Los registros nacionales de pared abdominal comenzaron en Suecia en 19921, aprovechando la difusión de la informática. Nilsson en Suecia2 y Bay-Nielsen3 en Dinamarca publicaron resultados iniciales muy interesantes en hernia inguinal.

La hernia incisional, por su prevalencia, repercusión clínica y económica, y falta de unanimidad en cuanto a su tratamiento y resultados, es una dolencia de gran interés para ser auditada mediante un registro.

Los primeros intentos de establecer registros nacionales de hernia incisional también surgieron de los países nórdicos4 al detectar en un estudio realizado en 40 hospitales una amplia heterogeneidad de tratamientos y resultados. La conclusión solo fue una: la necesidad de mejora, por lo que se desarrolló un registro nacional.

Paralelamente, en Dinamarca, se estableció el Danish Ventral Hernia Database en 2006 cuyos primeros estudios publicados5,6 confirmaron la falta de estrategia consensuada en el tratamiento de la hernia ventral y una morbilidad postoperatoria relevante. Surgió el establecimiento de procesos de perfeccionamiento y la promoción de reuniones nacionales para discutir los resultados y reducir la variabilidad en los procesos.

Otros registros europeos son: Herniamed7 en Alemania, que pretende registrar los casos de todo tipo de hernias; Club Hernie en Francia8 (http://www.club-hernie.com/), en el que se registran casos de todo tipo de pacientes intervenidos por un grupo interesado de centros y cirujanos, y, en fase precoz, los registros de Holanda y Bélgica.

En 2011 se crea, bajo el auspicio de la European Hernia Society (EHS), la plataforma European Registry of Abdominal wall HerniaS (EuraHS)9, un registro europeo online de hernias ventrales. Una iniciativa única y de gran interés que no se ha visto acompañada por el éxito en la participación.

El Registro Español de Hernia Incisional (EVEREG) se inició en Cataluña en el año 2012. La iniciativa rápidamente se extendió al resto del estado a partir de enero de 2013, con la participación de la Sección de Pared Abdominal y Suturas de la Asociación Española de Cirujanos.

El objetivo del presente trabajo es analizar los datos recogidos en el citado registro desde su inicio en julio de 2012 hasta marzo de 2015 y, a partir de los resultados, determinar la situación del tratamiento de esta dolencia tan prevalente y detectar aquellos puntos susceptibles de mejora en los que aplicar estrategias de actuación unificadas.

Se trata de un estudio descriptivo observacional de los datos obtenidos a través del EVEREG desde su inicio hasta marzo de 2015.

La base de datos central (PostgresSQL versión 8.4) utilizada ha sido diseñada a partir de una plataforma de introducción informatizada de datos denominada OpenClinica, accesible a través de Internet (http://www.evereg.es/). En ella es posible registrar de forma anónima todos los casos de hernias incisionales intervenidos en los centros participantes. El protocolo de estudio ha sido sometido al Comité Ético de todos los hospitales participantes y se han seguido las recomendaciones de la Ley Orgánica de Protección de Datos y Autonomía del Paciente.

Criterios de inclusión: hernias aparecidas después de una laparotomía; recurrencias tras reparación previa de una hernia incisional o ventral.

Criterios exclusión: otros tipos de hernia ventral primaria (umbilical, epigástrica, de Spiegel).

La introducción de un nuevo caso genera un número de identificación único que solo conoce el responsable del centro introductor, de manera que se asegura el anonimato del paciente. El registro es de hernias y no de pacientes, por lo que los pacientes afectos de más de una hernia, o aquellos intervenidos varias veces por recurrencias, pueden estar registrados de forma repetida. Los pacientes reciben una hoja de consentimiento informado de la intervención quirúrgica en la que aceptan la recogida de los datos relacionados con su intervención y evolución posterior. Las variables recopiladas se detallan en la tabla 1.

Se consideró que los pacientes estaban afectados por dolor crónico cuando presentaron dolor relacionado con la cirugía (Escala Visual Analógica mayor de 3) más allá de los 6meses de la intervención inicial. Se consignan como recurrencias todas aquellas protusiones en la zona de la cirugía que el cirujano que explora al paciente califica como recurrencia, y se registran, asimismo, todas aquellas diagnosticadas con ayuda de una prueba de diagnóstico por la imagen. La supuración persistente de la herida más allá de los 6meses tras la cirugía se consideró como infección crónica.

Se han establecido 9grupos en función del número de hospitales adscritos en cada comunidad autónoma y de su proximidad geográfica (Andalucía; Cataluña; Madrid; Levante; Zona Norte; Castilla-La Mancha; Castilla y León; Extremadura; y Canarias) que se reúnen al menos cada 6meses para intercambiar información, coordinar acciones y examinar los resultados. En cada una de las regiones se ha designado un responsable que asiste a una reunión anual en la que se planifican acciones, se plantean mejoras en la recopilación de datos y se revisan los resultados en común. En marzo de 2015, un total de 113 centros se habían adherido a la iniciativa (15 hospitales terciarios, 34 hospitales generales, 60 hospitales comarcales y 4 centros privados). La distribución geográfica y el listado detallado de los hospitales se puede consultar en la página web del registro (http://www.evereg.es).

Los datos son almacenados en un servidor externo controlado por una compañía contratada para dicha labor (SAIL. Servicio de Asesoría a la Investigación y Logística. Barcelona). La empresa que financia la iniciativa no tiene acceso a los datos almacenados.

Se registraron entre julio de 2012 y marzo de 2015 un total de 4.501 hernias (1.636 hernias/año) en 95 de los 113 hospitales inscritos; de entre ellas, disponemos de los datos demográficos de 4.476. La tabla 2 muestra la comparativa de las características sociodemográficas de los registros (intervenciones por laparotomía vs. laparoscópica; cirugía electiva vs. urgente y reparaciones primarias vs. recurrentes).

La mayoría de las intervenciones (94,4%) se realizaron de forma programada. Los pacientes operados de forma urgente fueron de mayor edad (68,6 vs. 62,4 años; p<0,0001), predominantemente mujeres (68,3 vs. 55,9%; p=0,0001), más frecuentemente afectos de obesidad (IMC>30kg/m2) (53 vs. 45,1%; p<0,0001) y con mayor riesgo quirúrgico (ASA III-V 51,4 vs. 28,6%; p<0,0001). Recibieron una resección intestinal asociada 38 pacientes (15,3%) operados de forma urgente y 48 (1,1%) de los intervenidos de forma programada.

La cirugía laparoscópica se usó con menor frecuencia que la realizada por laparotomía (11,7 vs. 88,3%). Este grupo presenta diferencias significativas con los de laparotomía: la obesidad es mucho más frecuente (51,8 vs. 44%; p=0,0017) y el riesgo anestésico es significativamente menor (ASA III-V 18,6 vs. 30,8%; p<0,0001).

Un porcentaje importante de hernias (22,2%) fueron intervenidas por una recurrencia de cirugía previa. Estos casos presentan una edad significativamente menor que los intervenidos por primera vez (61,8 vs. 63 años; p=0,0086) y son en mayor número obesos (54,3 vs. 43,1%; p<0,0001).

La localización más frecuente de las hernias fue una laparotomía media previa (N=2.994; 66,9%). Las hernias de trocar afectaron a un 16% de los individuos intervenidos (N=718), seguidas de las subcostales (N=242; 5,4%), las paraestomales (N=174; 3,9%) y las incisiones de McBurney (N=126; 2,8%). El resto de las localizaciones afectaba a un 4,9% (N=220) de los casos. En cuanto a las dimensiones de las hernias, de los 3.995 registros con este dato recopilado, 509 (12,74%) presentaban un diámetro transversal entre 10 y 15cm y 233 (5,83%), superior a 15cm. En la mayoría de los casos se empleó una prótesis para la reparación de la hernia. En 127 (2,8%) pacientes no se hizo constar el uso de malla.

En la figura 1 se muestra la distribución por frecuencia de los tipos de mallas empleadas. La mayoría de las reparaciones se hicieron con mallas de polipropileno (66%), seguidas de las mallas compuestas (28%). Los implantes biológicos fueron utilizados de forma testimonial (N=30; 0,7%).

Figura 1.

Tipo de prótesis usada.

(0.09MB).

Considerando solo a los pacientes a los que se les colocó una malla y que fueron intervenidos por laparotomía (N=3789), la posición suprafascial (onlay) fue la más utilizada (N=1.930; 50,9%); la malla en posición retromuscular o preperitoneal (sublay) se colocó en 1.380 hernias (36,4%); en 141 casos (N=3,7%) se usó una malla como puente (inlay) y se implantaron 2prótesis en diferente posición (combinación de una prótesis suprafascial con una segunda retromuscular o intraperitoneal) en un 8,9% de las operaciones (N=338). Un 16,3% de todas las operaciones realizadas por laparotomía (N=617) requirieron una separación de componentes.

La tabla 3 resume los resultados de las intervenciones quirúrgicas de los 3.759 casos de los que disponemos de datos postoperatorios. La estancia media fue de 5,2 días, destacando una estancia media significativamente mayor en los casos intervenidos de forma urgente (p<0,0001) y menor en las hernias intervenidas por vía laparoscópica (p<0,0001).

Las complicaciones aparecieron en un 29,1% de los casos. Las más frecuentes (80,3% del total; 879 pacientes) fueron las relacionadas con la herida quirúrgica (hematoma, seroma e infección de herida). La mortalidad fue baja (0,8%). Un total de 141 pacientes (3,7%) fueron reintervenidos durante los primeros 30días postoperatorios. Las causas más frecuentes de reintervención fueron las relacionadas con la herida quirúrgica (N=69; 48,9%): hematoma/hemorragia (N=19); seroma (N=4); infección o necrosis de la herida (N=54) y otras (N=2). En 43 casos (30,5%) se presentaron complicaciones viscerales: perforación intestinal (n=16); dehiscencia de anastomosis (n=4); lesión de víscera no digestiva (n=1); oclusión intestinal (n=17); isquemia mesentérica (n=4) y hemoperitoneo (N=1). Finalmente, 15 pacientes (10,6%) fueron reintervenidos por recurrencia precoz, con una incidencia de recidiva inmediata de la serie de un 0,4%.

Todas las complicaciones fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes intervenidos de forma urgente y, con excepción de la mortalidad, las hernias recurrentes presentaron una mayor tasa de complicaciones en comparación con las primarias (33,7 vs. 27,8%; p=0,0012). En la cirugía laparoscópica la infección de herida fue significativamente menor que en la cirugía abierta (1,9 vs. 6,5%; p<0,0001).

Disponemos de datos de seguimiento de 1.566 casos (35,0%; media de 9,5 meses y una mediana de 7,7 meses). Se han registrado complicaciones tardías (infección crónica, dolor crónico o recurrencia) en 316 (20,5%).

En la tabla 4 se muestran los datos de seguimiento distribuidos por grupos de los registros que han sido controlados durante más de 6meses (N=946; 24,3%; mediana de seguimiento 12,4 meses) y más de un año (N=564; 17,9%; mediana de seguimiento 16,4 meses). Destaca la elevada y creciente frecuencia de recurrencias a medida que se eleva el seguimiento (13,2% en casos seguidos 6o más meses y 20,7% en los de seguimiento superior a un año), con mayor tasa en las hernias intervenidas por recidiva de una reparación previa tanto a los 6meses (p=0,005) como al año (p=0,004).

El análisis de los resultados de EVEREG ha corroborado los datos de otros registros de hernia incisional10,11 y ha confirmado la necesidad de registrar los resultados de esta enfermedad y probablemente de otras de elevada prevalencia, como son todas las que afectan a la pared abdominal.

Precisamente en lo referente a la participación tenemos el primer punto de posible mejora. El sistema de registro voluntario con financiación externa empleado en este caso, al igual que en otras plataformas9, no es óptimo. El carácter voluntario conlleva que únicamente los cirujanos más motivados participen en esta iniciativa. Por ello, la ausencia de obligatoriedad del registro en nuestro territorio probablemente produce un sesgo importante en los resultados, de manera que únicamente estamos ante la punta del iceberg del problema. Asimismo, el hecho de depender de financiación externa, en nuestro caso, plantea dudas sobre la durabilidad de este registro.

Consideramos fiables los datos recogidos debido a la motivación de los participantes, pero hay una desigual participación y algunos centros comenzaron con un gran empuje, que se ha ido diluyendo a medida que ha transcurrido el tiempo. En este sentido, lo ideal sería disponer, o bien de una incentivación al registro o bien conseguir que dentro del sistema sanitario público fuera obligatorio o remunerado el registro de esta actividad.

Otro problema es que se recopilan hernias y no pacientes, y no hay posibilidad de seguimiento individual. En la situación actual es la única forma posible de almacenar los datos en un servidor no institucional y preservar la privacidad de los pacientes. Este problema afecta a otros registros europeos que carecen del soporte de la administración pública. No obstante, si consideramos solo las reparaciones primarias, estamos razonablemente seguros de que estos pacientes no están duplicados.

El análisis de los datos demográficos de los casos indica que las hernias incisionales aparecen predominantemente en pacientes de sexo femenino, de edad superior a 60 años, con obesidad y con elevada frecuencia de enfermedad asociada. Esto es más acusado todavía en la cirugía urgente y en las hernias recurrentes, en las que los pacientes son más obesos y con un riesgo quirúrgico significativamente mayor, por lo tanto, estas circunstancias se deben tener en cuenta durante la laparotomía inicial para extremar las precauciones en el cierre o aplicar medidas profilácticas.

En cuanto al abordaje quirúrgico, llama la atención el bajo uso de la laparoscopia, que solo fue empleada en un 11,7% de los casos. Este dato es diferencial en nuestro país cuando comparamos con los de otros registros en los que la laparoscopia alcanza cifras superiores al 50%10. Analizar con detalle los motivos de este bajo uso y tomar medidas para incrementarlo es otro de los puntos susceptibles de mejora detectados.

Un dato muy interesante es que, a la vista de lo recopilado, se interviene un elevado número de hernias complejas. Si tenemos en cuenta únicamente las hernias recurrentes (consideradas complejas por definición)12, más de un 22% de las hernias intervenidas reunían este criterio. Lo mismo sucede con el porcentaje de pacientes intervenidos con una separación de componentes (16,3% de los operados por cirugía abierta). Todo ello es probable que sea debido a un sesgo de selección debido a la participación predominante en el registro de servicios que disponen de secciones especializadas en cirugía de la pared abdominal.

Los resultados postoperatorios son similares a los reportados en las series de hernias incisionales6,10,11: elevada frecuencia de complicaciones menores relacionadas con la herida, mayor incidencia de complicaciones en la cirugía urgente y en la de las hernias recidivadas, y baja mortalidad general, pero especialmente elevada en los pacientes intervenidos de forma urgente13.

En lo referente a la técnica quirúrgica, llama la atención que todavía un número relevante de reparaciones (N=31) son realizadas sin prótesis, lo que, en nuestra opinión, parece excepcional, especialmente al comprobar que la mayoría de estos pacientes fueron intervenidos en situación programada. Este hecho también ha sido detectado en otros registros, incluso con cifras superiores10. Aunque solo disponemos de seguimiento superior a un año en 9 de ellos, se han diagnosticado 4 recidivas (44,4%), por lo que, nuevamente parece claro, tal como señala la literatura14,15, que debe emplearse una malla siempre que sea posible en la reparación de las hernias incisionales.

Otro dato técnico destacable es la clara preferencia de los cirujanos por la colocación de mallas en posición suprafascial (onlay) en contraposición con la preferencia por la posición retromuscular (sublay) en el resto de Europa y en las recomendaciones de algunos grupos10,16,17. Esto pone de manifiesto, como indican otros autores10, que no hay unanimidad en cuanto a los criterios de uso de las mallas, su posición ni siquiera el sistema de fijación.

En cuanto al seguimiento, hemos constatado que los pacientes son objeto de escaso seguimiento, lo que contribuye a mantener el desconocimiento de los resultados reales de esta cirugía. Es frecuente que el paciente sea operado y no se vuelva a revisar tras el primer mes de la intervención. Probablemente este es el principal talón de Aquiles de nuestros resultados, fomentado por la dinámica habitual de los hospitales públicos en los que seguir a los pacientes no está en absoluto promocionado y, dada la elevada prevalencia de esta enfermedad, supone una sobrecarga de trabajo adicional. Así como en las neoplasias está claro que los seguimientos deben ser muy largos (más de 10 años), esto no sucede en las dolencias de la pared abdominal.

Finalmente, si consideramos las cifras detectadas por el registro, estamos ante una situación preocupante en lo referente a recurrencias, que afectan a alrededor del 20% de los pacientes seguidos más de un año, sin diferencias en las diferentes agrupaciones realizadas, por lo que, pese a que otras complicaciones tardías (infección crónica y dolor crónico) también se hallan presentes, en nuestra opinión, el primer objetivo actualmente (igual que en su día se hizo con la hernia inguinal) sería conseguir disminuir la tasa de recidivas. Este dato no es exclusivo de nuestro registro y resulta similar al publicado por otros autores10.

En resumen, las fortalezas principales del registro son: la minuciosidad en la recogida de los datos; el elevado número de pacientes recopilado y el compromiso de un número relevante de cirujanos del país en colaborar en la iniciativa. El principal punto débil es la falta de criterios uniformes de tratamiento y el insuficiente seguimiento a largo plazo, lo que incide en que las cifras de complicaciones tardías deban ser analizadas con prudencia y requieran actualización para poder obtener conclusiones más fiables.

En conclusión, el registro EVEREG es una herramienta útil para conocer la situación real del tratamiento de la hernia incisional en España. Sería necesario mejorar y aumentar la recopilación de datos y, especialmente, conseguir ampliar el seguimiento de los pacientes. Asimismo, sería fundamental conseguir que el mayor número de Servicios de Cirugía General registren sus datos para que el análisis del registro se acerque al máximo a los resultados reales del país. El análisis de los datos recogidos hasta la fecha demuestra que es necesario introducir mejoras relevantes en el tratamiento de esta dolencia, especialmente en cuanto a disminuir el número de recidivas. Por todo ello, además de progresar en registrar y actualizar los casos, se deben iniciar estudios comparativos que permitan mejorar los resultados obtenidos hasta ahora.

B. Braun ha financiado los costes de diseño y alojamiento de la base de datos EVEREG.

Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.