Dentro de las diferentes ramas de la cirugía general y digestiva, la cirugía bariátrica probablemente sea una de las partes que más ha evolucionado en los últimos 30 años. De ser una cirugía limitada y con escasos recursos a principios de los años 80, ha pasado a ser un conjunto de técnicas con indicaciones bien definidas, resultados contrastados y en continua evolución tanto técnica como táctica1.

En la historia de la cirugía bariátrica, la gastroplastia vertical y la banda gástrica fueron los primeros representantes de las cirugías puramente restrictivas. Los procedimientos restrictivos han ido evolucionando y depurándose. Frutos de esta evolución son el abandono de la gastroplastia vertical, el perfeccionamiento de las bandas gástricas ajustables y la aparición de la gastrectomía vertical. Esta última ha ido ganando fama en los últimos años y, junto a la banda, se ha convertido en la técnica quirúrgica restrictiva por excelencia2.

La gastrectomía vertical se ha dado a conocer como una técnica sencilla, con escasas complicaciones y con buenos resultados de pérdida ponderal, ideal para aquellos cirujanos con escasa experiencia en cirugía bariátrica y laparoscópica avanzada que querían iniciarse en este campo. La realidad demuestra que no es una técnica sencilla y que no está exenta de morbilidad ni de mortalidad, además presenta complicaciones específicas y temidas como la fístula de la unión esofagogástrica3,4.

Como ya hemos comentado, la cirugía bariátrica está en continua evolución, y en este sentido, la prevención de las fístulas en la gastrectomía vertical ha llevado a promover desde pequeñas modificaciones técnicas como la sobresutura o la utilización de materiales de refuerzo5,6 a la aplicación de técnicas novedosas como la que presentamos en este trabajo. La gastroplastia tubular plicada consiste en la realización del mismo mecanismo de restricción a nivel gástrico, pero sin la necesidad de sección gástrica, mediante la plicatura de las paredes gástricas para reducir la luz gástrica.

En este trabajo presentamos la descripción de la técnica y los resultados iniciales en los primeros pacientes en los que la hemos aplicado.

Se presentan los pacientes intervenidos entre noviembre de 2009 y mayo de 2010. Se inicia la realización de la gastroplastia tubular plicada como un estudio preliminar para la evaluación de este nuevo procedimiento. Todos los pacientes habían sido estudiados según el protocolo multidisciplinar de nuestro centro y habían firmado consentimiento informado para la realización de esta técnica. Todos los pacientes tenían indicación para la realización de una gastrectomía vertical como cirugía única o bien, cruce duodenal en 1 o 2 tiempos.

Tras la anestesia general y monitorización de los pacientes, se colocan los pacientes en posición francesa con el cirujano entre las piernas y los ayudantes a ambos lados. Tras la confección del neumoperitoneo se colocan 5 trocares según la disposición de la imagen adjunta. En un primer tiempo se realiza la disección del epiplón mayor en su inserción en la curvatura mayor gástrica con instrumentos de diatermia. La disección se inicia a 3cm del píloro y se asciende hasta la unión gastroesofágica. Se liberan todas las adherencias de la cara posterior gástrica. Posteriormente se coloca una sonda orogástrica tipo Foucher o Savary que servirá de guía y se comienza la plicatura desde el cardias hacia el píloro. La plicatura consiste en invaginar la curvatura mayor gástrica contra la sonda intragástrica manteniéndose con una línea de puntos sueltos se sutura irreabsorbible trenzada. Se inicia la plicatura a 1-2cm de la unión gastroesofágica y hasta 4-5cm del píloro. Tras completar toda la línea de puntos sueltos, se realiza una o dos suturas de refuerzo con material irreabsorbible monofilamento con la idea de reforzar la plicatura y de evitar herniaciones entre los puntos sueltos. La cirugía termina con la retirada de la sonda transoral y la colocación de un drenaje aspirativo de baja presión junto a la plicatura.

Los pacientes siguieron el mismo protocolo perioperatorio que se realiza con los pacientes intervenidos de gastrectomía vertical. Los pacientes con hernias de hiato grandes o muy sintomáticas son excluidos de la realización de gastrectomía vertical y cruce duodenal por protocolo, y por ende, de la indicación de esta cirugía. En los casos de hernias pequeñas, se realiza la reducción de las hernias previamente a la construcción de la plastia. La dieta postoperatoria y los controles en Consultas Externas son los mismos que se realizan en los demás pacientes de la Unidad.

En el trabajo se describen las características preoperatorias de los pacientes intervenidos, la evolución postoperatoria y el seguimiento en Consultas Externas.

El primer paciente fue intervenido en noviembre de 2009 y hasta diciembre de este año se han intervenido 13 pacientes en total. En 1 caso se realizó la gastroplastia tubular plicada en el contexto de la parte restrictiva de un cruce duodenal. Las características preoperatorias de los pacientes intervenidos se describen en la tabla 1.

En el postoperatorio inmediato todos los pacientes presentaron clínica de náuseas, vómitos y sialorrea en diferente grado, tal y como se especifica en la tabla 2. En los casos más severos se precisó la realización de una endoscopia digestiva alta para facilitar la recolocación de los pliegues gástricos invaginados y facilitar el tránsito digestivo. En 2 casos fue necesaria reintervención, uno por vómitos incoercibles por herniación de los pliegues (fig. 1) y otro por disfagia absoluta (fig. 2). En la tabla 2 se describe la morbilidad y evolución clínica postoperatoria. No ha habido mortalidad. La estancia hospitalaria ha sido superior a la del resto de las técnicas que realizamos en la Unidad de Cirugía Bariátrica. La mediana de ingreso para bypass gástrico y gastrectomía vertical es de 4 días, mientras que para el cruce duodenal es de 5 días. Los pacientes con gastroplastia tubular plicada han estado una mediana de 5 días.

Figura 1.

TC abdominal que muestra herniación transutura. Las flechas blancas muestran el segmento de estómago herniado y las negras la sección plicada.

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Figura 2.

Tránsito esofagogástrico donde se objetiva herniación transesofágica que ocasiona disfagia absoluta.

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La evolución ponderal de estos pacientes es prácticamente igual a la que observamos en los pacientes intervenidos de gastrectomía vertical (fig. 3). En el seguimiento en Consultas hemos observado que la persistencia de vómitos, náuseas e intolerancia alimentaria mejora progresivamente, quedando resuelta al mes del seguimiento.

Figura 3.

Evolución de índice de masa corporal de los pacientes intervenidos y de nuestra serie de gastrectomía vertical.

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La gastroplastia tubular plicada, aunque sea una variación técnica de la gastrectomía vertical, no deja de ser una nueva cirugía, un nuevo procedimiento quirúrgico7. Como tal, es necesario definir sus indicaciones, aspectos técnicos y manejo perioperatorio. Igualmente, con el resto de las series será imprescindible validar la técnica y evaluar si cumple los criterios de la IFSO8,9. Es éste el principal objetivo de este trabajo, hacer una descripción preliminar de la técnica y de sus primeras aplicaciones para poder establecer estudios controlados prospectivos que puedan indicarnos qué lugar puede ocupar este procedimiento dentro del armamentario de la cirugía bariátrica.

A la hora de evaluar su sitio en el armamentario de la cirugía bariátrica cabe esperar que sus indicaciones sean equivalentes a las de la gastrectomía vertical, aunque las indicaciones de la gastrectomía vertical todavía no están consensuadas ni claramente definidas. Esta intervención pueden entrar también como parte del cruce duodenal, ya sea en un único tiempo o en dos.

Los resultados de pérdida ponderal son equivalentes en nuestra serie a los observados en otros centros3,10 y a nuestra experiencia previa como se ha mostrado. Las series publicadas por Talebpour11, Sales12 y Ramos7, así como los trabajos presentados por Schauer vienen a confirmar que se trata de una intervención que puede ser equivalente a la gastrectomía tubular, con resultados a 2 años equivalentes en cuanto a pérdida ponderal, y mejores que la banda gástrica ajustable. Es por esto que las indicaciones podrían llegar a ser las mismas.

Comparándolo con esta técnica, aporta diferentes ventajas como son la no necesidad de sección gástrica y la completa reversibilidad. El evitar la sección gástrica no sólo supone un ahorro económico en suturas mecánicas, sino también una reducción en el riesgo de las tan temidas fístulas de la unión gastroesofágica. Al comparar esta cirugía con la gastrectomía vertical es necesario tener en cuenta que no se puede predecir todavía cómo se comportarán los cambios en la ghrelina, los efectos metabólicos, o en el vaciamiento gástrico que ya han sido demostrados. Hasta el momento, sólo se ha podido demostrar que son técnicas equivalentes en cuanto a la evolución ponderal.

La reversibilidad de la técnica es otro aspecto que tener en cuenta en caso de morbilidad asociada la intervención. Uno de los criterios de la IFSO para definir la cirugía ideal es este mismo8. Este aspecto ha sido demostrado en uno de los casos de nuestra serie como se ha descrito anteriormente.

Un punto imprescindible para cualquier nueva técnica quirúrgica es que sea reproducible. A priori, la mayor complejidad técnica de esta intervención es la habilidad para realizar suturas manuales por laparoscopia. Cabe esperar que la supuesta sencillez de la gastrectomía vertical laparoscópica se pueda cumplir en parte con esta cirugía. Por otro lado, al ser una técnica en la que no se realiza sección gástrica, permitiría accesos más mínimamente invasivos que los de la gastrectomía vertical, bien por mini-puertos, puerto único o cirugía totalmente robotizada.

Ha habido varios estudios experimentales sobre la forma de realizar esta intervención13. El punto de divergencia parece estar en el sitio anatómico para realizar la plicatura. Los estudios en animales demuestran la superioridad de la plicatura de la curvatura mayor sobre la plicatura de la cara anterior gástrica14. Esto se ha comprobado igualmente en estudios controlados en humanos como el realizado en la Cleveland Clinic de Ohio (EE. UU.) por parte del Dr. Schauer et al, cuyos resultados fueron presentados en el último congreso de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery.

Respecto a la técnica quirúrgica, aún hay varios puntos pendientes de definir. Uno de los más importantes es el tamaño de la sonda que debe servir de guía para la confección de la plicatura. Siguiendo nuestra serie, no se puede establecer una correlación que explique que cuanto mayor sea la sonda, menor pérdida ponderal o menos vómitos. Las otras series publicadas o presentadas en congresos tampoco se ponen de acuerdo. Una de las medidas que consideramos puede ser más adecuada es la de utilizar un endoscopio para el calibrado, de manera que antes de terminar la intervención se puede realizar una fibrogastroscopia que compruebe in situ el estado de la plicatura.

Otros aspectos a discutir, quizás más secundarios, son los puntos de inicio de la plicatura, el número de líneas de sutura a realizar, o la necesidad de drenaje. En este sentido, esta técnica puede verse alterada e incluso potenciada con la aparición de nuevos instrumentos de sutura semimecánica.

La morbilidad de nuestra serie ha sido considerable, principalmente por la curva de aprendizaje de la técnica. Aparte de las 2 reintervenciones, la morbilidad más importante son las náuseas y vómitos que aparecen en las primeras semanas. Las series más largas recalcan que esta es la complicación más frecuente7,11,12. Pese a esto, no es un impedimento para un alta precoz de los pacientes y suele ser bien tolerada.

La morbilidad más grave que hemos encontrado ha sido la herniación por la línea de puntos de la plicatura, así como la disfagia absoluta, que requirieron de reintervención. En ambos casos, la clínica predominante fueron los vómitos incoercibles. Estas complicaciones no habían sido descritas en ninguna serie previamente. Al igual que en otras complicaciones graves tras cirugía bariátrica, el tratamiento intensivo y precoz es imprescindible.

En resumen, la gastroplastia vertical plicada es un nuevo procedimiento quirúrgico con resultados ponderales superponibles a la gastrectomía vertical, según nuestros resultados y las series publicadas. Aporta sobre esta última, como principal ventaja, la no sección gástrica. Es necesario todavía definir aspectos técnicos como la sonda de guía o la necesidad o no de refuerzo de la línea de sutura. Los resultados en morbilidad deben ser mejorados en nuestra serie conforme se avance en la curva de aprendizaje. Los resultados ponderales siguen los patrones descritos en otras series de la literatura.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.