En el abordaje cervical se utilizan 3 o 4 puertos, uno para la óptica de 12mm y 2 o 3 puertos para instrumentos operativos (habitualmente de 5mm), colocados en la cara anterior o lateral del cuello8,20,29,36,46. El espacio de trabajo se mantiene mediante insuflación de CO2 a baja presión (5-10mmHg). Los procedimientos MIVAT/MIVAP son métodos de acceso directo a nivel cervical, utilizando una incisión central de 1,5 a 2cm de longitud y sin insuflación de CO2, lo cual genera una cicatriz cervical más pequeña que mediante el abordaje convencional. Algunos autores han demostrado que este hecho tiene un impacto favorable en la estética y en el dolor postoperatorio al compararse con la técnica habitual; sin embargo, aunque la cicatriz es menor, esta continúa siendo visible9,31,37,40.

El abordaje pectoral anterior o torácico anterior, con insuflación de CO2, involucra 3 puertos en la pared torácica anterior, colocados justo por encima del músculo pectoral mayor55. Está también descrita la variante sin gas, en la que se utilizan 3 puertos en la pared torácica anterior, siendo necesario un dispositivo de elevación a nivel de la región cervical o un retractor externo48-50.

Ikeda et al., en el año 2000, describieron el abordaje transaxilar con insuflación de gas, utilizando 3 incisiones axilares, siendo una de las técnicas endoscópicas que actualmente más se utiliza a nivel mundial42,56. El abordaje transaxilar sin gas descrito por Yoon et al. en 2006 ha evolucionado, pasando de una incisión axilar de 6cm (por donde se introducía el retractor de piel, la óptica y un instrumento operativo) y un pequeño puerto anterior a nivel esternal en tórax superior hasta el uso de una única incisión axilar sin el puerto anterior del tórax10,51,52. Sin embargo, con el objetivo de obtener un mayor ángulo de movimiento entre los instrumentos y evitar colisiones, los abordajes transaxilares actuales vuelven a utilizar un puerto periareolar de 5mm, como el abordaje denominado unilateral axilo-mamario (UABA, por sus siglas en inglés) descrito por Tae et al.11,33.

El abordaje mamario con insuflación de gas utiliza 2 puertos mamarios (periareolares de manera bilateral) y un puerto paraesternal15,16. Debido a cuestiones estéticas, se desarrollaron varias modificaciones para evitar el puerto paraesternal, agregando uno o 2 puertos axilares17,18. Es necesario hacer una distinción entre los abordajes bilaterales axilo-mamarios: 1) el abordaje descrito por Shimazu et al. en 200317, que utiliza 2 incisiones periareolares y un puerto axilar (ABBA, por sus siglas en inglés) y 2) el descrito por Youn et al. en 2007 (BABA, por sus siglas en inglés), que es una modificación del ABBA con un puerto axilar adicional (una incisión en cada aréola y una incisión en cada axila)19,38,57,58.

El abordaje retroauricular fue desarrollado por Terris et al. utilizando un robot quirúrgico59. Sin embargo, esta técnica fue popularizada por el grupo coreano, de Koh, Jung y Tae21,27. Los puertos para el abordaje retroauricular incluyen incisiones retroauriculares y occipitales, similares a las utilizadas en las parotidectomías, exéresis de glándulas submandibulares y tumores cervicales49,60. Las ventajas teóricas de este abordaje son la necesidad de un área de disección más pequeña, ya que la distancia es más corta desde el lugar de la incisión hasta la glándula cervical en comparación con otros tipos de acceso remoto. Además, la conservación de la estética se incrementa, puesto que la cicatriz se oculta por detrás de la oreja y es cubierta por el cabello34,61,62. Las desventajas de estos procedimientos son el espacio de trabajo estrecho y la dificultad de disección del lóbulo tiroideo contralateral a través de una incisión unilateral, siendo en ocasiones necesaria una incisión retroauricular contralateral23,34,62.

El abordaje transoral es el abordaje mínimamente invasivo con acceso remoto de más reciente descripción. Wilhelm y Metzig en 2011 fueron los primeros en realizar una tiroidectomía transoral en humanos, utilizando un puerto sublingual y 2 puertos vestibulares orales63. El abordaje transoral endoscópico con 3 incisiones vestibulares ha sido evaluado recientemente por Anuwong et al. en 60 pacientes tiroidectomizados mediante esta técnica, considerándose factible y segura64,65. Las ventajas teóricas descritas son una menor disección en términos de espacio de trabajo que otros tipos de acceso remoto (como el transaxilar o el retroauricular), la facilitación de abordajes bilaterales necesarios en la tiroidectomía total o las paratiroidectomías bilaterales, debido a que proporcionan acceso desde la línea media a la totalidad de la glándula tiroides y las 4 paratiroides, además de facilitar la disección central del cuello pudiendo llegar teóricamente hasta el nivel VII, dado que proporcionan una visión craneocaudal de las estructuras cervicales27,28,30,45,66.

En perspectiva, el abordaje unilateral axilo-mamario (UABA) con o sin gas, el bilateral (BABA), el retroauricular y el transoral son los abordajes con acceso remoto (no cervical) que han tenido mayor implementación y uso en los centros de referencia que utilizan CECMI. Sin embargo, los abordajes retroauricular y transoral son los abordajes sobre los que hay un mayor número de publicaciones recientes, en comparación con otros abordajes de acceso remoto8-52.

La mayoría de los estudios que evalúan estos abordajes provienen de países asiáticos, en particular de Corea del Sur; sin embargo, la aceptación e implementación de estos abordajes ha sido más lenta en Europa y Estados Unidos. Esto es en parte debido a las diferencias en la población de pacientes, los patrones de práctica y al propio interés de cada paciente, pero también es debido a las controversias que estos abordajes presentan. En uno de los estudios más grandes reportados hasta la fecha, Ban et al., en 3.000 pacientes intervenidos mediante tiroidectomía robótica transaxilar por el equipo del Dr. Chung, reportan una media de edad de 39 años, con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 22kg/m2 y nódulos tiroideos pequeños (media de 0,66cm)67. Lee et al. reportan, en 1.026 pacientes operados con plataforma robótica, características de los pacientes similares a la serie antes descrita68. La serie más grande de tiroidectomía transaxilar robótica, en Estados Unidos, subraya las diferencias en las características demográficas de los pacientes que se operan en este país, incluyendo pacientes con una media de IMC de 28,5kg/m2 y un tamaño promedio de nódulo de 2,4cm69. En Europa, una de las series más grandes con 257 pacientes intervenidos mediante tiroidectomía transaxilar robótica, recientemente publicada, muestra características de los pacientes similares a las reportadas por las series asiáticas, pero debemos señalar la selección estricta de los pacientes para este estudio70.

Cada uno de los 4 procedimientos más utilizados en la CECMI con acceso remoto (UABA, BABA, retroauricular y transoral) tienen sus propias ventajas y desventajas; por lo tanto, es difícil concluir cuál es el mejor abordaje. En general, los métodos con insuflación de CO2 tienen la ventaja de exponer y mantener el espacio de trabajo después de una pequeña incisión en la piel realizada en un sitio de acceso remoto más allá del cuello. Por lo tanto, la estética postoperatoria puede ser mejor que con los métodos sin gas que requieren incisiones largas en la piel, aunque sean en un sitio remoto al cuello. Sin embargo, la insuflación de CO2 puede provocar complicaciones relacionadas con el CO2, como enfisema subcutáneo, hipercapnia, acidosis respiratoria, edema cerebral e incluso embolia de CO2, aunque el riesgo es bajo si se utilizan niveles de presión entre 4 y 6mmHg71. Los métodos sin gas tienen las ventajas relativas de mantener una visión quirúrgica clara sin humos y sin complicaciones relacionadas con la insuflación de CO2. El BABA y el abordaje transoral facilitan la realización de la tiroidectomía total y de las paratiroidectomías bilaterales, ya que permiten el acceso a la totalidad de las glándulas desde la línea media. Sin embargo, los abordajes UABA y retroauricular son especialmente facilitadores de la disección lateral selectiva de cuello. La disección central del cuello se puede realizar con los 4 enfoques.

Los procedimientos robóticos que utilizan el sistema quirúrgico Da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE.UU.) pueden proporcionar una vista tridimensional amplificada de 10 a 12 veces, lo que facilita la identificación de las glándulas paratiroides y del nervio laríngeo recurrente (NLR). A diferencia de los procedimientos endoscópicos, los procedimientos robóticos ofrecen estabilidad de la visión; la posibilidad de utilizar simultáneamente 3 instrumentos con movimientos más finos, ya que el sistema filtra el temblor de las manos, y al mismo tiempo el uso de instrumentación innovadora con posibilidad de movimiento hasta de 360° permiten mayor libertad y delicadeza durante la manipulación de los tejidos12,72. Sin embargo, el tiempo operatorio de los procedimientos endoscópicos, y sobre todo de los robóticos, es significativamente mayor que el de los procedimientos convencionales, debido al mayor tiempo de disección del colgajo cutáneo en los casos en que no se utiliza gas y el mayor tiempo necesario para el acoplamiento del robot (43,5min de media)73-77. El tiempo operatorio total de estos procedimientos puede disminuir con la experiencia y la habituación del equipo quirúrgico con el acoplamiento del robot. En el estudio más grande sobre este tema en Estados Unidos, Kandil et al. demostraron una disminución en el tiempo operatorio total de 122 a 104min después de la realización de 45 casos (p=0,02); así mismo, hubo un aumento significativo (37min) en el tiempo operatorio total en pacientes con IMC>30kg/m269. A pesar de que el número de complicaciones entre los pacientes con peso normal y los pacientes con sobrepeso fueron similares, sus datos resaltan los retos técnicos que se pueden esperar en pacientes obesos. El costo elevado es uno de los mayores inconvenientes para la implementación en el momento actual de la cirugía robótica en cualquiera de sus vertientes; además, es necesario siempre tener en cuenta que en general estos procedimientos son técnicamente difíciles y que requieren una curva de aprendizaje prolongada, lo que puede representar un problema en términos de seguridad para los pacientes1,78,79. En general, está demostrado que la cirugía de acceso remoto en las condiciones actuales no es costo-efectiva, ya que el procedimiento es más largo y más caro en comparación con la tiroidectomía convencional. El desarrollo de nuevos dispositivos quirúrgicos asistidos por robot y la apertura de los mercados a nuevas plataformas, con la consecuente disminución de los costos de los brazos robóticos actuales, la desventaja que presenta el costo de los procedimientos robóticos puede resolverse en un futuro.

Las indicaciones para la CECMI varían según la experiencia del cirujano, el volumen del centro en el que se realiza, el estado de la enfermedad y el abordaje a utilizar1. En general, algunas de las indicaciones para el uso de estos procedimientos son nódulos tiroideos benignos e incluso neoplasias foliculares de menos de 5cm de diámetro12,13. Los casos con carcinoma diferenciado de tiroides, presencia de invasión de la musculatura o metástasis a ganglios linfáticos de los compartimentos central o lateral deben ser considerados de manera especial, ya que el uso de la CECMI es controvertido en estos pacientes1. En el enfoque transoral, el tamaño del tumor o la glándula tiroides en sí puede influir en la indicación quirúrgica porque es difícil extraer una pieza quirúrgica grande a través de la pequeña incisión oral. Los criterios de exclusión identificados hasta este momento para la CECMI endoscópica y robótica son la extensión extratiroidea macroscópica, grandes conglomerados de ganglios linfáticos metastásicos con invasión a las estructuras circundantes, bocios intratorácicos gigantes, antecedentes de cirugía o irradiación del cuello y metástasis a distancia12,13. Los grandes bocios con enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto pueden ser contraindicaciones relativas debido a un incremento teórico del riesgo de sangrado intraoperatorio por la fragilidad del tejido tiroideo.

La excelencia en la estética es la razón más importante para que los pacientes y los cirujanos elijan los procedimientos con acceso remoto. El resultado estético es obviamente superior en la tiroidectomía CECMI con acceso remoto al compararla con la cirugía convencional12,58,76. Así mismo, la satisfacción estética a largo plazo, después de la maduración de la cicatriz, también es significativamente mayor en este tipo de abordajes que en los abordajes cervicales convencionales37,58,80. La tiroidectomía robótica transaxilar sin gas, comparada con la cirugía convencional, resultó en una mejor recuperación de la voz de manera subjetiva, y en mejores resultados para los parámetros acústicos en cuanto al tono de voz81,82. Sin embargo, un estudio informó resultados postoperatorios de voz similares al comparar la tiroidectomía transaxilar con la convencional83. Estudios prospectivos comparativos, evaluando la función de la voz en estos procedimientos, son necesarios para poder tener resultados robustos. La deglución postoperatoria después de la tiroidectomía endoscópica/robótica también ha sido evaluada en 3 estudios; sin embargo, los resultados no son tampoco concluyentes82,84. El dolor y la alteración sensorial en el área torácica anterior son más intensos y duran más tiempo después de la tiroidectomía transaxilar sin gas que después de la tiroidectomía convencional85. Otros estudios no informan diferencias entre el dolor postoperatorio temprano subjetivo en el abordaje transaxilar robótico comparado con el método convencional86,87. La calidad de vida relacionada con la salud después de la tiroidectomía robótica transaxilar, incluido el bienestar físico, psicológico y social, fue similar a la de los pacientes intervenidos mediante tiroidectomía convencional88. En los metaanálisis reportados sobre complicaciones post-CECMI con acceso remoto para tiroidectomía, la parálisis del NLR y el hipoparatiroidismo no demostraron diferencias significativas entre la tiroidectomía robótica y la convencional73-77. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, la parálisis transitoria de NLR fue mayor en el procedimiento robótico comparado con el convencional74. La lesión de NLR, en particular, fue más frecuente al inicio de la curva de aprendizaje y para los cirujanos con bajo volumen de pacientes12,13. Es importante señalar que a pesar de que en la literatura están descritos múltiples informes que evalúan la factibilidad y la seguridad de los abordajes de acceso remoto, la frecuencia de complicaciones es potencialmente más elevada que las reportadas, especialmente si consideramos que la curva de aprendizaje es prolongada —y, en particular, en aquellos casos de cirujanos en centros de bajo volumen—, ya que estos abordajes deben ser considerados técnicas quirúrgicamente desafiantes. En la literatura están descritas complicaciones graves, como lesiones esofágicas y traqueales, compromiso de la vía aérea por hematomas asfixiantes e incluso embolias graves de CO2. Para obtener resultados quirúrgicos exitosos durante la implementación de estas técnicas es indispensable un programa de entrenamiento apropiado, con criterios de selección estrictos, siendo la seguridad de los pacientes la primera prioridad a vigilar y plantear en todo momento, y sobre todo, previo a la cirugía, la posibilidad de conversión a un procedimiento abierto1,24.

En un estudio comparativo de Lee et al., se describió la superioridad de la tiroidectomía robótica frente a la tiroidectomía endoscópica en términos de tiempo operatorio, disección de ganglios linfáticos y curva de aprendizaje89,90. Sin embargo, para ambos procedimientos, el tiempo operatorio disminuye gradualmente con el aumento de experiencia, alcanzando la estabilidad después de 35-40 casos para la tiroidectomía robótica y 55-60 casos para la tiroidectomía endoscópica89,90. En otro estudio prospectivo multicéntrico, se compararon los resultados de la tiroidectomía total o subtotal robóticas entre un cirujano experimentado y 3 inexpertos, resultando en mayor tiempo operatorio y mayor frecuencia de complicaciones para los cirujanos inexpertos79. Sin embargo, una vez que los cirujanos inexpertos habían realizado 50 procedimientos de tiroidectomía total o 40 subtotales, tanto el tiempo operatorio como el número de complicaciones fueron similares a los del cirujano experto79. La experiencia proveniente de Estados Unidos también apoya que al menos 40 casos son necesarios para superar la curva de aprendizaje en la tiroidectomía de acceso remoto69.

Tomando en cuenta las ventajas previamente descritas de estos abordajes, resultan llamativos para cualquier tipo de procedimiento a nivel cervical, expandiéndose de manera reciente a la disección lateral del cuello para los cánceres de tiroides con metástasis en los ganglios linfáticos del compartimento lateral. Existen reportes muy recientes que demuestran que la disección lateral robótica o endoscópica del cuello se puede realizar mediante los abordajes transaxilar unilateral (UABA) y retroauricular72,91,92. También hay un estudio sobre la disección lateral del cuello realizada mediante BABA con insuflación de CO293. No obstante, hasta la fecha, no conocemos ningún estudio de seguimiento a largo plazo después de la disección endoscópica/robótica lateral del cuello, por lo que su seguridad oncológica no está demostrada. Los resultados oncológicos son fundamentales durante el tratamiento del cáncer de tiroides y no deben soslayarse ni pasarse por alto favoreciendo la estética o los resultados funcionales. A pesar de esto, la literatura sobre resultados oncológicos evaluados a través de la recidiva locorregional y la supervivencia libre de enfermedad después de estos procedimientos es muy limitada. Solo 3 estudios evalúan los resultados oncológicos (como tasas de supervivencia y recurrencia específicas de la enfermedad), obteniendo resultados similares al comparar la tiroidectomía transaxilar robótica y la tiroidectomía convencional; sin embargo, se debe considerar que los estudios son retrospectivos y el período de seguimiento fue corto94-96. Por lo que son indispensables estudios prospectivos y con seguimiento a largo plazo y con un mayor número de pacientes para evaluar de manera robusta los resultados oncológicos para este tipo de abordajes a largo plazo.

Es importante señalar que esta revisión presenta limitaciones, ya que a pesar de que PubMed abarca gran parte de la información bibliográfica científica, existen otras bases de datos y literatura no publicada que pueden contener más información en cuanto a la CECMI. No hay guías uniformes para la credencialización de la cirugía tiroidea con acceso remoto, predominando las regulaciones individuales en cada institución. Sin embargo, existen recomendaciones de los diferentes tipos de asociaciones, como la Asociación Americana de Tiroides (ATA, por sus siglas en inglés), que sugiere una selección rigurosa de pacientes previamente a la implementación de estos procedimientos, considerando criterios estrictos de inclusión y exclusión con contraindicaciones absolutas para estos abordajes, siendo el paciente ideal, en general, un paciente delgado con un nódulo único unilateral menor de 3cm de diámetro y que quiera evitar una cicatriz en el cuello1.