolar y multivacuolar compatible con adenoma hepático.
La primera resección hepática laparoscópica (RHL) fue realizada en 19921,4,5. Inicialmente el número de RHL realizadas fue escaso, pero la aparición de un instrumental óptimo y un progresivo interés entre los cirujanos hepáticos por las RHL han incrementado notablemente la cantidad de RHL realizadas.
La RHL de tumores benignos es una indicación especialmente atractiva, ya que no se da la teórica posibilidad de diseminación tumoral y suelen ser pacientes jóvenes1,3,4. Las ventajas de la RHL son múltiples: menor dolor postoperatorio, reducción de las adherencias peritoneales, menor estancia media, temprana incorporación al trabajo, menor número de hernias incisionales y ventajas estéticas1,3,4, y aunque no esté absolutamente demostrado, parece que la RHL reduce las pérdidas hemáticas y la morbilidad4. Pero las ventajas de la RHL no debe hacernos cambiar las indicaciones quirúrgicas de los tumores hepáticos benignos que deben seguir siendo: la duda diagnóstica y los síntomas o complicaciones1,2,4–6.
El número de RHL por adenoma hepático publicadas es aún reducido1–5, aproximadamente unos 30. Los resultados obtenidos en RHL por adenoma son excelentes y paulatinamente se está convirtiendo en la técnica de elección en los casos técnicamente factibles3.
La selección de los candidatos a RHL con tumores benignos es esencial. Los tumores pequeños (< 5cm) localizados superficialmente en los segmentos II a VI son los más adecuados para el abordaje laparoscópico1,2,4,7, aunque se han ampliado las indicaciones a tumores más grandes y en otras localizaciones2. La tasa de conversión de RHL en tumores menores de 5cm es muy baja, lo que demuestra su elevada factibilidad4. Esto se debe a que los primeros 3cm de parénquima hepático no presentan grandes vasos excepto en puntos concretos7.
La técnica clásica de RHL utiliza 5 trocares (dos de 12, uno de 10 y dos de 5cm)1–4 y pinzamiento portal sistemático. Pero en las series publicadas, se observa que en un porcentaje de pacientes, que oscila entre el 12,5 y el 46%, se realizó la técnica sin Pringle2–4. Nuestra opinión es que en resecciones periféricas de tumores pequeños o segmentectomías no es estrictamente necesario proceder al pinzamiento portal, aunque debe estar preparado por cualquier contratiempo.
Hay una única publicación sobre el uso de 3 trocares en 9 casos de RHL7. Todos los pacientes presentaban tumores malignos (8 hepatocarcinomas y 1 metástasis hepática) situados superficialmente en los segmentos II a VI y VIII, con un tamaño medio de 3cm. La resección fue efectuada con un bisturí ultrasónico. La media de tiempo invertido fue de 2h, no efectuaron Pringle y las pérdidas hemáticas fueron de 75ml7. No hubo morbimortalidad. Creemos que, aunque es una experiencia corta y en enfermos seleccionados, se puede afirmar que lesiones periféricas menores de 5cm pueden ser resecadas sólo con 3 trocares en lugar de los clásicos 5 trocares. En nuestro caso, la visualización previa de la lesión durante la colecistectomía nos facilitó la planificación de la RHL.
Por tanto, concluimos que es factible la resección de tumores hepáticos sólidos menores de 5cm localizados superficialmente mediante 3 trocares y sin oclusión portal.
