En la actualidad el tratamiento de la vía biliar extrahepática afectada por cáncer, estenosis, lesiones iatrogénicas y otras patologías consiste en la resección de las mismas, y una anastomosis en los casos más graves de la placa hiliar biliar al intestino delgado. Esta técnica, en muchos casos, tiene un transcurso dificultado por infecciones retrógradas de la vía biliar a través de los patógenos que ascienden del intestino, o debido a complicaciones como la estenosis de la anastomosis, que requieren una nueva intervención para rehacer la técnica quirúrgica. En menor número de casos, el estancamiento de las secreciones biliares y la dificultad para el flujo de la bilis, requerirán un trasplante hepático incluso en aquellos casos en los que únicamente la porción afectada es extrahepática. En aquellos pacientes receptores de injertos hepáticos, puede ocurrir en el seno de un rechazo crónico una nueva estenosis de la anastomosis biliar, requiriendo de este modo un retrasplante1.

Si pudiéramos obtener un tubo artificial que funcionara morfológica e histológicamente de la misma manera que la vía biliar nativa, podría utilizarse como sustituto de las vías biliares patológicas, evitando de este modo complejas técnicas quirúrgicas que dificultan el paso de la bilis y, finalmente, evitando el trasplante hepático en aquellas enfermedades en las que el parénquima hepático se encuentra indemne. Nuestro grupo está desarrollando, basado en esta idea y gracias a las nuevas biotecnologías, un conducto artificial que mantiene las propiedades morfológicas, histológicas y funcionales de la vía biliar nativa.

En la bibliografía actual existen pocas referencias a conductos artificiales creados para sustituir vías biliares patológicas, algunas con la ayuda de biopolímeros y otras con la de estructuras histológicas de otra índole. Hasta el momento, estas o bien no presentaban una biocompatibilidad suficiente para permitir el flujo de la bilis (biopolímeros), o bien no se integraban histológicamente en el ambiente (intestino, vasos sanguíneos)2–4.

En cuanto hemos tenido las técnicas suficientes para obtener colágeno y poder moldearlo a nuestro antojo, nuestro equipo modificó una estructura tridimensional tubular de colágeno bovino, cubierta por hidrogeles, totalmente biocompatible. Estos nuevos conductos fueron implantados en animales de experimentación (cobayas) sustituyendo a la vía biliar nativa. Se evaluó la funcionalidad histológica y fisiológica de los mismos.

Todos los animales de experimentación sobrevivieron hasta el momento de su sacrificio (4 semanas en el Grupo 1; 3 meses en el Grupo 2; 6 meses en el Grupo 3) tras la implantación del conducto artificial. Se desarrollaron fisiológicamente, ganancia de peso y tamaño, de manera similar a los animales control (1,9kg±200 g). En todos los grupos se realizó una medición de los niveles sanguíneos de bilirrubina y enzimas hepáticas tras el sacrificio, obteniendo niveles normales en los 40 animales intervenidos (tabla 1).

Estudio macroscópico del neoconducto biliar

Macroscópicamente todos los conductos artificiales implantados parecían completamente degradados a partir de las 4 semanas, aunque persistían adherencias y ligera inflamación de los tejidos adyacentes. Los especímenes extraídos a partir de los 3 meses (3 y 6 meses) se encontraban completamente reabsorbidos, y el aspecto era comparable al de la vía biliar nativa, persistiendo ligeras adherencias de los tejidos circundantes. El aspecto macroscópico del hígado era completamente normal, sin observarse signos de cirrosis.

El neoconducto a partir de las 4 semanas estaba parcialmente reabsorbido, observándose algunos granulomas en los extremos distales donde estaban presentes las suturas de ácido poliláctico. Se observan algunas áreas con la presencia de tejido glandular bajo el epitelio biliar. Todo el trayecto del neoconducto se encontraba reepitelizado, aparentemente con el mismo grosor en todos sus extremos, con algunas áreas irregulares (fig. 3). En el estudio realizado al neoconducto a partir de los 3 y 6 meses, el tubo artificial era indetectable. Todo el conducto estaba cubierto por un epitelio columnar simple. El colágeno que conformaba el tubo artificial estaba sustituido por tejido conjuntivo denso y cubierto en su cara intraabdominal por un epitelio de características similares al mesotelio de otros órganos. Apenas existía presencia de tejido glandular bajo la superficie del epitelio biliar. En todos los casos, el tejido hepático no sufrió ningún tipo de alteración, sin presencia de estasis biliar ni de cirrosis, como se demostró a través de los cortes histológicos del parénquima hepático obtenidos. No se evidenciaron restos de las suturas empleadas. La transición en los extremos entre el neoconducto y la vía biliar nativa no pudo llegar a localizarse, debido a la inexistencia de diferencias tisulares entre las porciones.

Figura 3.

Presencia del conducto biliar completo reepitelizado con el mismo grosor que el tejido nativo.

(0.2MB).

Inmunohistoquímica

Todos los especímenes fueron expuestos a los antígenos frente a membrana epitelial y frente a queratina de bajo peso molecular (CAM 5.2 anticuerpo). Todas las células que recubrían la luz del neoconducto fueron positivas para el antígeno frente a membrana epitelial, mostrando una organización similar a las células epiteliales de la vía biliar nativa. Por otro lado, la positividad para los antígenos que muestra la queratina de bajo peso molecular fue menor que la observada en los controles (fig. 4).

Figura 4.

Inmunohistoquímica, reacción positiva frente al antígeno de membrana epitelial (A) y frente al antígeno de la queratina de bajo peso molecular (B) en los animales trasplantados.

(0.12MB).

El conducto tridimensional implantado se integra morfológica y fisiológicamente dentro de la vía biliar, manteniendo las funciones de conducción de la bilis y evitando técnicas con morbimortalidad elevada, así como costes sanitarios altos. La integración tisular que se produce a partir de las 4 semanas lleva a pensar que el conducto sirve de estructura para la regeneración a partir de los extremos nativos del tejido biliar nativo. Podríamos deducir múltiples aplicaciones que pueden desarrollarse en la clínica actual. Ante la presencia de estenosis o afecciones cancerígenas propias de la vía biliar extrahepática, estos segmentos pueden ser extirpados y sustituidos por el conducto artificial mediante anastomosis término-terminales. De este modo podemos preservar la papila de Vater, manteniendo las funciones biológicas de esta válvula, evitando infecciones retrógradas que ocurren en las anastomosis biliodigestivas. Si nuestro proyecto llega a ser factible, la disponibilidad en todo momento de un neoconducto biliar puede evitar derivaciones con grandes riesgos y ser utilizadas en multitud de técnicas que necesiten la extirpación de segmentos de conductos biliares, evitando las complicaciones derivadas y, finalmente, el trasplante.

Podemos pensar que nuestra prótesis se ha integrado correctamente si no aparecen complicaciones tras su implantación. No debemos observar signos o síntomas derivados de la obstrucción al flujo de la bilis producidos por una estenosis del conducto, así como tampoco observar signos que nos hagan pensar en la presencia de una fuga de bilis intraabdominal, debido a dehiscencias o puntos de fuga en las anastomosis. Ninguna de estas complicaciones estuvo presente en nuestros casos. La función favorable que hemos observado en los neoconductos formados en los periodos estudiados nos sugiere que estos injertos podrían ser aplicables a la práctica clínica.

Algunos autores han publicado recientemente el exitoso resultado en la formación de órganos artificiales como los vasos sanguíneos5,6 y el intestino delgado7,8, mediante cultivos celulares. Este principio ha sido utilizado por algunos autores como Rosen et al. para facilitar la reconstrucción de partes de la circunferencia del conducto biliar mediante el uso de submucosa intestinal, a partir de la cual se producía la reepitelización4. En nuestro caso, la reepitelización se produce desde los extremos del conducto artificial, extendiéndose a lo largo de todo el trayecto mediante la migración celular que permiten los poros de la estructura tridimensional que forma el colágeno. La tasa de reepitelización fue similar desde ambos extremos. Esto permite su uso en un mayor número de indicaciones clínicas y facilita la técnica. Grosso modo, podríamos asegurar que las células pluripotenciales biliares son viables y que se diferencian en células epiteliales de manera uniforme, migrando a través del conducto implantado, aunque para poder asegurarlo son necesarios más estudios histológicos dirigidos.

El examen macroscópico mostró que a partir de las 4 semanas, nuestro conducto biocompatible era completamente similar morfológicamente a la vía biliar nativa. La histología y la inmunohistoquímica demostraron que histológicamente la disposición tisular era similar, con una expresión antigénica parecida. En el nuevo ambiente creado, la bilis fluía a través del neoconducto hasta el duodeno (fig. 5). A través de nuestra investigación no hemos podido determinar qué factores estimulan la diferenciación celular y la reepitelización, bien a través de componentes en la bilis, bien mediante estímulos de quimiotaxis.

Figura 5.

Colangiografía 4 semanas después de la interposición de la prótesis biliar de colágeno-agarosa. No existe presencia de fuga o estenosis. La flecha indica la posición de la prótesis.

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Nuestro tubo tridimensional de colágeno implantado en los animales de experimentación adquirió una función y forma similares a las de la vía biliar nativa a partir de las 4 semanas tras el injerto. La creación de un neoconducto biliar nos abre nuevas vías terapéuticas para el tratamiento de afecciones confinadas a la vía biliar extrahepática, evitando complejas técnicas quirúrgicas con elevados costes socioeconómicos y alta morbimortalidad. Si en estudios futuros se demuestra la viabilidad a largo plazo de esta prótesis, nuestro conducto tendrá indudablemente una gran aplicación clínica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.