La obesidad severa es el trastorno nutricional más frecuente en el mundo occidental, y está considerada como la pandemia del siglo xxi1. El único tratamiento con eficacia demostrada, al obtener resultados permanentes y estables en un elevado porcentaje de pacientes, es la cirugía bariátrica2-4.

Una intervención bariátrica debe ser segura, con una morbididad inferior al 10% y una mortalidad inferior al 1%, efectiva, con una pérdida de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes, reproducible, debe ofrecer una buena calidad de vida y provocar los mínimos efectos secundarios5. Asimismo, es imprescindible, para poder garantizar el éxito en este tipo de cirugía, la existencia de un grupo multidisciplinario (cirujano, endocrinólogo, dietista, psiquiatra) que trabaje conjuntamente, tanto en la indicación, como en el seguimiento posterior del paciente.

Este tipo de cirugía, al margen de su eficacia, comporta la posible aparición de variadas complicaciones, que el cirujano debe intentar evitar, y una tasa de mortalidad no despreciable relacionada con alguna de estas complicaciones6. Ello ha comportado un aumento progresivo del número de reclamaciones judiciales de pacientes sometidos a cirugía para el tratamiento de una obesidad, que el reclamante atribuye a defectos de praxis del cirujano7. El riesgo de denuncias previsiblemente aumentará en el futuro, en paralelo a la mayor difusión de los tratamientos quirúrgicos8.

En este artículo se analizan, desde el punto de vista médico-legal, 49 casos de reclamaciones por presuntos defectos de praxis relacionados con actos quirúrgicos efectuados como tratamiento de una obesidad mórbida, con la finalidad de valorar las causas y motivos de la reclamación, así como el resultado del procedimiento judicial, con objeto de determinar qué medidas pueden ser recomendadas para reducir la litigiosidad generada por este tipo de cirugía.

Se han examinado los expedientes de la totalidad de las reclamaciones contra médicos de Cataluña atendidas en el Servicio de Responsabilidad Profesional (SRP) del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC) desde 1992 hasta 2009 por presuntos defectos de praxis en la asistencia de pacientes operados de obesidad mórbida. Todas las intervenciones habían sido efectuadas en el marco de la práctica privada en distintas clínicas de la ciudad de Barcelona.

De cada uno de los expedientes se han registrado los siguientes datos: características demográficas de los pacientes, patología médica asociada a la obesidad, tipo de cirugía bariátrica practicada, complicaciones de cada tipo de procedimiento quirúrgico, consecuencias de las mismas, es decir, fallecimiento o secuelas, resultado de la reclamación y del proceso judicial, e influencia en la decisión judicial de la gravedad de las complicaciones y de otros factores. Tras la revisión del contenido de la historia clínica se valoró si había elementos que hicieran suponer la existencia de defectos de praxis.

Para calcular la tasa de reclamaciones y de mortalidad de la cirugía bariátrica en nuestro medio se solicitó a los cirujanos bariátricos con práctica privada que habían sufrido al menos una reclamación, información sobre la totalidad de actos quirúrgicos efectuados durante el periodo de estudio, así como de los casos de fallecimiento del paciente en relación con el procedimiento quirúrgico.

Este es el primer análisis de la problemática médico-legal asociada con la cirugía bariátrica que se ha efectuado en España, orientado a detectar la incidencia de reclamaciones debidas a malos resultados de este tipo de cirugía y caracterizar los motivos de las mismas. Algunos hallazgos de este estudio parecen relevantes, como son la alta proporción de fallecimientos como motivo de reclamación y la relativamente elevada proporción de casos sin evidente mala praxis que han sido objeto de reclamación.

En el examen retrospectivo de los expedientes de los casos que reclamaron, se llegó a la conclusión de que en 17 de los 23 pacientes fallecidos no hubo una mala praxis evidente, así como tampoco la hubo en 5 de los 7 que quedaron con secuelas graves. Es posible que en la valoración de la mala praxis que hemos efectuado se hayan juzgado benévolamente algunos casos con complicaciones graves debidas a deficiencias técnicas en el acto quirúrgico no registradas en los informes operatorios, aunque hay que hacer constar que todos los cirujanos que fueron objeto de reclamación eran cirujanos con una amplia experiencia en este procedimiento quirúrgico en quienes es previsible una normo praxis.

También es posible que la evolución catastrófica de alguna complicación estuviera en relación con el ámbito donde fue atendido el paciente, ya que es previsible que en las clínicas privadas haya una menor dotación de personal y por tanto menor vigilancia en el seguimiento de los pacientes operados que en una institución hospitalaria pública. Esta circunstancia podría justificar el retraso en el reconocimiento de la complicación, hecho que ocurrió en 3 pacientes o en la mala interpretación o el mal manejo de la misma, lo que ocurrió en otros 3.

En los 4 casos restantes se consideró como defecto de praxis la falta de información al paciente, identificada por la ausencia de documento de CI en la historia clínica o por la existencia de un CI genérico y poco explicativo, que hizo plausible considerar que el paciente habría aceptado la indicación quirúrgica desconociendo algunos de los riesgos a que estaba expuesto, como argumentó el abogado del reclamante.

Estas observaciones ponen en evidencia la existencia de puntos de posible mejora en la atención quirúrgica de los pacientes operados de obesidad mórbida, como son la toma de conciencia por todos los cirujanos bariátricos de la necesidad de un buen CI, que haga constar las posibles complicaciones del procedimiento y que se haya obtenido del paciente con suficiente antelación al acto quirúrgico que permita pensar que el paciente fue al quirófano con conocimiento de los riesgos de la intervención a la que iba a ser sometido. Por otra parte parece muy conveniente que se asegure una vigilancia cuidadosa de los pacientes operados para detectar precozmente la aparición de signos, a veces poco expresivos, que advierten de una complicación, antes de que se manifiesten de un modo clínico más evidente y sea ya tarde para poder resolverla de modo eficaz9,10. Esta recomendación parece obvia, pero quizás deba explicitarse en la práctica quirúrgica que se efectúa en el ámbito privado, ya que en la mayoría de centros no se dispone de los recursos de personal y de vigilancia que suele existir en los hospitales públicos11.

El fallecimiento del paciente o la existencia de secuelas graves se asociaron con mayor riesgo de sentencia condenatoria en los casos que llegan a juicio (33 casos), o de conllevar un acuerdo extrajudicial (4 casos). En esta serie hubo condena en 10 casos, 8 por fallecimiento del paciente o por haber causado secuelas graves, y se llegó a un acuerdo extrajudicial en 4 casos, 3 de los cuales habían fallecido. La muerte o la persistencia de secuelas graves en pacientes que habitualmente no se consideran enfermos antes de la cirugía y que son mayoritariamente personas jóvenes con obligaciones familiares, que hacían una vida normal antes de la operación, podrían influir en la condena del médico en vía civil, por considerar estas consecuencias del acto quirúrgico como una iatrogenia causante de daños desproporcionados.

Destaca en este estudio que los pacientes con mayor grado de obesidad presentaron una tasa de mortalidad superior a la de los pacientes con menos sobrepeso, lo que justifica la conveniencia de extremar la vigilancia postoperatoria en estos pacientes.

Aunque solo contestó la encuesta solicitada el 45,4% de los cirujanos que habían sido objeto de reclamación, el número total de pacientes operados, 4.157, es suficientemente elevado para efectuar el cálculo de las tasas de reclamación y de mortalidad. Ambas tasas, 0,6% y el 0,36%, respectivamente no superan los estándares habituales en otras áreas geográficas paras este tipo de cirugía12, aunque parecen más elevadas que las que experimentan los cirujanos generales por intervenciones quirúrgicas de otra naturaleza. Por consiguiente, parece conveniente efectuar una investigación prospectiva del riesgo comparativo de la cirugía bariátrica y de la cirugía abdominal no bariátrica, ya que no existe información sobre este punto en la literatura.

En conclusión, en el estudio que presentamos se demuestra una relativa baja tasa de reclamaciones por complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica en nuestro medio, pero un elevado número de condenas. La muerte del paciente fue la principal causa de reclamación y mayoritariamente fue debida a dehiscencia de sutura y a problemas respiratorios. El número de sentencias condenatorias fue elevado a pesar de la infrecuencia de defectos de praxis. La detección precoz de las complicaciones quirúrgicas y el buen manejo de las mismas es indispensable para la buena evolución de los pacientes y la reducción de la litigiosidad relacionada con cirugía bariátrica13.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.