Las lesiones de cuello en pacientes que han sufrido un trauma tanto contuso como penetrante no son frecuentes, aunque su morbimortalidad es alta1,2. El manejo de estas lesiones ha evolucionado a lo largo de la historia, mejorando su supervivencia y su morbilidad. Desde que en 1522 Ambrose Paré describe la ligadura de arteria carótida como procedimiento quirúrgico para el control de una hemorragia cervical producida por la herida de una espada, a pesar de su alta morbimortalidad, esta técnica fue la de elección, incluso durante la I Guerra Mundial3,4. No fue hasta la II Guerra Mundial cuando se instauró la reparación de la arteria carótida como tratamiento5. Además, se comprobó cómo la actitud expectante había hecho que pasaran inadvertidas muchas lesiones vasculares y neurológicas, por lo que la exploración quirúrgica se convirtió en el tratamiento de elección hasta los años 90, donde empezaron a poner en entredicho este manejo ya que muchas exploraciones no evidenciaban lesiones6. También se instauró el manejo de las lesiones cervicales por zonas (fig. 1 y tabla 1)7,8, y actualmente está en discusión tanto el manejo conservador en pacientes seleccionados9, como el manejo «sin zonas»10,11. El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión de la literatura sobre el manejo de las lesiones traumáticas de cuello, con excepción de las lesiones medulares y óseas.

Figura 1.

Zonas anatómicas del cuello. Fuente: Monson et al.69.

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Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura empleando la base de datos SCOPUS bajo los criterios que establecen sus revisores, realizando búsquedas tanto generalizadas como por órgano. Para ello se han utilizado las siguientes palabras clave: neck zones traumatic injuries, penetrating neck trauma, blunt neck trauma, thyroid, cervical trachea, cervical esophagus, cervical jugular, cervical carotid, combinado con management traumatic injuries. Posteriormente se realizó una revisión manual excluyendo las publicaciones no aplicadas a humanos, reportes de casos clínicos, revisiones de la literatura, pacientes en edad pediátrica, y aquellas publicaciones en idiomas diferentes al inglés y el español, realizando una revisión minuciosa desde 1960 hasta 2018 inclusive (fig. 2).

Figura 2.

Proceso de selección de artículos.

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La incidencia de las lesiones traumáticas en el cuello varía según la población estudiada y según la región en la que se realice el estudio. En nuestra revisión la incidencia fue más elevada en los hombres con una media de 30,5 años de edad (tabla 2).

Por otro lado, la incidencia en la población militar durante un conflicto armado varía entre 5% y 30%, aunque esta cifra varía debido probablemente a la mejora de las protecciones del resto del cuerpo y al uso de nuevos explosivos8,65,66. La incidencia descrita en poblaciones civiles de Europa y Estados Unidos varía entre el 1% y el 10%1,20,32,52. En estudios realizados en el Sur de África, no se especifica el porcentaje de lesiones en el cuello respecto a otras zonas. Sin embargo, sus estudios cuentan con un número elevado de pacientes, por lo que probablemente su incidencia sea mayor14,67.

La mayoría de los artículos analizados hacen referencia al mecanismo penetrante, dividiendo este en heridas por arma de fuego y heridas por arma blanca. Las heridas por arma blanca son más frecuentes, y las heridas por arma de fuego tienden a ser más graves y a acompañarse de lesiones asociadas. Las explosiones son otro mecanismo de lesión penetrante descrito en estudios de poblaciones que se encuentran en conflictos armados.

Pocos estudios hacen referencia al traumatismo cerrado36, siendo el producido por estrangulamiento68 y por accidentes de tráfico36 los más frecuentes. Estos producen menos lesiones y tienen menos complicaciones que los traumatismos penetrantes36 (tabla 2).

Las zonas anatómicas del cuello para el manejo de las lesiones traumáticas fueron descritas por Monson en 196969 (fig. 1) y en la actualidad se continúan usando para clasificar las lesiones traumáticas de cuello8 (tabla 1).

Tras los resultados obtenidos en la II Guerra Mundial con la actitud expectante, algunos estudios abogaban por realizar exploración quirúrgica en todos aquellos pacientes que presentaran lesiones traumáticas cervicales51,55,64. Sin embargo el porcentaje de exploraciones negativas era elevado (40-89%)25,30,33,42,44,45,48,52,59–62, y posteriormente se ha demostrado que el manejo conservador en pacientes seleccionados no aumenta la morbimortalidad43,45,48,49.

El manejo de las lesiones cervicales traumáticas es diferente dependiendo de la zona del cuello de que se trate, de la estabilidad hemodinámica del paciente y de los signos clínicos que presente, ya sea los denominados signos duros (sangrado activo pulsátil, hematoma expansible, ausencia de pulso carotídeo, soplo o thrill vascular, isquemia cerebral), o bien los signos blandos (historia de sangrado en la escena, trauma en territorio vascular, hematoma pequeño no pulsátil).

Su manejo inicial se realiza según el protocolo del Advanced Trauma Life Support (ATLS®) del American College of Surgeons14,19,25,26,54,55, asegurando la vía aérea y taponando las heridas con hemorragias activas12,23,35,41,42, así como también siguiendo el protocolo del Definitive Surgical Trauma Care (DSTC®), en cuyo Manual se establecen las pautas actuales de valoración y tratamiento de estos pacientes. Varios de los estudios revisados hacen referencia al manejo dependiendo de la zona anatómica en la que se encuentre la lesión. La figura 3 muestra un algoritmo de manejo para este tipo de lesiones.

Figura 3.

Algoritmo de manejo de las lesiones cervicales.

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Conforme se va demostrando que el manejo conservador selectivo es seguro, aunque las lesiones cervicales continúan clasificándose por zonas, su manejo deja de serlo, pasándose a elaborar protocolos de actuación dependiendo de los criterios de gravedad de los signos y los hallazgos de las pruebas complementarias.

El manejo continúa siendo quirúrgico en aquellos pacientes inestables y en los que presentan signos graves como sangrado activo, hematoma pulsátil o en expansión, síntomas neurológicos, hematemesis, o fuga de aire a través de la herida, sin importar la zona afectada por la lesión5,9,11,19,20,23-26,28.

Se propone manejo conservador inicial en pacientes estables, que puede variar desde la mera observación hasta la necesidad de realizar pruebas complementarias invasivas como la endoscopia y la angiografía17,19,33,41,45,46.

En los pacientes asintomáticos se propone observación únicamente, ya que muy bajo porcentaje va a necesitar posteriormente una intervención quirúrgica (0-1%)19,21,23,35,40,42,44 y la mortalidad reportada es del 0-1,6%19,21,23,25,28,30,35,38,39,44,58. Los pacientes operados con exploraciones negativas, tienen una estancia postoperatoria significativamente más larga que aquellos que han sido observados19,30,35,39,87. Aun con el manejo conservador selectivo, un 19-38% de las exploraciones cervicales fueron negativas10,19,20,28.

La angiografía comenzó siendo el gold standard para el diagnóstico de las lesiones vasculares, manteniéndose hasta 200824. Sin embargo se desestimó como método de cribado ya que muchas suelen ser negativas, tienen un alto coste económico, y presenta complicaciones como hematomas, vasoespasmo, émbolos de placas de ateroma, trombosis y disección arterial26. Posteriormente se ha instaurado la angiotomografía axial computarizada (angio-TAC) como prueba diagnóstica inicial. Tiene la ventaja de estar disponible en la mayoría de los centros, se puede realizar en 2-3 minutos, y permite explorar tanto los vasos como los tejidos blandos y los huesos. Presenta una sensibilidad y especificidad para las lesiones vasculares del 90-100%21,22,24,26 y tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 98,6-100% para determinar qué pacientes sintomáticos necesitan una exploración quirúrgica11,16. La angio-TAC ha sustituido a la angiografía como primera prueba diagnóstica en muchos centros11,15,16,18,19,21,22,24,26.

Con el uso creciente de la angio-TAC, la necesidad de realizar pruebas complementarias invasivas disminuye de forma significativa, así como el número de exploraciones cervicales, y de estas, el número de exploraciones cervicales negativas8,19,21,24–26,28,31.

Existen algunos estudios de pacientes a los que se les había realizado una angio-TAC previa decisión de realizar exploración quirúrgica. En este grupo ninguna exploración fue negativa. Sin embargo, en el grupo restante 36-40% de las exploraciones cervicales fueron negativas16,22.

Conforme van mejorando los protocolos de actuación para realizar un manejo conservador selectivo, el porcentaje de pacientes que no requieren exploración quirúrgica aumenta (74-78%)19,25.

La exploración física junto con la realización de pruebas complementarias parece suficiente para decidir si realizar intervención quirúrgica u observación23. Los síntomas clínicos graves como predictores de una lesión grave, tienen una sensibilidad del 96-97,2% y una especificidad del 87,4-97,2%22,23,66. Los síntomas graves junto con los hallazgos de las pruebas complementarias tienen una sensibilidad del 100%, y su ausencia tienen un valor predictivo negativo del 100%19. La angio-TAC tiene sensibilidad y especificidad para diagnosticar lesiones aereodigestivas del 76 y 97%, respectivamente53.

En aquellos pacientes que presentan sangrado activo, es útil el uso de un catéter Foley para la estabilización inicial del paciente, y así poder realizar pruebas complementarias y determinar si es necesario o no realizar una intervención quirúrgica urgente21,25,29. Aquellos pacientes en los que se controla el sangrado, y no se evidencia lesión arterial en la arteriografía, o angio-TAC, se da por supuesto que la lesión es venosa, evitándose una intervención quirúrgica urgente, y retirando el catéter a las 48-72h en quirófano9,21,25,29. Comparando los resultados del uso de catéter Foley con la presión externa junto con fármacos procoagulantes, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el número de hemorragias controladas inicialmente. Sin embargo, el porcentaje de resangrado es significativamente mayor en aquellos pacientes en los que se ejerció presión externa (7% Foley vs. 26% presión externa)18.

La mortalidad global descrita en estos pacientes se ubica entre 3-13%8,9,20,22,32,35,131. Las lesiones laringotraqueales pueden llevar a la muerte de los pacientes y a complicaciones graves como fístulas traqueoesofágicas con aspiración84,93, inmovilización de las cuerdas vocales, estenosis traqueales, disfonía y disfagia prolongada78,79,83,93,131–134.

El diagnóstico tardío de las lesiones esofágicas aumenta la morbimortalidad, provocando complicaciones infecciosas como mediastinitis, abscesos faringoesofágicos, empiemas, fístulas y sepsis73,99,102,105,135.

Aquellos pacientes con lesiones vasculares, pueden morir por exanguinación117. Si una lesión venosa requiere ligadura, pueden desarrollarse edemas en las extremidades superiores siendo más evidente al ligar la vena subclavia117. Si la lesión está en la vena cava superior, se describen edemas en brazos, cuello y cabeza, a pesar de su reparación117. El daño de la arteria carótida interna, puede llevar a lesiones neurológicas permanentes112 ya que producen accidentes cerebrovasculares (embólicos, isquémicos y hemorrágicos)136, siendo más alta la morbimortalidad en aquellos traumatismos penetrantes que en los cerrados112. Las lesiones distales de carótida interna tienen más morbimortalidad que aquellas lesiones de la carótida común112. La oclusión completa de las 2 arterias vertebrales resulta en infarto cerebeloso aunque si una arteria vertebral mantiene su flujo, es raro que esto suceda115,116.

Aunque la mayoría de los autores abogan por realizar exploración quirúrgica urgente tanto en pacientes inestables como en aquellos con signos graves, Madsen9 y Schroll16 dan un paso más, demostrando que realizar una angio-TAC en aquellos pacientes con signos graves, también disminuye la necesidad de exploraciones quirúrgicas, y en caso de requerirla, facilita su planificación.

Dicho esto, es importante tener en cuenta tanto los recursos del centro donde se atiendan estos pacientes, como su volumen y experiencia. En aquellos centros con bajo volumen, se justifica que el porcentaje de exploraciones cervicales sea más elevado (60%), así como también el de exploraciones negativas (65%). Sería deseable que cada hospital dependiendo de sus recursos y su incidencia, tuviera un protocolo de actuación para este tipo de lesiones y así minimizar las intervenciones quirúrgicas innecesarias30.

Otro escenario diferente para tener en cuenta son las áreas de conflicto armado, con sus peculiaridades, como el tiempo de evacuación de los pacientes a un hospital terciario28. Abogan por el manejo selectivo conservador de estos pacientes, presentando un porcentaje de exploraciones cervicales en torno al 30%, pero hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes requieren intervención quirúrgica urgente por inestabilidad por otras lesiones, y no se les puede realizar angio-TAC previamente22. Proponen el mismo uso de la angio-TAC que en los hospitales civiles28; sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden presentar artefactos por fragmentos metálicos22,27. En este caso se propone el uso de ED en zona II y angiografía en pacientes con afectación de la zona I y III, o ED anormal27.

Un comentario especial merecen las lesiones por asta de toro y demás animales astados. Existen diferentes clasificaciones de estas lesiones, dependiendo del mecanismo lesional o de la gravedad de las mismas137. La región cervicofacial es una de las menos afectadas por este mecanismo. Chambres et al.138 lo ubicaron en la tercera localización (16% frente al 64% del miembro inferior). Las heridas son incisivas y contusas, por lo que tienen características especiales tales como: la apertura de entrada suele ser pequeña y rodeada por una zona de erosión; uno o más tractos profundos pueden estar presentes, usualmente con importante destrucción muscular; estas heridas están contaminadas, y múltiples cuerpos extraños pueden ser encontrados en la parte inferior de la trayectoria de la herida, incluyendo fragmentos de tela, suciedad y astas de cuerno. La profundidad dependerá de la fuerza de penetración del asta en el cuerpo como resultado del peso y la velocidad del animal. Existe una fuerza adicional debido al efecto de los fuertes músculos del cuello del animal cuando al levantar sus cuernos causa desgarros de arterias, venas y nervios en ángulo recto con relación al suelo139. Las lesiones por asta de toro son una entidad propia sin equivalente a otras etiologías traumáticas, por lo que en todos los casos deben ser considerados como pacientes politraumatizados.

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  El manejo inicial de estos pacientes se establece según criterios de ATLS.

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  La exploración quirúrgica urgente está indicada en pacientes inestables y pacientes que presenten signos graves, teniendo en cuenta que estos últimos pueden beneficiarse de realizar una angio-TAC previamente.

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  Si la inestabilidad hemodinámica es causada por una hemorragia, el taponamiento mediante sonda Foley puede ayudar a la estabilización inicial del paciente, otorgando el tiempo necesario para realizar una angio-TAC y diagnosticar el tipo de lesión a la que nos enfrentamos.

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  Se aconseja realizar angio-TAC a todos los pacientes sintomáticos, ya que disminuye la necesidad de exploraciones quirúrgicas, así como sus complicaciones, y también en aquellos pacientes asintomáticos con mecanismo de lesión de alta velocidad.

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  La observación es segura en el resto de los pacientes asintomáticos, y en aquellos en que la angio-TAC es negativa, no requieren tratamiento.

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  La angiografía y la Radiología Intervencionista puede ser una herramienta tanto diagnóstica como terapéutica en pacientes con lesiones vasculares, evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.