Las lesiones duodenales, debido a su localización retroperitoneal, constituyen un reto diagnóstico para el cirujano, de forma que son identificadas tardíamente y en consecuencia se asocian a un aumento de las complicaciones y de la mortalidad.

El objetivo de este trabajo es presentar una descripción concisa de la anatomía, diagnóstico, manejo quirúrgico y tratamiento de las complicaciones del traumatismo duodenal, y realizar un análisis de los rangos de complicaciones y mortalidad de las lesiones del duodeno en función de una extensa revisión de la literatura actual.

Se realizó una búsqueda en PubMed identificando artículos publicados en lengua inglesa de los últimos 46 años, desde febrero de 1968 hasta marzo de 2014. Se hallaron 23 series de casos sobre lesión duodenal. Para la búsqueda se emplearon las palabras clave en inglés duodenal injury, duodenal injuries y duodenal trauma.

En las mejores estimaciones las lesiones duodenales ocurren en un 4,3% de todos los pacientes con lesiones abdominales, en un rango de 3,7 a 5%. La proporción de lesiones duodenales entre el sexo masculino y el femenino es de 5 a 1, y el intervalo de edad más afectado está entre los 16 y los 30 años (70%)1. Además, un incremento en el número de accidentes de tráfico, así como de la violencia (armas blancas y de fuego) han supuesto un aumento de su incidencia en las últimas décadas.

Los mecanismos de las heridas causadas por traumatismo penetrante ocurren por simple lesión de la pared duodenal cuando es originada por un arma blanca, y por penetración y disipación de la energía cinética impartida por el proyectil en el caso de lesiones por armas de fuego.

El mecanismo es más complejo cuando las lesiones son contusas, en que ambos extremos pueden estar cerrados y las lesiones duodenales son consecuencia de aplastamientos o compresiones. Las lesiones por aplastamiento normalmente ocurren cuando una fuerza directa es aplicada contra la pared abdominal y transmitida al duodeno, que es proyectada posteriormente contra la columna vertebral sobre la cual yace, como cuando el volante del automóvil impacta contra el epigastrio. También ocurren cuando la porción móvil y no móvil del duodeno sufren movimientos de aceleración y desaceleración, como ocurre durante una caída desde gran altura2–7.

El mecanismo de lesión penetrante es el tipo más común de traumatismo duodenal. En una revisión de la literatura de 24 series publicadas durante 46 años (1968-2014) fueron identificados 1.760 casos de lesión duodenal, de los cuales 1.400 (80%) ocurrieron como consecuencia de traumatismo penetrante, mientras que 360 (20%) ocurrieron por traumatismo contuso2–26. El rango de traumatismo abdominal penetrante fue de 3,9:1 (tabla 1). Entre las 1.400 lesiones penetrantes 1.135 (81%) fueron causadas por arma de fuego y 257 (19%) por arma blanca. Entre los traumatismos contusos el mecanismo más frecuente fue la colisión automovilística, con un total de 306 pacientes (85%).

El duodeno raramente es lesionado de forma aislada debido a su proximidad anatómica con otros órganos importantes. La presencia de múltiples lesiones orgánicas es la regla más que la excepción. Las lesiones únicas duodenales habitualmente son vistas en forma de hematomas duodenales.

Entre los 1.760 pacientes con traumatismo duodenal se objetivó un total de 3.540 lesiones asociadas (tabla 2). El hígado fue el órgano más comúnmente dañado, con un total de 600 lesiones ocurridas con una frecuencia del 17%. Otros órganos incluyeron el colon con 462 (13%), el páncreas con 408 (12%), el intestino delgado con 395 (11%), el estómago con 323 (9%) y las lesiones vasculares (arterial y venoso) con 536 (15%)3,4,6–13,17,19–22,24–26.

Para identificar la localización anatómica de mayor frecuencia se revisaron 15 series publicadas2,6,7,10–15,19,21,22,24–26. Fueron analizados un total de 1.042 pacientes. El sitio más frecuente de lesión duodenal fue la segunda porción en un 36%, la tercera porción en un 18% y la cuarta porción en un 15%. La porción duodenal menos frecuentemente lesionada fue la primera, con un 13%, y se encontraron lesiones con múltiples porciones en un 18%.

El diagnóstico de lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha. Un retraso en el diagnóstico y en el manejo de estas lesiones resulta en un incremento de la tasa de complicaciones y de la mortalidad. El diagnóstico de lesión duodenal presenta un gran desafío después de un traumatismo cerrado. La información debe incluir el estado hemodinámico del paciente, el estado en el cual el vehículo fue hallado, el estado del volante, la dirección de la fuerza del impacto y la manera de extricación que se usó para retirar a la víctima del vehículo, así como también en los casos de caídas desde gran altura27.

Cuando se examina al paciente durante la revisión secundaria se debe recordar que la localización retroperitoneal del duodeno no permite manifestar lesiones tempranas en el examen físico, el cual se caracteriza por hallazgos mínimos. Signos de defensa, rigidez abdominal y ausencia de ruidos hidroaéreos indican lesión intraabdominal y son indicación de intervención quirúrgica. Han sido reportados dolor testicular severo y priapismo a consecuencia de lesiones duodenales, debido a la transmisión del dolor a través de las fibras simpáticas que corren a lo largo de los vasos gonadales28.

Los análisis de laboratorio son de poca ayuda en el diagnóstico temprano de las lesiones duodenales. El valor de la amilasa sérica es frecuentemente mencionado como posible indicador de lesión duodenal, pero debido a su baja sensibilidad y especificidad no debe ser usado como indicador de laparotomía exploradora29. Por otro lado, el valor de la amilasa sérica tiene un valor predictivo para pacientes admitidos para observación. Lucas y Ledgerwood8 sugirieron que el valor de la amilasa sérica debe ser determinado cada 6h, por lo que un valor persistentemente alto de amilasa puede ser de importancia pronóstica en la detección de la lesión duodenal.

La radiografía de abdomen es útil solo si es positiva, siendo uno de los signos característicos el hallazgo de gas rodeando el riñón derecho. Con gran experiencia en el uso de la seriada gastrointestinal, Felson y Levin30 describieron el «signo del muelle» que encontraron en el examen radiológico gastrointestinal con bario, y que podría ser diagnóstico de hematoma intramural del duodeno.

En 1974 Corley et al.7 publicaron una serie de 17 pacientes con rotura duodenal en traumatismo no penetrante, y evaluaron los hallazgos radiográficos en cuanto a la presencia de aire libre intraperitoneal. Estos investigadores sugirieron que los hallazgos positivos radiológicos en placas de abdomen se presentaban más comúnmente en pacientes con traumatismo penetrante que en aquellos que sufrieron traumatismo cerrado. Estos hallazgos radiográficos también han sido documentados por Stone y Fabian10.

El mejor método para visualizar órganos retroperitoneales sin cirugía es la tomografia computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso. Si bien el uso de la TC está limitado a pacientes estables, esta ha sido capaz de demostrar rotura retroperitoneal del duodeno, además de visualizar órganos retroperitoneales, detectar lesiones de vísceras huecas y cuantificar sangre libre intraperitoneal.

Las perforaciones retroperitoneales del duodeno pueden objetivarse en la TC como fugas del contenido intestinal en el saco menor. Estas perforaciones normalmente están contenidas y localizadas en dicha cavidad, aunque en ocasiones pueden ponerse en comunicación con la cavidad peritoneal a través del foramen de Winslow y producir neumoperitoneo. En estos casos un examen con Gastrografin® (Bristol-Myers Squibb, Evansville, IN) podría revelar el lugar de la perforación. En la mayoría de los pacientes el contraste se debe administrar lentamente por una sonda nasogástrica para que el bulbo duodenal se rellene de manera adecuada, y su extremo distal debe encontrarse preferentemente en el fundus gástrico.

La posición ideal del paciente es el decúbito lateral derecho. Si no se observa fuga debe colocarse en decúbito supino y repetirse las radiografías incluyendo estómago y duodeno. El estudio se completa colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo, lo que permite mejor visualización del antro y del duodeno. El mejor método para visualizar los órganos retroperitoneales es la TC con contraste intravenoso e intraluminal31.

En una revisión llevada a cabo por Ballard et al.32, incluyendo 30 pacientes con traumatismo duodenal contuso, en 18 se realizó TC como método para diagnosticar lesión duodenal, y en la mayoría de los casos (15 pacientes) se realizó en las primeras 4h tras la admisión. La presencia de líquido intraperitoneal fue el hallazgo más común con 11 casos (73%), seguido de detección de hematoma duodenal en 6 (40%) y neumoperitoneo en 5 (33%). Asimismo, en 4 pacientes (27%) con rotura duodenal completa la TC fue interpretada como normal. Estos autores concluyen que los hallazgos considerados «patognomónicos» de traumatismo duodenal, como la presencia de aire retroperitoneal y la extravasación de contraste, están presentes solamente en una minoría de los casos.

Hofer y Cohen33 describieron 2 pacientes con perforación duodenal tras un traumatismo abdominal cerrado. En la tomografía se describió engrosamiento de la pared del duodeno, interrupción de la progresión del medio de contraste y la presencia de gas extraluminal y de fluido como hallazgos consistentes en la lesión duodenal. Los autores concluyen que la administración de contraste oral maximiza los hallazgos tomográficos.

El lavado peritoneal diagnóstico (LPD), si bien ya está bastante en desuso, puede descartar lesiones intraabdominales asociadas7,9.

El control inmediato de la hemorragia proveniente de estructuras vasculares u órganos sólidos, como el hígado o el bazo, debe constituir la maniobra de oro en la cirugía de traumatismo abdominal, seguido de un control inmediato de la contaminación gastrointestinal. El siguiente paso en una laparotomía del traumatismo debe consistir en la total exploración de la cavidad abdominal. El duodeno debe ser cuidadosamente explorado en la totalidad de sus 4 porciones. Los hallazgos que harán sospechar la presencia de una lesión duodenal incluyen crepitación en la fascia duodenal, bilis en la pared del duodeno, líquido biliar libre, la presencia de un hematoma retroperitoneal rodeando el duodeno o un hematoma perirrenal. El duodeno debe ser movilizado por una maniobra de Kocher, una maniobra de Cattell y Braasch, o ambas. Estas maniobras deben permitir ver la totalidad de las caras anterior y posterior de las 4 porciones del duodeno.

La Asociación Americana de Cirugía del Trauma, en acuerdo con el Comité de Escalas de Lesión de Órganos (American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale Committee [AAST-OIS]) dividieron las lesiones en grados (tabla 3)34.

El cirujano de trauma debe contar con diferentes procedimientos quirúrgicos según la complejidad de la lesión (tabla 4). Existen controversias respecto del uso de las maniobras adyacentes para proteger el cierre duodenal. Una de esas maniobras es el tubo de duodenostomía, de las cuales existen los siguientes 3 tipos: a) primaria, en donde el tubo es insertado en un orificio diferente del de la herida; b) anterógrada, en la cual el duodeno es descomprimido pasando una sonda hacia el duodeno a través del píloro; y c) retrógrada, en la cual un tubo es pasado a través del sitio de yeyunostomía.

Stone y Fabian10 en 1979 introdujeron el uso del tubo de duodenostomía como «triple ostomía» (gastrostomía, duodenostomía y yeyunostomía). Incluyeron 237 pacientes, objetivando un solo caso de fístula duodenal en los que se usó el tubo de duodenostomía, frente a 8 pacientes que presentaron fístula cuando no fue usado.

En contraposición, Ivatury et al.35,36 encontraron un incremento de incidencia de fístula duodenal y complicaciones en aquellos pacientes en los que se usó descomprensión duodenal.

Snyder et al.12 no encontraron diferencia estadística significativa entre los 101 pacientes tratados con duodenorrafia y descompresión (9 fístulas, 9%) y los 89 pacientes tratados con duodenorrafia únicamente (5 fístulas, 6%).

Desde los años 60 el uso de parches mucosos o serosos surgió como una herramienta dentro del repertorio de opciones quirúrgicas en un traumatismo duodenal, ya que modelos experimentales habían demostrado que la aposición de serosa yeyunal de un asa movilizada para sellar lesiones de espesor total duodenales irreconstructibles inducía su recubrimiento mucoso en 6-8 semanas37–39. En la década de los 70 tuvieron lugar avances en modelos experimentales que emplearon por un lado colgajos mucosos yeyunales pediculados, anastomosados al defecto con técnicas de doble capa39, y por otro lado una «isla gástrica pediculada» a partir de la curvatura mayor nutrida desde los vasos gastroepiploicos40. Ya en la década de los 90, en otra serie experimental, se publicó el uso de colgajos pediculados del músculo transversus abdominis, obteniendo buena cicatrización en los modelos41. Sin embargo no hay estudios con buen nivel de evidencia que justifiquen su uso en pacientes con traumatismo duodenal.

Si la totalidad de la circunferencia del duodeno ha sido desvitalizada, una resección segmentaria y una anastomosis duodenal de tipo término-terminal puede ser llevada a cabo. La resección de la primera, tercera y cuarta porciones del duodeno no están asociadas a un alto riesgo de compromiso vascular. El paso limitante de la resección de la segunda porción es atribuida a la arcada vascular compartida con el páncreas.

Pacientes con lesiones severas duodenales deben ser considerados como candidatos a reparación duodenal compleja como una diverticulización duodenal o exclusión pilórica. Esas lesiones incluyen causas por traumatismo cerrado o penetrante, las que involucran más del 75% de la pared, la primera y la segunda porciones del duodeno, las asociadas a una reparación tardía de más de 24h y las asociadas a lesión pancreática, conducto biliar común o ambos. El principal propósito de estos procedimientos es excluir al duodeno del paso de contenido gástrico que permita darle tiempo para la reparación duodenal y prevenir la dehiscencia de la línea de sutura. Para ello, se lleva a cabo un cierre temporal del píloro y reconstrucción del tránsito mediante una gastroyeyunostomía. La exclusión pilórica tiene la ventaja de evitar la resección del antro.

La diverticulización duodenal original fue descrita por Berne et al.42 en 1968. El procedimiento incluye antrectomía y gastroyeyunostomía, vagotomía troncular, desbridamiento y duodenorrafia, duodenostomía, tubo de Kehr biliar y yeyunostomía de alimentación.

La duodenopancreatectomía en caso de lesión duodenal compleja fue primeramente sugerida por Thal y Wilson43 en 1964. Las indicaciones para realizar un procedimiento de Whipple son el sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas o de estructuras vasculares adyacentes, o las lesiones aisladas o combinadas irreconstruibles del duodeno, de la cabeza del páncreas y del conducto biliar común44.

En su estudio de 126 meses de duración sobre duodenopancreatectomía, Asensio y Petrone44 reportaron su serie de 18 pacientes, uno de los cuales recibió una toracotomía en la sala de urgencias y llegó con vida al quirófano donde falleció. De los 17 restantes se registró una supervivencia de 67%, comparado con el registrado en la literatura en un rango de 64% a 67%, teniendo en consideración la severidad lesional, la importante pérdida hemática y el gran número de lesiones vasculares abdominales asociadas.

Las lesiones duodenales también están asociadas a un alto índice de complicaciones, las mismas que se hallan representadas principalmente por la formación de fístulas resultantes de un fallo en la reparación quirúrgica por dehiscencia de la línea de sutura y está representada ocasionalmente por la obstrucción duodenal. En una revisión de las 7 series más recientes19–25, con un total de 341 pacientes, se observó una tasa de complicaciones del 22%. Se objetivaron 51 casos de absceso intraabdominal (15%), 21 de fístula duodenal (6%), 3 de obstrucción duodenal (0,9%) y 2 casos de pancreatitis recurrente (0,5%). Fakhry et al.45, en un estudio retrospectivo multicéntrico englobando 318 pacientes con traumatismo duodenal, registró una tasa de complicaciones del 27,1%.

La mortalidad secundaria a traumatismo con afectación duodenal puede dividirse en temprana y tardía. Las muertes tempranas son causadas por exanguinación, usualmente resultante de lesiones vasculares mayores asociadas, mientras que las muertes tardías se deben a sepsis, formación de fístulas duodenales y fallo multiorgánico. El índice de mortalidad global reportado en recientes series fue del 5,3 al 30%2–14.

Los factores conocidos que aumentan el índice de mortalidad incluyen la presencia de lesión pancreática asociada2–10 y lesión del conducto biliar común. Quizá el factor asociado más importante en la determinación de la mortalidad de una lesión duodenal sea la demora en el tiempo en reconocer la lesión y repararla. Snyder et al.12 reportaron un 50% de mortalidad en pacientes que fueron sometidos a cirugía tardía, con un 50% de incidencia de formación de fístula. Lucas y Ledgerwood8 en 1975 sugirieron que un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de más de 24h puede incrementar la mortalidad de un 11% a un 40%.

En un trabajo acerca de la experiencia en Los Angeles County y University of Southern California Trauma Center, la correlación entre la mortalidad y el grado de lesión duodenal según la clasificación de la AAST-OIS fue la siguiente: grado i, 1/12 (8,3%); grado ii, 9/48 (18,7%); grado iii, 16/57 (27,6%); grado iv, 4/13 (30,8%); y grado v, 10/17 (58,8%)46.

La causa más común de rotura duodenal es el impacto epigástrico del volante del automóvil. La mejor manera de establecer el diagnóstico es por TC con contraste oral e intravenoso, o por seriada gastrointestinal. Las consecuencias de la rotura duodenal se acompañan de un índice de formación de fístulas de hasta un 50%2–12, y de una mortalidad de entre el 40 y 71%2–8,12.

Otro tipo de lesión duodenal que requiere consideración especial es el hematoma duodenal intramural. Es usualmente causado por un traumatismo abdominal cerrado y puede ocurrir en cualquier parte del duodeno. Su incidencia ha sido asociada con trastornos de la coagulación, terapia anticoagulante y alcoholismo. Los hematomas intramurales del duodeno son el resultado de rotura vascular dentro de la pared duodenal. La mayoría son submucosos, pero también se han registrado subserosos en intramusculares47. Inicialmente necesitan sonda nasogástrica y nutrición parenteral. Si tras un período de entre 2 y 4 semanas el hematoma duodenal no se resuelve, estaría indicada la intervención quirúrgica48-50.

Las lesiones duodenales pueden ocurrir también después de procedimientos endoscópicos como la endoscopia digestiva alta y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El sangrado de la ampolla de Vater después de la esfinterotomía endoscópica puede ocurrir y, aunque raramente, puede requerir una intervención quirúrgica.

Una vez establecida la necesidad de intervención quirúrgica, debe evaluarse cuidadosamente la extensión de la lesión duodenal y su relación con otras estructuras y aplicar en cada caso el tratamiento quirúrgico adecuado, reservando las técnicas más complicadas como la diverticulización y la exclusión pilórica para aquellas lesiones más complejas, mientras que la mayoría de las lesiones solo requerirán técnicas simples como el desbridamiento y la duodenorrafia.

La alta tasa de mortalidad relacionada con el traumatismo duodenal se ve afectada, en gran parte, por la existencia de lesiones asociadas, siendo las lesiones penetrantes las que experimentan mayor pérdida sanguínea intraoperatoria y shock.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.