Se trata de una depresión en el contorno mamario, más o menos extensa, como consecuencia de la retracción cutánea por la ausencia de tejido en el área de la resección quirúrgica y que se intensifica tras la irradiación de la mama16,17. Existen 2 causas que justifican la aparición de este defecto estético durante la evolución postoperatoria: la ampliación de márgenes quirúrgicos por necesidad oncológica y la presencia de complicaciones locales en el lecho quirúrgico. En la primera situación, la necesidad de una mayor exéresis de tejido local puede limitar la capacidad de remodelación del procedimiento oncoplástico y, con ello, aparecerán deformidades tras la irradiación. La prevención de este efecto adverso se fundamenta en una adecuada valoración preoperatoria de la extensión y grado de dispersión del proceso neoplásico, especialmente en mamas de pequeño volumen en donde una mastectomía con preservación de piel y reconstrucción inmediata puede ser la mejor alternativa.

Por su parte, la aparición de complicaciones locales (hemorragia, infección, necrosis cutánea) durante el postoperatorio de un procedimiento oncoplástico incrementa la posibilidad de que aparezcan deformidades en el contorno mamario debido a la pérdida de tejido local por la lisis de la grasa y del parénquima mamario (fig. 1). La evacuación precoz del hematoma o absceso constituye el elemento decisivo para atenuar el impacto de estos eventos en el resultado estético.

Figura 1.

Deformidad tras hematoma en una mamoplastia horizontal. Un hematoma en la rama medial del patrón izquierdo ha originado una retracción local tras la irradiación mamaria.

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La mama irradiada presenta una reacción impredecible a las actuaciones quirúrgicas que en ella se realicen, pero en todo caso siempre existe un riesgo elevado de deformidad del contorno mamario que será más frecuente cuanto mayor sea la remodelación. El patrón vertical es el procedimiento oncoplástico que mejores resultados obtiene en la mama irradiada ya que en la mayoría de los casos solo será visible una umbilicación de la herida vertical, sin otras deformidades en el contorno mamario.

La presencia de una prominencia como deformidad en el contorno mamario es exclusiva de la necrosis grasa, una vez descartada la presencia de una recidiva local. En la experiencia de Tenofsky18 la necrosis grasa se presenta en el 25% de los procedimientos oncoplásticos y en el 9,5% de las tumorectomías. Se trata de una complicación que presenta una amplia variabilidad clínica durante el curso postoperatorio de un procedimiento oncoplástico. En un extremo se encuentran las afectaciones locales, frecuentes en las remodelaciones de defectos tras tumorectomías mediante colgajos dermoglandulares, que únicamente precisan un tratamiento antiinflamatorio y cuya repercusión estética es mínima ya que se limita a un nódulo palpable que no altera el contorno de la mama (fig. 2). En el extremo contrario se encuentran las necrosis extensas de grasa que se manifiestan por placas segmentarias que abultan sobre el contorno mamario o que lo deforman por la tracción que ejercen sobre la piel. Este tipo de complicación es típica de las mamoplastias verticales en mamas de gran volumen, especialmente la gigantomastia, y con gran cantidad de componente graso. En estos casos la resección local de la necrosis originará grandes defectos y deformidad importante de la mama, especialmente cuando esta se encuentra irradiada, lo que hará necesaria una remodelación oncoplásica, ya sea con los recursos propios de la mama o mediante la utilización de un colgajo miocutáneo.

Figura 2.

Deformidad por necrosis grasa. Esta paciente presenta una deformidad multinodular en el polo superior derecho tras la extirpación de un carcinoma a través de un acceso areolar por la necrosis grasa local tras la irradiación mamaria.

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Constituye la alteración estética más frecuente tras un procedimiento oncoplástico debido al impacto que los tratamientos adyuvantes ejercen sobre la mama y que pueden resumirse en una fibrosis, con reducción del volumen, en la mama enferma y un aumento en el volumen de ambas mamas como consecuencia del tratamiento antihormonal. Es importante valorar la existencia de una asimetría previa al procedimiento oncoplástico para no acentuar la asimetría durante el postoperatorio. Así, el error más común es intentar conseguir la simetría en mujeres con predominancia de la mama enferma ya que muchas de ellas no precisarán una resección en la mama sana, lo que perpetuaría la asimetría previa, sino únicamente una resección del componente cutáneo del patrón para garantizar una forma similar entre ambas mamas.

La segunda causa de asimetría en el volumen es no indicar una corrección de la asimetría en la mama sana durante la planificación oncoplástica. La intensidad de esta asimetría será más importante cuanto mayor sea la cantidad de tejido resecado y por ello los patrones con mayor capacidad de resección (mamoplastia vertical y horizontal) son los que presentan un mayor impacto en la simetría respecto a los procedimientos con menor volumen de resección (tumorectomías por tunelización, round-block, abordajes laterales). Por este motivo, es necesaria la corrección de la asimetría en el volumen mamario en los patrones verticales y horizontales mientras que en el resto de patrones la actuación en la mama sana estaría indicada para la prevención de una asimetría en la forma de la mama.

A diferencia de la anterior, la principal causa de una asimetría en el contorno mamario es la propia planificación del procedimiento oncoplástico. Así, la ausencia de actuaciones en la mama sana en mujeres en quienes se indica un patrón vertical u horizontal puede originar mamas de volúmenes idénticos, cuando las resecciones son menores a 50 g, pero con una asimetría en la forma de la mama (fig. 3). La segunda causa de asimetría en el contorno afecta a las pacientes con un patrón vertical bilateral en quienes la vascularización del CAP se planifica con pedículos diferentes. En la mayoría de los casos esta diferencia en el relleno del polo inferior se compensa en el tiempo, excepto si la irradiación de la mama se inicia a las pocas semanas de la intervención quirúrgica.

Figura 3.

Asimetría de la forma mamaria tras un patrón vertical unilateral. Esta paciente rechazó una simetría de su mama izquierda tras la indicación de una mamoplastia vertical. Aunque la cantidad de tejido extirpado en la mama derecha fue escasa, la realización de un patrón vertical unilateral ha originado una asimetría en la forma mamaria a pesar de que los volúmenes mamarios son similares.

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La precariedad vascular del CAP juega un papel determinante en la viabilidad de esta estructura anatómica asi como de una de sus cualidades morfológicas: la pigmentación. La mamoplastia vertical es el procedimiento con mayor riesgo para este evento adverso, siendo excepcional en el resto de técnicas oncoplásticas en donde la irrigación del CAP está garantizada. La incidencia de necrosis del CAP tras mamoplastia vertical por cáncer es similar a la observada en la cirugía estética20 y varía entre el 0 y el 10%21, si bien el riesgo aumenta en las mujeres con gigantomastia22. La necrosis por insuficiencia en el drenaje venoso constituye el factor determinante en la mayoría de las necrosis del CAP y se relaciona, en la mayoría de los casos, con la planificación de un pedículo inferior, ya que en estos casos el CAP queda desconectado del drenaje superficial de la mama, limitando así el retorno venoso a las perforantes intercostales. Por el contrario, el pedículo superior preserva la red venosa superficial, garantizando el drenaje del CAP y disminuyendo la probabilidad de necrosis venosa. La prevención de estos fenómenos isquémicos pasa por una disección cuidadosa del pedículo inferior, garantizando una buena implantación en la pared costal para reclutar el mayor número posible de perforantes, así como por una identificación precoz durante el cierre del patrón de la insuficiencia en el drenaje venoso.

Las secuelas en la pigmentación también se relacionan con episodios de isquemia transitoria del CAP que origina la muerte selectiva de algunos melanocitos. Esta complicación se hace evidente semanas después de la intervención quirúrgica y en la mayoría de los casos se ve precedida de una necrosis superficial de la epidermis (fig. 4). Una vez regenerada la cubierta cutánea de la aréola se hace evidente el defecto en la pigmentación en el área afectada por la necrosis superficial. Las secuelas en la pigmentación son tanto más evidentes cuanto más oscura es la aréola, pasando desapercibida en pacientes con aréolas con poca pigmentación. El tatuaje de este defecto con un pigmento similar a la coloración original constituye la mejor opción para su resolución.

Figura 4.

Despigmentación de la aréola tras isquemia superficial en una mamoplastia vertical bilateral.

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Estas secuelas tienen su origen en una planificación defectuosa durante el cierre del CAP (fig. 5). Los defectos más frecuentes son las aréolas de pequeño tamaño (mínima visibilidad) y las aréolas de contorno distorsionado (aréola elíptica). La prevención de estos defectos es sencilla y pasa por un desplegamiento amplio de la aréola sobre un patrón circular confeccionado con el areolotomo durante la última fase del cierre quirúrgico. Esta acción garantiza aréolas redondas, desplegadas y con un diámetro suficiente que permite una visualización óptima del CAP en el centro de la nueva mama. En pacientes intervenidas mediante una mamoplastia lateral puede evidenciarse una distorsión en el contorno del CAP secundaria a la tracción lateral de la herida quirúrgica. Su prevención pasa por el diseño independiente del patrón lateral y del circular con el fin de que ambas heridas no estén en contacto.

Figura 5.

Alteraciones del contorno de la aréola: a) ausencia de desplegamiento en su polo inferior; b) aréola elíptica por un error en el desplegamiento del patrón circular; c) distorsión del contorno areolar por tracción de herida quirúrgica en una mamoplastia lateral.

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La asimetría del CAP puede acontecer en 2 circunstancias. La primera se relaciona con diferencias en el diámetro del CAP cuando el procedimiento oncoplástico es unilateral y suele asociarse a un CAP de gran diámetro que tras la cirugía disminuye su tamaño al del areolotomo utilizado. La segunda circunstancia se relaciona con una asimetría en la altura del CAP tras una mamoplastia vertical bilateral. El origen de esta asimetría es una planificación desigual en la altura de las ramas verticales del patrón ya sea por un error en la elaboración del patrón o por la actuación de 2 equipos quirúrgicos diferentes.

Las actuaciones en el eje horizontal de la mama repercuten en la altura del CAP de la nueva mama y son las responsables de situar esta estructura anatómica en el centro de la nueva mama. Una planificación inadecuada puede conducir a una colocación del CAP por encima del eje horizontal de la mama, lo que visualmente se traduce en un exceso de polo inferior y la sensación de que el CAP se encuentra excesivamente elevado (fig. 6). En la práctica quirúrgica esta exposición excesiva del polo inferior puede acontecer en un patrón horizontal o en un patrón vertical. En el primer caso la exposición excesiva es debida a una movilización importante del CAP en mamas muy ptósicas. Una sencilla evaluación preoperatoria puede prevenir esta secuela con la movilización manual del CAP a su nueva localización para comprobar si existe una exposición excesiva del polo inferior, y en caso de evidenciarse, se procede a la planificación de un patrón horizontal ampliado al polo inferior. Por su parte, el patrón vertical puede presentar una exposición excesiva del polo inferior en 2 circunstancias. La primera se refiere a la planificación de una rama vertical demasiado larga (mayor de 7-8cm), en cuyo caso la prevención pasará por la confección de una rama vertical de 5 cm. La segunda circunstancia se debe a la aparición de una pseudoptosis tras un procedimiento vertical, es decir, el CAP queda a la altura del surco inframamario pero el contenido de la mama desciende mayoritariamente al polo inferior, deplecionando el superior. Esta evolución es típica de mamas grasas con escaso componente glandular y su prevención es difícil.

Figura 6.

Exposición excesiva del polo inferior tras patrón vertical. Una elevación excesiva del complejo aréola-pezón sobre el surco inframamario ha originado esta exposición excesiva del polo inferior.

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La segunda secuela asociada al eje horizontal mamario es la redundancia de la envoltura cutánea, un defecto propio de los patrones verticales y que se caracteriza por la presencia de un colgajo cutáneo que sobrepasa y cuelga sobre el surco inframamario (fig. 7). El origen de esta anomalía se encuentra en la planificación de una rama horizontal demasiado baja durante el diseño de un patrón de Vise en pacientes con mamas voluminosas y su prevención se consigue mediante un trazado alto de la rama horizontal, especialmente la lateral.

Figura 7.

Redundancia de la envoltura cutánea tras mamoplastia oncorreductora en gigantomastia.

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La actuación sobre el eje vertical influye sobre la proyección de la mama. El defecto estético más frecuente asociado a esta disposición es la creación de una mama con escasa proyección como consecuencia de una planificación defectuosa en las ramas verticales del patrón. En este caso, el diseño de ramas verticales con escasa apertura condicionará la creación de una mama plana con escasa proyección, un defecto que puede ser fácilmente prevenible si se diseña el patrón con una mayor apertura de las ramas verticales, especialmente en mujeres con mamas grasas y escaso componente glandular.

En conclusión, la cirugía oncoplástica de la mama presenta una amplia gama de secuelas estéticas que es necesario conocer y clasificar para alcanzar su prevención. Un grupo significativo de estas secuelas (asimetrías y deformidades) se relacionan con la irradiación mamaria inherente al manejo conservador del cáncer de mama, lo que nos obliga a un proceso informativo veraz con las pacientes para fijar unas expectativas reales en el resultado estético. Finalmente, existe otro grupo de secuelas (alteraciones del CAP y estructura tridimensional) que se relacionan con una planificación y ejecución deficiente del procedimiento oncoplástico, lo que hace imprescindible una formación específica para el aprendizaje de estas técnicas quirúrgicas.