El adenocarcinoma ductal de páncreas es un tumor biológicamente muy agresivo. Menos del 25% de los casos son tributarios de tratamiento quirúrgico con intención curativa, única opción que permite alcanzar supervivencia a largo plazo.

Uno de los factores que más podrían influir en los resultados de la cirugía oncológica es la afectación de los márgenes de resección, tanto de forma microscópica (R1) como macroscópica (R2). Por eso sorprende que, a diferencia de lo que sucede en otros tipos de tumores, en el cáncer de páncreas muchos pacientes con resecciones oncológicas tengan igualmente unas altas tasas de recurrencia local y baja supervivencia, independientemente de que las resecciones quirúrgicas sean R0 o R1. La falta de relación clara y directa entre la afectación microscópica de los márgenes de resección y la supervivencia que se ha puesto de manifiesto en diferentes series y un metaanálisis 1–7 podría ser reflejo de la gran variabilidad de la tasa de afectación de los márgenes que presentan las series, que oscila entre el 16 y el 85%6,8. Esta variabilidad conduce a pensar en la falta de protocolos estandarizados en el análisis histopatológico de las piezas de resección, lo que hace probable que se estén infraestimando las verdaderas tasas de resecciones R1.

El objetivo de este estudio pretende identificar el porcentaje real de pacientes con resecciones R1 al analizar las piezas quirúrgicas con un protocolo estandarizado y, además, evaluar el efecto pronóstico de la afectación microscópica del margen sobre la supervivencia.

La amplia variabilidad en las tasas de afectación de los márgenes de resección quirúrgica en el cáncer de páncreas refleja probablemente la falta de protocolos estandarizados. En cirugía oncológica, se ha asociado la obtención de márgenes de resección libres de tumor con una buena técnica quirúrgica y, en general, cifras bajas de resecciones R1 se consideran reflejo de una alta calidad y radicalidad de la cirugía. Sin embargo, una serie de trabajos2,6 cuestionan esta relación en el cáncer de páncreas. Cuando se han implantado protocolos estandarizados para el análisis de las piezas quirúrgicas, se demuestra que muchas de las piezas que se calificaban como R0 eran en realidad R12. Aunque la primera referencia en la que se detecta este problema es de 19934, con una tasa de R1 del 51%, han sido 2 trabajos más recientes los que realmente han hecho saltar la alarma. El primero señala claramente la ausencia de protocolos estandarizados e identifica una tasa de R1 en cáncer de páncreas del 85%6. El segundo, de mayor impacto por el título escogido para su publicación, Most pancreatic resections are R1 resections es el del grupo de Esposito y Büchler que pasa de una tasa de R1 del 14% cuando las piezas no se analizan de acuerdo con un protocolo al 76% cuando sí se analizan con el protocolo histopatológico estandarizado2. La importancia clínica de esta observación es capital ya que cuando examinamos estudios aleatorizados que han influido en el tratamiento del cáncer de páncreas resecado, como el estudio ESPAC, observar cifras bajas de afectación R1 (19%)11,12 y participación de múltiples hospitales (61 centros de 11 países) hace pensar que en realidad no se ha realizado un examen estandarizado de las piezas y, por tanto, se han infraestimado las tasas de resección no oncológica.

Nuestra serie confirma, en consonancia con los trabajos de Verbecke6 y Esposito2, que un protocolo estandarizado de análisis de los márgenes de resección incrementa la tasa de resecciones R1, que en ausencia de este análisis, se considerarían como R0. Hay varios aspectos diferenciales en nuestro trabajo con respecto a otras series. Primero, únicamente incluimos cáncer de páncreas13. Aunque todos los tumores del área periampular y pancreática deberían analizarse con este protocolo histopatológico estandarizado, en los tumores de duodeno o de la papila raramente se alcanzará el margen de resección circunferencial. Se ha preferido esta selección al ser un grupo más homogéneo que permite minimizar posibles sesgos al analizar la supervivencia y su relación con los márgenes de resección. Segundo, la definición utilizada de R1. Para los autores norteamericanos, de acuerdo a la UICC/American Joint Comission on Cancer System14,15, el tumor debe alcanzar el borde de transección para considerarse R1, mientras que para la mayoría de los autores europeos, siguiendo los criterios de la Royal College of Pathologists16–18 y que en nuestro protocolo hemos adoptado, se define R1 cuando la distancia entre el tumor y el margen de resección es igual o inferior a 1mm. No obstante, en un trabajo sobre la relación pronóstica entre la distancia del tumor al margen de resección y la supervivencia, se concluye que la distancia mínima para establecer un pronóstico más favorable ha de ser mayor de 1,5mm19.

Nuestra experiencia con el estudio de los márgenes de resección de forma estandarizada comienza entre 2003 y 2004 al cuestionarnos la veracidad de nuestra alta tasa de resecciones «oncológicas» R0, teniendo unas tasas de supervivencia a 5 años del 10%, similares a la mayoría de los estudios de la literatura, y al no encontrar diferencias en la supervivencia entre los pacientes con resecciones R0 y R120. La introducción de un protocolo estandarizado para el análisis de las piezas quirúrgicas ha evidenciado que nuestra tasa de resecciones R0 era ficticia. Esto significa que el análisis detallado de las piezas quirúrgicas puede llegar a invertir las tasas de resección oncológica, pasando de tener una mayoría de resecciones R0, a una mayoría de resecciones R1. Y esto, por supuesto, realizado por los mismos cirujanos y sin cambiar la técnica quirúrgica, es decir sin que estos resultados se puedan atribuir al factor cirujano.

En el cáncer de páncreas, incluso con las series recientes que han analizado las piezas quirúrgicas con un protocolo estandarizado, no se ha conseguido aclarar cuál es el verdadero impacto del factor R1 en la supervivencia a largo plazo. Mientras que en algunas series sí afecta la supervivencia de forma significativa13,18,21,22, en otras no se consigue observar dicha afectación2,3,5,8. En nuestro trabajo, la invasión microscópica del margen circunferencial es particularmente importante ya que la resección R1 tiene un efecto desfavorable en la supervivencia. Esta significación se revela a expensas del margen posterior retroperitoneal en los pacientes con tumores de cabeza de páncreas, cuando se analizan las piezas con el protocolo estandarizado, ya que ni este margen en las resecciones corporocaudales ni el margen de transección son significativamente diferentes antes o después de la aplicación del protocolo. En el caso de las resecciones corporocaudales, porque la afectación posterior es fácilmente observable por el patólogo con o sin protocolo estandarizado y, en el caso del margen de transección, porque al analizarse una sección de este margen de forma intraoperatoria, en caso de resultar positivo, se amplía, por lo que pocas veces es positivo en el estudio definitivo. Además, la significación se revela solo al analizar los pacientes con tumores de cabeza de páncreas (fig. 3B) y no cuando se analizan todos los pacientes del protocolo estandarizado (fig. 3A) ya que al incluir en este último grupo pacientes con resecciones de cuerpo-cola y pancreatectomías totales, se pierde la significación estadística.

A pesar de que en nuestra investigación obtenemos resultados significativos con el estudio estandarizado de las piezas quirúrgicas en el cáncer de páncreas, debemos reconocer una serie de limitaciones. Se trata de un análisis retrospectivo de una sola institución, en el que se incluyen no solo DPC sino también resecciones corporocaudales y pancreatectomías totales. Además, no hemos estudiado el patrón de recurrencia o la causa de muerte, ni tampoco si los pacientes recibieron o no quimioterapia postoperatoria.

En conclusión, en este trabajo hemos observado que la tasa de resecciones oncológicas R0, pasa de un 78% cuando las piezas de resección se analizan sin un protocolo estandarizado al 47% cuando se aplica dicho protocolo. En los pacientes con cáncer de cabeza de páncreas la invasión microscópica del margen posterior retroperitoneal afecta de forma significativa a la supervivencia. Estos hallazgos, concordantes con los de otros grupos quirúrgicos muy consolidados2,17,18,21, justifican la necesidad de realizar nuevos estudios destinados a reducir la tasa de R1. El empleo de terapias neoadyuvantes más eficaces23, o el abordaje inicial de la arteria mesentérica superior24, modificación técnica que parece que pueda conseguir algunos milímetros más de tejido retroperitoneal, podrían ser estrategias útiles para ampliar el margen de resección y, en consecuencia, mejorar nuestros resultados.

Versiones preliminares de esta investigación se han presentado en los congresos siguientes:

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  XVI Reunión Nacional de Cirugía, San Sebastián, octubre 2007.

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  X Reunión del Club Español Biliopancreático, Santander, septiembre 2007.

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  2nd International Conference Advances in Surgery. Discussions from the cutting edge, Barcelona, diciembre 2010.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.