El dolor postoperatorio es el máximo representante del dolor agudo y se define como un dolor de inicio reciente, duración probablemente limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos. La característica más destacada del dolor postoperatorio es que su intensidad es máxima en las primeras 24h y disminuye progresivamente.

Aunque cada vez se avanza más en el conocimiento sobre la neurobiología de la nocicepción y de la fisiología de los fármacos y técnicas analgésicas, el dolor postoperatorio continúa siendo infratratado.

El correcto tratamiento del dolor agudo postoperatorio tiene como objetivos (figura 1):

Figura 1. Consecuencias del infratratamiento del dolor.

• minimizar el malestar del paciente;

• facilitar la recuperación postoperatoria;

• evitar las complicaciones deletéreas relacionadas con el dolor (tabla 11,2,3,4);

  Tabla 1. Complicaciones relacionadas con el dolor postoperatorio

  Complicaciones respiratorias	Fundamentalmente tras cirugía torácica y abdominal alta.
  	Incidencia del 10% en la cirugía abdominal electiva.
  	Fisiopatología multifactorial:
  	– Interrupción de la actividad normal de la musculatura respiratoria – Inhibición refleja de la función diafragmática – Inhibición voluntaria de la dinámica respiratoria por el dolor
  	Todo esto conduce a una disminución de los volúmenes pulmonares y al desarrollo de atelectasias y neumonías.
  Complicaciones cardiovasculares	Incidencia del 5% en los pacientes quirúrgicos.
  	Hiperactividad simpática que conduce a un aumento de frecuencia cardíaca, presión arterial media, índice cardíaco y consumo miocárdico de oxígeno.
  	Hipercoagulabilidad e hipofibrinólisis que favorecen los procesos trombóticos.
  Complicaciones digestivas	Distensión abdominal, náuseas, vómitos e inhibición de la motilidad gastrointestinal.
  	Alta incidencia del íleo paralítico (> 90%) tras una cirugía abdominal. Fisiopatología multifactorial (mecanismos neurogénicos, inflamatorios y farmacológicos).
  Complicaciones metabólicas	El dolor postoperatorio incrementa la respuesta neuroendocrina frente a la intensidad quirúrgica al inducir un estado de hiperactividad simpática e hipotalámica, que da como resultado: hiperglucemia, glucosuria, retención hidrosalina, estimulación del sistema renina-angiotensina, oliguria, lipólisis e hipercatabolismo proteico.
  Complicaciones psicológicas	Angustia, miedo o aprensión.

• permitir una movilización activa y pasiva precoz para conseguir una plena recuperación funcional;

• eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento;

• evitar la cronificación del dolor.

Se dispone de varias medidas terapéuticas para alcanzar estos objetivos:

• analgésicos no opioides;

• analgésicos opioides;

técnicas analgésicas especiales:

• analgesia regional,

• analgesia controlada por el paciente (ACP).

La utilización de una u otra técnica analgésica depende en gran medida de la intensidad del dolor postoperatorio5 (figura 2). En presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados son los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides débiles son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Los opioides potentes, así como las técnicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con anestésicos locales u opioides, se reservan para el dolor de intensidad elevada.

Figura 2. Escala de tratamiento del dolor agudo.

Sin embargo, la mejor opción terapéutica constituye la «analgesia balanceada o multimodal»6. Se trata de combinar diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia. La finalidad es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos. Existen multitud de trabajos que avalan este concepto de analgesia multimodal: analgesia epidural con opioides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ACP con opioides combinados con fármacos no opioides7,8. En esta línea, la evidencia científica muestra que, en una cirugía de alta complejidad, el mejor beneficio se obtiene al asociar los analgésicos a las técnicas de anestesia locorregional.

En la tabla 2 se describen las conclusiones obtenidas de la comparación de los métodos empleados para el control del dolor postoperatorio por expertos en medicina perioperatoria, con la evidencia científica disponible9.

Tabla 2. Evidencia científica en el dolor postoperatorio (DP) 9

a Niveles de evidencia científica: Ia: evidencia obtenida a partir de metaanálisis, incluido al menos un estudio controlado y aleatorizado con gran número de casos; Ib: evidencia obtenida de metaanálisis, incluido al menos un estudio controlado y aleatorizado con un menor número de casos; II: evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados; III: evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles; IV: evidencia obtenida de opiniones de expertos basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o comités; V: evidencia insuficiente para formar una opinión.
b Niveles de soporte: A: recomendación firme, siempre indicada y aceptada; B: recomendación en la que la intervención puede ser útil; C: recomendación en la que la intervención puede ser considerada; D: recomendación en la que el proceder no es útil; E: insuficientes pruebas para recomendar.ACP: analgesia controlada por el paciente; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: ciclooxigenasa-2; DP: dolor postoperatorio; NE: nivel de evidencia; NS: nivel de soporte.

Los analgésicos no opioides comprenden un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo, de manera que no se consigue un mayor beneficio al aumentar la dosis. Según su lugar de acción se clasifican en:

• Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) en la región central (sistema nervioso central y en las vías descendentes inhibitorias del dolor por activación de las vías descendentes serotoninérgicas antinociceptivas10,11): paracetamol.

• Inhibidores de la COX en la región periférica: AINE.

Actualmente existe una tendencia a asociar analgésicos menores que actúen en ambas regiones, tanto la central como la periférica, con el objetivo de obtener una analgesia más eficaz.

Los opioides son los fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando éstos están contraindicados.

Para un correcto control del dolor con estos fármacos deben obviarse frecuentes errores, tales como las infradosificaciones, intervalos entre dosis demasiado prolongados o inapropiados y desconocimiento de las vías de administración y estandarización del tratamiento sin valorar las diferencias interindividuales. Además, deben evitarse la falta de pautas o las prescripciones «a demanda». Aunque es ampliamente conocido que los opioides pueden producir depresión respiratoria, en la práctica diaria los problemas que pueden aparecer más frecuentemente son somnolencia, náuseas, vómitos, retención urinaria o prolongación del íleo paralítico. La ventaja de añadir un analgésico no opioide por vía sistémica estriba no sólo en aumentar la eficacia analgésica, sino que, al permitir disminuir las dosis de opioides necesarias, se reduce la incidencia de los efectos secundarios relacionados con éstos.

En los últimos años se ha propagado la vía intravenosa como la principal para la administración de opioides en el postoperatorio inmediato, al mismo tiempo que ha disminuido la difusión de otras, como la intramuscular, subcutánea o rectal. Esta tendencia se debe no sólo a los inconvenientes inherentes a estas vías (dolor a la inyección, absorción errática), sino al auge de las técnicas de ACP, aptas por vía intravenosa o espinal. Actualmente, la vía intravenosa con la ACP podría considerarse el estándar para el manejo del dolor postoperatorio5. Sin embargo, también hay limitaciones en esta modalidad, como las dificultades técnicas y de aparataje, que han promovido el estudio y el desarrollo de vías no tradicionales (transmucosa oral y nasal) y nuevas tecnologías con sistemas de ACP no invasivos (ACP con fentanilo intranasal, ACP con fentanilo transdérmico por iontoforesis)5.

Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y, como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria. En general, las técnicas regionales proporcionan mayor calidad analgésica y se asocian a una menor incidencia de náuseas, vómitos y sedación que las sistémicas con opioides7,9,12,13,14. Se ha sugerido, incluso, que la analgesia epidural postoperatoria puede asociarse a un menor riesgo de muertes para procedimientos de alto riesgo, como resección pulmonar, colectomía, etcétera15.

Actualmente, el debate se centra en la posibilidad de reducir los efectos secundarios y la morbilidad postoperatoria según la terapia analgésica elegida.

La eficacia de la analgesia epidural dependerá del manejo específico que se haga de la técnica. Los factores que pueden influir son el tipo de analgésico utilizado (los opioides proporcionan analgesia, pero los efectos fisiológicos son más ventajosos para los anestésicos locales), la concordancia de la localización del catéter con el dermatoma de la incisión quirúrgica, la duración de la analgesia epidural (la retirada precoz del catéter disminuye mucho sus efectos beneficiosos) y el uso de la analgesia epidural como parte de una técnica multimodal.

Varios estudios han puesto de manifiesto el papel de la analgesia epidural en la reducción de la incidencia y gravedad de los trastornos fisiológicos que ocasiona el dolor agudo.

La analgesia epidural postoperatoria con anestésicos locales reduce la morbilidad pulmonar2,3,4,9 al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios. En cambio, con los opioides epidurales, los bloqueos intercostales o la analgesia intrapleural no se han observado estos beneficios4.

La administración de anestésicos locales y opioides por vía epidural, al proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias cuando se la compara con la administración sistémica de opioides2,3,9.

Los fármacos analgésicos afectan de forma distinta a la motilidad gastrointestinal y, por tanto, provocan diferentes grados de íleo paralítico. La administración de opioides, especialmente mediante ACP intravenosa, puede provocar un retraso significativo en la recuperación del tránsito intestinal9, retrasar el inicio de la ingesta y, por tanto, el alta hospitalaria. Una revisión sistemática indica que la analgesia epidural basada solamente en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio16. Diversos factores inherentes a la técnica, como el buen control del dolor, la absorción sistémica del anestésico local (que estimula la motilidad del colon), el bloqueo de la inervación simpática en el intestino y la reducción de las necesidades de opioides sistémicos, permiten un avance en la recuperación del íleo superior a las 24h. Además, la localización metamérica del catéter próximo a la incisión quirúrgica también puede beneficiar la normalización de la función gastrointestinal17. Un reciente estudio muestra un incremento de la perfusión esplácnica y del flujo hepático tras una cirugía mayor abdominal en pacientes bajo anestesia y analgesia epidural torácica. Sin embargo, la misma técnica aplicada en la región lumbar no conseguiría estos efectos18.

Las técnicas de infiltración de la pared abdominal han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización. Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios. Se integran, también, en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz al no provocar un íleo paralítico y al permitir la deambulación temprana. Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención. No existen evidencias científicas contrastadas del efecto deletéreo que pudiera producirse sobre el retraso en la cicatrización de la herida.

La elección del anéstesico local debe orientarse hacia los de larga duración de acción, como la bupivacaína. La ropivacaína y la levobupivacaína tienen un perfil clínico similar a la bupivacaína, pero menor toxicidad, por lo que son de elección cuando se usan dosis elevadas o el riesgo de absorción intravascular es alto19.

Aunque todos los bloqueos pueden emplearse como técnicas únicas para la anestesia, muchos de ellos se usan para analgesia postoperatoria o para ambas indicaciones. Los bloqueos más utilizados y sus principales indicaciones se especifican en la tabla 3.

Tabla 3. Indicaciones de los bloqueos de la pared abdominal en la cirugía digestiva

* Bloqueos utilizados como técnica anestésica única principalmente en la cirugía ambulatoria.

En procotología existen 3 posibilidades: la «infiltración pudenda» aislada con un volumen mínimo de 10ml de anestésico local por lado; el «bloqueo del nervio pudendo con neuroestimulación», y la «infiltración perineal profunda» por infiltración en múltiples puntos. Con esta técnica se consigue disminuir los requerimientos analgésicos, tanto en el intraoperatorio como durante el primer día del postoperatorio20.

Es una técnica simple que puede realizarse en cualquier laparotomía o en los orificios de inserción de los trocares en la laparoscopia. En la actualidad existe de nuevo un interés por su utilización en el postoperatorio para acelerar la movilización del paciente y el alta hospitalaria. Aunque en general es una técnica que permite un buen control del dolor durante varias horas, existe una gran variabilidad en la eficacia de la analgesia según lo que se desprende de los trabajos publicados21,22.

Un estudio que evalúa la eficacia analgésica de 20ml de levobupivacaína en la infiltración de la herida en herniorrafias muestra un buen control del dolor en reposo, pero un número considerable de pacientes experimentó un dolor de moderado a intenso con el movimiento23.

La colocación de un catéter subcutáneo por encima de la fascia muscular permite la administración de un anestésico local durante 2 o 3 días, superando la limitación del efecto analgésico que provoca una dosis única. Al mismo tiempo, posibilita el tratamiento del dolor en régimen ambulatorio en determinadas patologías y en pacientes seleccionados. Es eficaz en la reparación de hernias inguinales y hemorroides, permitiendo una analgesia prolongada, pero, en cambio, en la cirugía digestiva compleja resulta insuficiente.

La dificultad que entraña protocolizar adecuadamente el tratamiento del dolor en todo paciente quirúrgico ha determinado que, en este momento, las guías de actuación tiendan a elaborarse en función de la agresividad quirúrgica. Por tal motivo, los protocolos deben adaptarse no sólo al tipo de cirugía y paciente, sino también al entorno en el que se aplicarán. Se describen a continuación los procedimientos analgésicos en función de las características de los procesos quirúrgicos.

Recientes estudios han mostrado que un número significativo de pacientes intervenidos en régimen ambulatorio experimentan dolor de moderado a grave durante las primeras 24 a 48h. El éxito de la recuperación rápida del paciente ambulatorio depende en gran medida de la eficacia en el manejo del dolor postoperatorio24 puesto que un mal control del dolor puede provocar el reingreso hospitalario, con el consiguiente aumento de los costes.

A pesar del uso de una analgesia multimodal (paracetamol, AINE, tramadol), no siempre la analgesia resulta suficiente. Recientemente, ha empezado a adquirir protagonismo la utilización de catéteres perineurales o incisionales de forma ambulatoria. La evidencia sugiere que estas técnicas son efectivas, factibles y seguras en pacientes seleccionados siempre que haya una infraestructura de apoyo y seguimiento necesaria.

El dolor tras la cirugía laparoscópica está originado por múltiples causas (figura 3). Sin embargo, los pacientes intervenidos bajo laparoscopia presentan menor dolor postoperatorio, se reducen las necesidades analgésicas y se acelera el alta hospitalaria25,26. Una revisión sistemática sobre cirugías de colon por laparoscopia muestra una disminución en los índices de valoración del dolor postoperatorio del 12,6% y en el consumo de opioides del 30,7%, en comparación con la cirugía abierta27.

Figura 3. Etiopatogenia del dolor en la cirugía laparoscópica.

En el marco de la utilización de una analgesia multimodal en el postoperatorio de la cirugía laparoscópica es importante considerar el tratamiento del dolor en relación con el mecanismo etiopatogénico que lo provoca (tabla 4).

Tabla 4. Tratamiento del dolor en la cirugía laparoscópica

Grados de actuación.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CO2: dióxido de carbono.

Diversos estudios que comparan la anestesia espinal con la anestesia local como las técnicas anestésicas para la herniorrafia muestran una eficacia de la analgesia postoperatoria comparable o superior a la anestesia local. En este grupo se observaron menos complicaciones postoperatorias, como náuseas, vómitos, retención urinaria y reducción del tiempo transcurrido hasta la primera ingesta. Asimismo, la anestesia local se mostró como un método seguro y ventajoso respecto a otras técnicas porque facilita la deambulación temprana, el alta precoz y disminuye el índice de readmisiones28,29,30,31,32.

La cirugía hemorroidal es muy dolorosa. Por tanto, los bloqueos nerviosos asociados o no a la infiltración de las ramas más distales resultan ideales para una analgesia multimodal, proporcionan buena relajación del esfínter y disminuyen la incidencia de retención urinaria33,34.

Los programas de recuperación rápida persiguen acelerar el retorno al estado funcional y psicológico preoperatorio minimizando los factores causantes del retraso, como el estrés quirúrgico, el íleo paralítico o el dolor postoperatorio. La anestesia-analgesia juega un papel primordial en la temprana recuperación funcional global del paciente. La analgesia epidural torácica (metamérica) con anestésicos locales y opioides permite un excelente control del dolor y una deambulación temprana35.

La cirugía citorreductora con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal es un procedimiento invasivo que implica importantes alteraciones fisiopatológicas. La analgesia epidural torácica realizada de forma metamérica es el procedimiento mayormente utilizado para el manejo perioperatorio en este tipo de cirugía. Está técnica permite minimizar la utilización de opioides y reducir significativamente la duración de la ventilación mecánica postoperatoria36.

Tradicionalmente, el manejo de la analgesia postoperatoria tras cirugía mayor hepática se ha efectuado con analgésicos parenterales. La utilización de la analgesia epidural es objeto de controversia por los cambios de la coagulación que puedan sucederse en el postoperatorio de este tipo de cirugía. Sin embargo, su realización provocaría una redistribución del flujo sanguíneo que implicaría una disminución del retorno venoso portal y de la presión venosa central, lo que contribuiría a una reducción de la congestión hepática y de las pérdidas hemáticas quirúrgicas37.

Respetando las condiciones adecuadas (elección del momento apropiado para la punción y retirada del catéter, habilidad personal de la punción, y cateterización y ausencia de fallo hepático o disfunción hepática moderada) no parece haber más riesgo de hematoma espinal o complicaciones neurológicas que cuando se realiza una técnica epidural en cualquier otro tipo de cirugía abdominal.

El dolor crónico posquirúrgico (DCPQ) es aquel dolor de al menos 2 meses de duración, que persiste después de un procedimiento quirúrgico y en el que se han excluido otras posibles causas, como la recurrencia de la enfermedad o la existencia de un síndrome doloroso previo. Desde el punto de vista epidemiológico, el factor de riesgo mejor establecido es el tipo de cirugía38, con una alta incidencia de DCPQ en aquellos procedimientos en los que se produce una importante lesión tisular y de estructuras nerviosas, como las amputaciones (incidencia del 30 al 81%), toracotomías (22 al 67%), cirugías de mama (17 al 57%), de hernia inguinal (4 a 37%) y de colecistectomías (6 al 56%)39. El correcto manejo del dolor postoperatorio también es un factor a tener en cuenta en el desarrollo del DCPQ. Asimismo, se ha descrito que la optimización de la técnica quirúrgica podría reducir la incidencia de DCPQ40. Fundamentalmente, evitando las reintervenciones, utilizando abordajes mínimamente invasivos, una técnica quirúrgica depurada y evitando las lesiones tisulares extensas y las lesiones nerviosas.

En la literatura médica existe una evidencia muy limitada sobre la influencia de las técnicas de analgesia preventiva40 en la reducción de la incidencia del DCPQ: la analgesia epidural, sobre todo cuando se inicia antes de la cirugía y continúa durante el período postoperatorio, reduce la incidencia de dolor por miembro fantasma grave después de una amputación (nivel de evidencia I) y de dolor crónico tras toracotomía y laparotomía (nivel de evidencia II).

En resumen, la elección de una correcta analgesia postoperatoria adecuada al tipo de cirugía y al entorno del paciente será clave para el desarrollo de una buena y efectiva recuperación funcional del paciente postoperado. El tratamiento del dolor postoperatorio no es sólo una cuestión de ética para el bienestar del paciente, sino que influye enormemente en el curso de la lesión quirúrgica.