La pancreatitis aguda es una enfermedad relativamente frecuente en las gestantes (1/1.500-4.500 gestaciones), siendo sobre todo de origen biliar (70%) por los efectos litogénicos hormonales1. Por otro lado, existen otras causas, como la hipertrigliceridemia (20%), y otras menos comunes, como el hiperparatiroidismo, la autoinmunidad o los tóxicos que pueden desencadenar cuadros de pancreatitis agudas en las gestantes. Su evolución puede ser fatal, documentada con pérdidas fetales de hasta el 4,7% en una serie de 34 casos1.

El objetivo de nuestra revisión fue conocer la epidemiología de la pancreatitis aguda en las gestantes en nuestro centro, el manejo realizado y los resultados en cuanto a morbimortalidad asociada, tanto maternal como infantil.

Se ha realizado un estudio retrospectivo, desde diciembre del 2002 hasta agosto del 2009, por búsqueda por diagnósticos con los términos «gestación», «gestante», «pancreatitis», en la base de datos CIM-9 de nuestro centro. Se han revisado las historias clínicas escrita y electrónica, y se ha intentado recabar información por vía telefónica de las pacientes de las que no se disponía de datos a estudio. Se ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos, incluyendo: filiación, estado de gestación, pruebas diagnósticas, estadificación del grado de severidad de la pancreatitis mediante la escala de Ransom2 o la clasificación de Balthazar3, evolución clínica, intervención quirúrgica y término del embarazo.

De diciembre del 2002 a agosto del 2009, se asistieron un total de 16.549 partos en nuestro centro. Sin embargo, se registraron tan solo 19 pacientes con episodios de pancreatitis aguda, lo que supone el 1,15/1.000 gestaciones. El total de pancreatitis agudas, de acuerdo con los datos del centro, en dicho período fue de 1.778 casos, lo que supone que las pancreatitis agudas en gestantes han representando un 1,06%. Los datos obtenidos se relacionan en la tabla 1. Los cuadros de pancreatitis se produjeron en su mayoría durante el tercer trimestre (52,65%). La etiología más frecuente fue la biliar con el 85% de los casos (16/19). En el 15% restante, se atribuyó un caso secundario a hiperlipidemia, uno idiopático y otro de posible origen biliar (paciente con colecistectomía previa a la gestación). Así mismo, se halló que el 100% de las gestantes que presentaron un episodio de pancreatitis aguda durante el primer trimestre de gestación, reingresaron posteriormente por el mismo motivo. Sin embargo, las pacientes que desarrollaron un episodio de pancreatitis aguda en el segundo o tercer trimestres presentaron una recidiva en el 50% de los casos durante la gestación. Una de las pacientes presentó un caso de pancreatitis aguda solapado con el parto y el puerperio inmediato. De manera global, podemos afirmar que un 52,6% de las pacientes reingresaron en nuestro centro por una recidiva del episodio de pancreatitis.

La estancia media de las pacientes fue de 16,9 días por episodio de pancreatitis aguda.

Nuestro centro es un hospital de referencia de un área poblacional y geográfica, a donde se remiten pacientes complejos de diferentes áreas, incluyendo gestantes con enfermedad abdominal quirúrgica.

Las gestantes afectas de pancreatitis aguda suponen un reto diagnóstico y terapéutico ya que una demora en el diagnóstico y tratamiento pueden acarrear graves consecuencias para la viabilidad maternofetal5. La pancreatitis en gestantes ha supuesto un 1,15/1.000 gestaciones asistidas en nuestro centro. Un de los aspectos importantes de las pancreatitis agudas en gestantes es la repetición del episodio durante la misma gestación. El riesgo de recurrencia de pancreatitis aguda es elevado, pero similar a lo manifestado en estudios previos; en nuestra serie, un 52,6% de pacientes la presentaban. Swisher et al.6 describieron un riesgo de recurrencia del 92% para el primer trimestre, 64% en el segundo y 44% en el tercero, con 50% global para las pancreatitis. Duphar7 describió 23% de reingresos. Este dato debe hacer plantear posiblemente la necesidad de realizar una CL durante la gestación.

Para el diagnóstico de la pancreatitis, la historia clínica y los parámetros sanguíneos elevados como la amilasemia pancreática son mandatarios5. La ecografía abdominal es una buena prueba para detectar barro y litiasis en la vesícula biliar; no, sin embargo, en el colédoco, al proteger al mismo tiempo al feto o embrión de irradiaciones. Existe una modalidad como es la ecografía endoscópica (exploración bajo sedación) que tiene un valor predictivo cercano al 100%, pero no se ha usado en nuestro centro, se usa en su lugar la cRNM. La TC abdominal se usa ampliamente en las pancreatitis para categorizar su gravedad según el grado de Balthazar, pero no se recomienda en gestantes, por las radiaciones ionizantes8. Sin embargo, en un 21% de nuestras gestantes, se realizó TC fuera del período de organogénesis fetal (primer trimestre). Algunos estudios han apuntado el interés para clasificar la pancreatitis aguda mediante las imágenes ofrecidas por la TC abdominal. En nuestras pacientes, la mayoría de episodios fueron pancreatitis leves, sin necrosis glandular.

Una modalidad importante del tratamiento de la pancreatitis aguda lo constituye la reposición hidroelectrolítica con o sin antibioterapia. En nuestra serie, pese a que en la mayoría de casos el grado de pancreatitis aguda fue leve, recibieron antibioterapia un 31,57% de las pacientes, solo recomendado en caso de sobreinfección documentada9,10.

Visto el número de recidivas de pancreatitis agudas en las gestantes, especialmente aquellas a las que se les diagnostica en el primer trimestre, el equipo multidisciplinar que las trata debe considerar la opción quirúrgica como una alternativa a la eventual recidiva de consecuencias imprevisibles. El mejor momento para intervenir es el segundo trimestre (semanas 13-26), pues los riesgos de aborto o parto pretérmino son menores del 5%. Durante el primer trimestre, los posibless efectos de los fármacos usados durante la anestesia de la paciente podrían perjudicar eventualmente la organogénesis fetal y producir hasta un 12% de abortos. Una medida de prudencia se impone en estos casos. Durante el tercer trimestre un 40% de las pacientes podrían presentar un trabajo de parto inesperado11.

En cuanto a recomendaciones, teniendo en cuenta que un 52,60% de las pacientes con pancreatitis biliar habían presentado episodios previos a la gestación, y que se conoce la disminución del riesgo de nuevos episodios tras la colecistectomía (del 76 al 5%)11,12, el sentido común considera adecuado intervenir a las mujeres jóvenes con deseo gestacional.

En nuestro centro no hemos tenido que recurrir a la realización de otros procedimientos para el manejo de la pancreatitis aguda biliar como la colangiografía pancreática retrógrada endoscópica (nuestras guías solo la recomiendan en casos de coledocolitiasis, al igual que otros centros)12 ni la colecistostomía (percutánea ecoguiada o quirúrgica) o el drenaje nasobiliar13,14.

Este estudio, al tratarse de un análisis retrospectivo, incluye algunas limitaciones ya que se ha producido una pérdida de casos y, tras varios intentos de contacto telefónico con las pacientes, no hemos logrado conocer el final de la gestación ni si estas pacientes fueron intervenidas de colecistectomía laparoscópica.

La pancreatitis aguda en gestantes tiene un curso clínico con baja morbimortalidad. La etiología más frecuente es la litiasis vesicular. Existe un alto porcentaje de recidivas de los episodios durante la gestación, lo que implica una necesidad de evaluar a la paciente y de proponer en casos seleccionados una CL durante la gestación.

Ninguno.