A pesar de los avances en antisepsia y técnica operatoria, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) representan un problema de extraordinaria relevancia en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal1–3. Estas infecciones pueden afectar desde la piel y el tejido subcutáneo hasta las estructuras más profundas de la cavidad abdominal1,4. Su aparición suele condicionar un alargamiento de la estancia hospitalaria y puede poner en riesgo la vida del paciente1,4,5. La mayoría de los estudios han encontrado una incidencia de ISQ tras cirugía abdominal cuyos valores oscilan entre el 3 y el 20%1,6–8. Determinadas circunstancias como son la comorbilidad del paciente, el grado de contaminación del campo quirúrgico y la duración de la intervención pueden modificar la probabilidad de padecer ISQ7,9,10. Otros factores que guardan relación con este tipo de infecciones son la edad, el estado nutricional, la obesidad, la preparación preoperatoria1,11.

En la microbiología de las ISQ observada pueden influir factores como la estancia hospitalaria y el tratamiento antibiótico previo8,12,13. Debido al aumento en la frecuencia de las bacterias resistentes a los antibióticos, en este tipo de complicaciones cabe la posibilidad de que tanto la profilaxis antibiótica administrada como el tratamiento empírico empleados puedan no ser adecuados en algunos casos14.

El objetivo de este estudio fue conocer la microbiología de las infecciones quirúrgicas producidas tras cirugía del tracto gastrointestinal en una muestra representativa de los hospitales españoles.

La información se obtuvo a partir de la base de datos de la serie de Estudios de Prevalencia de Infección Nosocomial en hospitales Españoles (EPINE). Se trata de una encuesta de prevalencia puntual realizada anualmente en una amplia muestra de los hospitales españoles en la que se recoge tanto la información clínica de los pacientes como de las infecciones que presentaban15.

Para este estudio se seleccionaron aquellos pacientes incluidos en el estudio EPINE que habían desarrollado infección quirúrgica después de cirugía abdominal durante el período 1999-2006. Para conocer la etiología infecciosa de las infecciones en función de su localización (incisional, y de órgano o espacio), se consideraron las infecciones que aparecieron en pacientes sometidos a intervenciones de la cavidad abdominal realizados en servicios de cirugía general (que incluyeron tanto intervenciones con riesgo bajo de infección, como cirugía de hernia inguinal o esplenectomía, como procedimientos de intestino grueso). Posteriormente, se hizo una comparación entre los pacientes con cirugía del tracto digestivo superior (cirugía gástrica, pancreática y hepatobiliar) con los intervenidos del tracto digestivo inferior (apendicectomía y cirugía colorrectal). En este apartado no se incluyeron las infecciones detectadas después de otros procedimientos quirúrgicos como los realizados en el intestino delgado por considerar que la flora que produce infecciones en esta localización podría variar en función de su localización proximal o distal.

La determinación de la presencia de infección y la categorización de los procedimientos quirúrgicos se efectuaron atendiendo a los criterios de los Centers for Disease Control16. El riesgo operatorio se valoró según la clasificación ASA17. La recogida de datos del esudio EPINE se llevó a cabo a partir de las historias clínicas de todos los pacientes, de los registros de Enfermería y de la información obtenida directamente del paciente y de los profesionales que le atendían, cuando esto fue necesario. Especialmente se examinaron los resultados de los estudios microbiológicos y del resto de las pruebas complementarias realizadas.

Las principales variables recogidas en pacientes que presentaban una infección en el momento de ser revisados son edad, sexo, localización de la infección, etiología microbiológica, y un conjunto de factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos1,4,8,15.

Las variables categóricas se expresaron en porcentajes. Las variables continuas se expresaron con su media y desviación estándar. Para evaluar las diferencias de las medias en el análisis univariante se empleó el test no paramétrico de Mann-Whitney. Para comparar las variables categóricas se empleó la prueba exacta de Fisher si la muestra era menor a 5, y si no, la prueba de la Chi cuadrado. Se consideró significación estadística un valor de p a una cola menor de 0,05.

La cifra de hospitales españoles participantes en el estudio EPINE se fue incrementando progresivamente, sobrepasando los 250 hospitales a partir de 2001. Colaboraron en el estudio instituciones de todas las comunidades autónomas. En el conjunto de pacientes intervenidos en la cavidad abdominal por parte en los servicios de cirugía general se detectaron 3.461 casos de ISQ en los que se demostró el aislamiento de 3.955 microorganismos. La microbiología de las infecciones en función de la localización de la infección se detalla en la tabla 1.

Durante el período de tiempo considerado se diagnosticaron 2.280 casos de infecciones quirúrgicas tras cirugía del tracto abdominal superior (833 casos) o inferior (1.447 casos). En 718 pacientes las ISQ fueron superficiales (31%). En 695 enfermos (30%) correspondían se observó infección profunda y en 866 enfermos (38%) infección de órgano espacio como peritonitis o absceso intraabdominal. Novecientos cuarenta y seis eran mujeres (41%). La edad media fue de 60,9 años (mediana 67, rango 6-97 años). En el 78% de los casos se realizó profilaxis antibiótica. La duración de la intervención fue superior a 180 minutos en 586 pacientes (26%, tabla 2). El 41% de los pacientes presentaba un riesgo operatorio ASA igual o superior a 3. Los potenciales factores de riesgo relacionados con infección nosocomial quirúrgica estudiados se describen en la tabla 3. Destaca la proporción de pacientes que padecían diabetes mellitus (40%), insuficiencia renal (21%), obesidad (14%) y enfermedad neoplásica (12%). Entre los factores extrínsecos presentes al diagnóstico se encuentran la presencia de catéter central (42%), sonda vesical (36%), nutrición parenteral (28%), sonda nasogástrica (24%) y ventilación mecánica (11%, tabla 3).

Se aislaron 2.617 especies bacterianas en los 2.280 pacientes incluidos en el análisis de los cuales un 60% correspondieron a bacilos gramnegativos y un 32% a cocos grampositivos. Los microorgasismos aislados con más frecuencia fueron Escherichia coli (28%), Enterococcus spp. (15%), Streptococcus spp. (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), estafilococos coagulasa negativos (5,%), Staphylococcus aureus (5%, resistentes a meticilina 2%), Candida spp. (4%), Klebsiella spp. (4%), Enterobacter spp. (4%), Proteus mirabilis (3%) y Bacteroides fragilis (3%).

En pacientes con infecciones quirúrgicas tras procedimientos digestivos proximales hubo una mayor proporción de aislamientos de estafilococos, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. y Candida albicans y menor de Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Clostridium spp. (tabla 4).

El resultado obtenido mediante el estudio EPINE permite disponer de una visión global de la microbiología de las infecciones posquirúrgicas en los hospitales españoles15. La avanzada edad media y la elevada frecuencia de enfermedades crónicas concurrentes junto a los factores de riesgo extrínsecos encontrados ponen de manifiesto la complejidad clínica de muchos casos de infección quirúrgica abdominal14,18.

Entre las especies aisladas en los pacientes con ISQ tras cirugía abdominal hubo predominio de los bacilos gramnegativos de origen digestivo (aerobios y anerobios) junto a grampositivos como estreptococos, estafilococos y enterococos, lo que coincide con estudios similares19–21. Una elevada proporción de pacientes que desarrollaron infección por enterococo habían recibido cefazolina (sin actividad frente a Enterococcus) factor que pudo favorecer su aparición14,23,24. La cobertura antibiótica empírica de los enterococos se contempla como esencial en infecciones de adquisición nosocomial a diferencia de lo recomendado en infecciones comunitarias25,26. La proporción de Enterococcus faecium (que suele mostrar resistencia a betalactámicos) ha sido más elevada que en estudios previos27.

Un porcentaje significativo de microorganismos aislados correspondieron a patógenos de frecuente adquisición nosocomial como los gramnegativos no fermentadores, S. aureus meticilin-resistente (SARM) o Enterobacter13,22. En más del 6% de los cultivos se aisló Pseudomonas lo que constituye un hecho relevante en la prescripción de tratamiento antibiótico empírico en casos de infección abdominal posquirúrgica, especialmente en pacientes con factores de riesgo como antibioterapia previa o shock séptico13,28.

Conviene señalar que la microbiología de las infecciones más superficiales fue, en rasgos generales, similar a la de las infecciones más profundas. Tan solo se debe destacar que las infecciones por S. aureus fueron más frecuentes y aquellas por P. aeruginosa menos frecuentes en las infecciones incisionales superficiales y que E. coli se aisló con menos frecuencia en las incisionales profundas que en los otros dos tipos de infección. No obstante, y a diferencia de lo observado por otros autores, se ha aislado SARM en infecciones de órgano o espacio en un número elevado de pacientes29.

Se debe destacar que la microbiología de las infecciones quirúrgicas tras cirugía del tracto superior fue, en líneas generales, similar a las desarrolladas tras intervenciones del tracto digestivo inferior30. Este resultado justificaría de un modo teórico la utilización de un tratamiento antibiótico empírico similar en ambas circunstancias proporcionando una cobertura adecuada de enterobacterias, anaerobios y enterococo14. Alguna de las diferencias encontradas entre ambos grupos de infecciones fue un mayor protagonismo de los estafilococos en las infecciones del tracto superior13. Asimismo, el aislamiento de E. coli y de bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis en especial) se demostró con más frecuencia tras cirugía del tracto inferior, un resultado esperable considerando la flora nativa de ambas localizaciones digestivas30,31. No hubo una mayor proporción de infecciones debidas a enterococo en el tracto inferior como se había descrito con anterioridad30,31.

Un 4% de los aislados correspondieron a especies de Candida. Estas se han relacionado con procedimientos quirúrgicos de estómago y duodeno, tratamiento antibiótico con cobertura anaerobia, ausencia de control del foco intraabdominal y una mayor mortalidad32,33. En consonancia con estos datos, en esta serie la frecuencia de participación de estas levaduras fue superior en procedimientos quirúrgicos del tracto superior que en los correspondientes al tracto inferior30,32. En una relevante proporción de casos de infecciones de órgano o espacio se aisló Candida, lo que corrobora una creciente importancia de los hongos en las peritonitis postoperatorias (14%)34. Esta circunstancia ha motivado la recomendación de uso empírico de antifúngicos en pacientes con factores de riesgo14,35.

La acusada diversidad de patógenos potencialmente implicados en este tipo de infecciones pone de manifiesto el riesgo de un tratamiento empírico inadecuado, lo que suele ocurrir en el 13-16% de las infecciones intraabdominales y que podría ocasionar un incremento de la mortalidad 3,36,37. En algunas ocasiones este fenómeno es debido a infecciones producidas por bacterias gramnegativas resistentes (productoras de betalactamasas de espectro extendido o AmpC), enterococos resistentes a betalactámicos o vancomicina y a infecciones ocasionadas por Candida38. La prevalencia de betalactamasas tipo AmpC se incrementa después del empleo de cefalosporinas (y otros antibióticos) que se suelen emplear en la profilaxis antibiótica. Se debe destacar el incremento progresivo de infecciones adquiridas en la comunidad producidas por enterobacterias productoras de BLEE39,40. El factor más importante para padecer peritonitis posquirúrgica por microorganismos multirresistentes es haber recibido tratamiento antibiótico después de la intervención quirúrgica inicial12. La prescripción de un régimen empírico adecuado en algunos de estos pacientes podría estar constituida por la combinación de un carbapenémico antipseudomonas (con o sin aminoglucósido) y un glicopeptidos12,14. No obstante, es muy importante conocer la epidemiología de cada institución para establecer el tratamiento empírico más conveniente para cada tipo de paciente12,14.

Entre las limitaciones del trabajo destaca que no ha podido obtenerse la incidencia de estas infecciones por tratarse de un estudio de prevalencia (análisis del número de pacientes ingresados con infección en un día determinado). Se debe añadir que al tratarse de un estudio nacional sus resultados podrían no ser aplicables a hospitales concretos con peculiaridades epidemiológicas específicas. En esta encuesta de prevalencia nacional no se incluyeron otras variables que habrían sido de interés como el tabaquismo, la estancia preoperatoria, el tipo de profilaxis antibiótica administrada, el grado de cumplimiento de la adecuada preparación prequirúrgica o el índice NNIS. Tampoco se ha podido analizar la relación de la etiología de la infección con la administración de antibióticos antes de la cirugía o el grado de contaminación. No se ha podido comparar la microbiología de las infecciones de pacientes sometidos a cirugía electiva frente a la urgente, ni las relacionadas con las reintervenciones, que podrían estar causadas por microorganismos nosocomiales con mayor resistencia antimicrobiana. Otra limitación es que no se han estudiado de forma independiente las infecciones tras cirugía hepatobiliar que podrían presentar diferencias relevantes en relación con las producidas en otros tipos de intervenciones del tracto digestivo superior.

En conclusión, la microbiología de las ISQ producidas tras intervenciones del tracto digestivo superior no mostró diferencias acusadas con relación a las del tracto inferior. No obstante, se detectaron más casos de ISQ debidos a estafilococos, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. y Candida albicans y menos causados por Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Clostridium spp. La información obtenida mediante este estudio permite un mejor conocimiento de la etiología de las infecciones quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugía abdominal que puede tener implicaciones epidemiológicas y terapéuticas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.