La Asociación Española de Coloproctología (AECP) emprendió en el año 2010 un programa pionero diseñado para reconocer la excelencia de las unidades de coloproctología e impulsar su mejora.

A partir de la identificación de las competencias que debía poseer una unidad y de las buenas prácticas que tenían que desempeñar los profesionales integrantes de las mismas en su puesto de trabajo, se establecieron una serie de competencias específicas para su posterior evaluación1.

El cumplimiento de unos parámetros mínimos permite catalogar a la unidad como básica o avanzada, y con ello alcanzar un reconocimiento explícito y público de la actividad que se lleva a cabo. Una de las competencias auditadas y con más peso en la acreditación es la relativa a la calidad en el tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal. No cabe la menor duda de que debido a la alta frecuencia de esta enfermedad y su importancia asistencial, hoy en día la implementación, identificación y medición de indicadores resulta imprescindible2–6.

El objetivo de este artículo ha sido evaluar y analizar la calidad asistencial de las unidades inscritas en el programa de acreditación, teniendo en cuenta indicadores que evalúan los resultados en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal.

Se analizaron los datos recogidos de forma prospectiva durante el proceso de acreditación de varias unidades de coloproctología de España. Las unidades de los hospitales participantes iniciaron de forma voluntaria el programa de acreditación ACREDITA, creado específicamente por la AECP. Como parte de este programa las unidades clínicas debían cumplimentar una base de datos con la información de pacientes intervenidos consecutivamente por cáncer de colon o cáncer de recto con el fin de analizar y evaluar los resultados de los indicadores de calidad previamente definidos. Todas las unidades incluyeron un mínimo de 80 pacientes (60 casos de cáncer de colon y 20 casos de cáncer de recto).

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes intervenidos consecutivamente de una neoplasia primaria de colon o recto procedentes de cada una de las 18 unidades de coloproctología españolas que durante el periodo 2013-2017 optaban a la acreditación de la AECP (tabla 1). Se excluyeron los pacientes operados de urgencia y aquellos perdidos en el seguimiento o con datos incompletos. El seguimiento de todos los pacientes fue mínimo de 30 días postoperatorios, según el manual de acreditación de la AECP.

Los indicadores de calidad empleados evalúan los resultados en el tratamiento del cáncer colorrectal y sus valores fueron determinados teniendo en cuenta los datos publicados en cada apartado en la literatura mundial, así como otros establecidos por la Sección de Calidad de la AEC7 (fig. 1).

Figura 1.

Captura de la acreditación de una unidad, en la que se puede observar los estándares y los valores de cumplimiento. En gris claro lo cumplido y en gris oscuro lo no cumplido, es decir lo que no está dentro del estándar y por lo tanto debe mejorarse.

(0.54MB).

Teniendo en cuenta estos se consideraron las siguientes variables como principales: porcentaje de infección de la herida quirúrgica, porcentaje de dehiscencia/fuga anastomótica, mortalidad postoperatoria (30 días). Otras variables secundarias tomadas en cuenta para el análisis fueron: estancia hospitalaria, reintervención, conversión a cirugía abierta desde laparoscopia o robot y finalmente número de ganglios aislados en la pieza quirúrgica.

Se definió la dehiscencia/fuga anastomótica como la salida de contenido intestinal de una unión quirúrgica entre 2 vísceras huecas8 con diagnóstico tanto clínico como radiológico en los primeros 30 días posquirúrgicos. Las demás variables relacionadas con complicaciones posquirúrgicas se evaluaron durante el tiempo de ingreso y posteriormente a los 30 días de la cirugía, en el seguimiento ambulatorio del paciente.

Entre los años 2013 y 2017 se incluyeron en la base de datos un total de 3.157 pacientes sometidos a cirugía electiva, de los cuales 67 pacientes fueron excluidos del estudio por carecer de datos completos, por lo que finalmente se analizaron 3.090 pacientes. La mediana de pacientes incluidos en la base de datos por cada hospital fue de 125.5 (76-789), siendo 61,8% varones. La media de edad fue de 71,10±11,5 años. Los pacientes sometidos a cirugía abierta con respecto a aquellos operados con mínima invasión tuvieron mayor edad (p<0,001).

Como podemos observar en la tabla 2 el procedimiento más frecuente en la serie fue la hemicolectomía derecha (29,5%), que constituyó el 45% de las cirugías por cáncer de colon, seguido de la resección anterior (25,2%) que representó el 72% de las cirugías por cáncer de recto. El abordaje laparoscópico fue el más frecuente en todos los grupos y en la mayoría de intervenciones, excepto en la colectomía segmentaria, la intervención de Hartmann y en la colostomía derivativa, donde la cirugía abierta fue la primera elección.

La tasa global de fuga anastomótica y de infección de herida quirúrgica fue de 7,8% y 12,6%, respectivamente, mientras que la mortalidad global a los 30 días fue de un 2,3%. La tabla 2 recoge estas variables según la intervención principal y el tipo de abordaje. La incidencia de dehiscencias en la neoplasia de recto fue ligeramente más alta que en el colon (10,6% vs 6,6% respectivamente), aunque no fue estadísticamente significativa (p<0,01).

Según el tipo de abordaje tampoco hubo diferencias significativas en el porcentaje de deshiscencias en la cirugía de colon. En la cirugía de recto la incidencia de dehiscencia fue ligeramente más alta en el abordaje abierto (12%) y robótico (13,7%) que en la cirugía laparoscópica (9,5%), particularmente en la resección anterior (12,4% y 14,1% vs 8,6%); sin embargo, esto no fue estadísticamente significativo.

El porcentaje de infecciones de herida quirúrgica fue ligeramente superior en el grupo de pacientes de cirugía abierta (14,4% cirugía abierta vs 11,2% laparoscópico+robótico), muy cercano la significación estadística (p=0,065). Las infecciones fueron más frecuentes en los pacientes intervenidos de neoplasia rectal (p=0,006), siendo especialmente frecuentes en el grupo de pacientes intervenidos por vía abierta (19% vía abierta vs 11,8% en laparoscopia y 15,7% robot; p=0,024).

Se evidenció una mayor mortalidad postoperatoria a los 30 días en el grupo de cirugía abierta y esto fue estadísticamente significativo (3,6% en cirugía abierta, 1,3% en cirugía laparoscópica y 1,1% en cirugía robótica; p<0,01). El 10,2% de los pacientes con fuga anastomótica falleció en los primeros 30 días.

La estancia hospitalaria postoperatoria media global fue de 10,8±9,8 días, con ingresos significativamente más prolongados en los pacientes con cirugía abierta (p<0,01). La tasa de reintervenciones a los 30 días fue ligeramente superior para los pacientes tratados de cáncer de recto (8.2% vs 8,6%) (p=0,686). No hubo diferencias significativas en la tasa de conversión a cirugía abierta (tabla 3).

La media de ganglios aislados en la pieza quirúrgica fue de 18,32±10,7 y 14,8±9,4 para las cirugías de colon y recto, respectivamente. De forma global, en el 71,2% de los pacientes se aislaron más de 12 ganglios.

Actualmente existe un creciente interés por analizar los resultados de salud en las unidades quirúrgicas, implementando estándares de calidad que permitan dilucidar buenas prácticas asistenciales.

La experiencia de acreditación en España de centros y servicios sanitarios es aún escasa. Cuatro comunidades autónomas disponen de normativa y programas oficiales de acreditación basados en evaluación externa y voluntaria. El Sistema Nacional de Salud, en su estrategia 7 del Plan de Calidad, aborda la acreditación y auditoría de centros, servicios y unidades, con el objetivo de establecer requisitos básicos comunes, así como garantías de seguridad y calidad.

El programa de acreditación de unidades de la AECP pretende observar y medir distintos aspectos que debe tener una unidad. Es un proceso voluntario a través del cual los profesionales de las unidades revisan, de forma sistemática, su propia práctica, poniendo de manifiesto un determinado nivel de competencia dentro de la coloproctología. Además, pretende garantizar la presencia y/o adquisición de nuevas competencias, así como un determinado nivel de desarrollo de las mismas a lo largo del tiempo, mediante la puesta en evidencia también de los déficits de la unidad. Este proceso de evaluación es además evaluado por un tutor externo, ajeno a la unidad, asignado por la AECP.

Dentro de las distintas facetas que evalúa el programa tenemos la consecución de unos estándares en el tratamiento del cáncer colorrectal. Existe una experiencia dilatada en la evaluación del cáncer de recto mediante un programa de evaluación y auditoría del tratamiento quirúrgico, que se denominó proyecto Vikingo, y que tras su inicio en Noruega en 2006 se extendió por Europa, incluido España, con enorme éxito. Sin embargo, a diferencia de otros países no se ha conseguido que las autoridades sanitarias ni las sociedades implicadas brinden el suficiente apoyo para que realmente se comporte como una verdadera auditoría asistencial9.

La variabilidad de la práctica clínica sigue siendo una característica muy frecuente en los procesos quirúrgicos en todo el mundo. Sin embargo, en la cirugía colorrectal programada existen factores comunes que permiten sistematizar la intervención mediante pautas de actuación homogéneas. Así, se genera un impacto positivo en la calidad de la cirugía y facilita el aprendizaje de los profesionales en formación7.

Existen multitud de trabajos en los que se han propuesto diversas variables como indicadores de calidad10–16. En este artículo realizamos un análisis de los indicadores relacionados al tratamiento del cáncer colorrectal. Analizamos un número significativo de pacientes intervenidos con distintos abordajes y, a diferencia de otros estudios, los resultados de las cirugías de colon y recto se evalúan de forma independiente. La fuga anastomótica es una de las complicaciones más temidas y que incrementa la morbimortalidad perioperatoria y la estancia hospitalaria. En nuestro estudio la tasa de fuga anastomótica fue del 7,8% de forma global, y de forma independiente observamos una tasa de dehiscencia de 6,6% en las cirugías de colon y 10,6% en el recto. Distintos autores17–19 describen tasas similares a las nuestras con cifras entre el 6,4% y el 8,7%. Otros estudios como los de Nikolian et al.20, Hyman et al.21 y Park et al.22 presentan cifras de fuga anastomótica inferiores al 3%, y describen como factores de riesgo el sexo masculino, la inmunosupresión, la obesidad y las anastomosis ileo-rectales, entre otros. Sin embargo, la revisión sistemática de Cong et al.23 determinó tasas del 8,6% en la cirugía rectal. Esta variabilidad en el porcentaje de fugas anastomóticas puede ser debida a la heterogeneidad en la definición, la variabilidad en los criterios de inclusión de cada estudio, así como la diferencia de experiencia en cirugía colorrectal en los diferentes centros24.

De forma concreta las cifras de dehiscencia en el cáncer de recto, si lo comparamos con los del Proyecto Vikingo, cuyo valor fue del 8,5%, son ligeramente superiores, sobre todo a expensas de la cirugía abierta. Teniendo en cuenta el umbral que propone el manual de acreditación de la AECP (<10% en colon y<15% en recto bajo) los resultados son aceptables, aunque consideramos que pueden ser mejorables.

Durante los 30 días posquirúrgicos fallecieron 71 pacientes (2,3%). Esta cifra de mortalidad es ligeramente inferior a la de otras publicaciones. Así, por ejemplo, Van der Sluis et al.25 presenta una mortalidad de 9,1%, que desciende al 4,6% en los pacientes con cirugía programada, como los incluidos en nuestro estudio. En nuestra serie se evidenció una mortalidad significativamente mayor en los pacientes intervenidos mediante abordaje abierto (3,8% cirugía abierta vs 1,3% cirugía laparoscópica/robótica). Es probable que esto sea consecuencia de un sesgo, ya que es frecuente que en el grupo de pacientes de cirugía abierta se incluyan los casos de tumores más avanzados, con comorbilidades y aquellos reconvertidos, cuya mortalidad es superior25,26. De igual forma, la mortalidad secundaria a dehiscencia anastomótica en nuestro estudio fue del 10,2% (colon: 12,2% vs recto: 7,4%; p=0,325); ligeramente inferior a la encontrada en la literatura, que varía entre el 11% y el 17%27–29.

La tasa de infección postoperatoria, tanto en el grupo de cáncer de colon (11,4%) como en recto (14,8%) fue superior al propuesto por la vía clínica de la Asociación Española de Cirujanos (10%). Sin embargo, observamos una disminución significativa en las infecciones postoperatorias de los pacientes operados por vía laparoscópica y robot (11,2%) comparados con la vía abierta (14,48%)26, lo que ya han descrito múltiples estudios previos.

Desde el punto de vista del abordaje quirúrgico coincidimos con otros estudios publicados, donde nuestros hallazgos confirman que la cirugía mínimamente invasiva reduce la tasa de infección postoperatoria y los días de hospitalización, pero no muestra diferencias con la cirugía abierta en la tasa de dehiscencia anastomótica en la cirugía de colon; sin embargo, en nuestro estudio sí observamos diferencias importantes, aunque no significativas, en la tasa de dehiscencia de la cirugía de recto cuando se compara la vía abierta con la laparoscópica.

Este estudio nos ha permitido mostrar el funcionamiento de una parte concreta del programa de acreditación de unidades y la capacidad de análisis que el propio programa permite. El análisis de los indicadores nos muestra algo de la práctica asistencial en el cáncer colorrectal de unidades comprometidas con una nueva forma de trabajar en la que la auditoría y la mejora son elementos claves.

Sin duda existen parámetros que deberán ser analizados con más detenimiento en futuras publicaciones del mismo tipo, cuya asunción sea el programa de acreditación, como las comorbilidades, el riesgo quirúrgico o las complicaciones relacionadas.

Como conclusiones, la evaluación de estos indicadores de calidad en las unidades acreditadas nos ha permitido tener una fotografía de la práctica asistencial en nuestro país en el tratamiento del cáncer colorrectal. Los datos aquí arrojados son de suma importancia para establecer referencias realistas de la práctica asistencial de unidades con excelencia en el tratamiento de los procesos colorrectales.

F. de la Portilla fue responsable de la concepción y diseño del presente estudio, así como de la interpretación, diseño y redacción del artículo.

Sergio Builes y Alejandra Garcóa-Novoa fueron responsables del análisis e interpretación de los resultados y de la redacción del artículo y elresto de autores del análisis crítico del artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.