La tiroidectomía abierta (TA) por abordaje cervical es un procedimiento quirúrgico frecuente que en manos experimentadas se asocia a una baja morbilidad. Hoy en día, la incisión cervical transversa de Kocher continúa siendo el acceso estándar para la exposición quirúrgica de la glándula tiroides por los excelentes resultados que se han demostrado y por la indiscutible reproducibilidad que ofrece1. En los últimos 25 años, hemos sido participes del desarrollo, auge y consolidación de la cirugía mínimamente invasiva, fruto del intenso desarrollo tecnológico del que la cirugía no ha quedado exenta (plataformas endoscópicas, mejoras en la visión, aparición de la robótica…)2. La cirugía del tiroides se ha beneficiado también de estos avances, se ha perfeccionado y, en los últimos tiempos, se ha abierto un nuevo abanico de opciones para el abordaje de las enfermedades del tiroides. En este sentido, cabe resaltar un nuevo concepto para acceder a la celda tiroidea, el acceso desde la distancia, llamado por las diferentes publicaciones «acceso remoto». Con esta nueva manera de entender la cirugía cervical, lo que se pretende es acceder, de forma endoscópica, a la celda tiroidea desde la distancia y no desde la región anterior del cuello, como los grupos de Marsella con el Prof. Henry a la cabeza o el equipo del Dr. Vidal en Barcelona habían publicado anteriormente3-6. La tiroidectomía con acceso remoto (TAR) añade, a las ventajas de la cirugía endoscópica, el importante atractivo de la conservación de la estética del cuello. Este factor atrae tanto a pacientes como a cirujanos endocrinos y se puede afirmar que es un abordaje con cicatrices no visibles7. Está demostrado que estas técnicas tienen resultados quirúrgicos a corto plazo similares a los de la cirugía abierta, incluida la calidad de vida (discapacidad de voz, odinofagia, disfagia, sensación de cuerpo extraño o presencia de asfixia o tos con la deglución), características que deben ser exigibles y que suponen un criterio de calidad establecido de manera estándar7-10. Sin embargo, a nivel mundial, los diferentes tipos de abordaje descritos para TAR han sido considerados con cautela, ya que son técnicamente desafiantes, podrían implicar nuevos riesgos y, además, existe controversia en cuanto a su equivalencia oncológica y su eficiencia1.

La mayoría de los estudios que evalúan estos abordajes provienen de países asiáticos, en particular de Corea del Sur. Sin embargo, la aceptación y la implementación de estos abordajes está siendo más lenta en Europa y Estados Unidos1. Se han esgrimido varios motivos que podrían justificarlo. Por un lado, las diferencias en las características de los pacientes, los patrones de práctica clínica y el propio interés de cada paciente y, por otro lado, la controversia que estos abordajes suscitan entre la comunidad de cirujanos endocrinos. A modo de ejemplo, está el estudio de Ban et al., con 3.000 pacientes operados mediante tiroidectomía robótica transaxilar (TRT) que nos muestra unas características de los pacientes que difícilmente son superponibles a nuestra población: una media de edad de 39 años, con IMC promedio de 22kg/m2 y nódulos tiroideos pequeños (media de 0,66cm)11. En este trabajo se describen complicaciones adicionales raramente o nunca antes vistas con la TA, como pueden ser fuga de quilo (0,4%), lesión venosa braquiocefálica (0,03%), lesión por tracción (0,1%) o perforación del colgajo axilar (0,1%), entre otras11. Otra experiencia endoscópica es la de Lee et al. con el abordaje axilomamario bilateral, quienes reportan los resultados en 1.026 pacientes operados y muestran unas características de los pacientes similares a los de la serie antes descrita12. Finalmente, la experiencia con el abordaje transoral que describe el grupo del Dr. Anuwong en Tailandia incide también en las características basales de los pacientes y en la descripción de complicaciones nunca vistas con anterioridad en esta cirugía, algunas, como la aparición de lesiones del nervio mentoniano o facial de importante gravedad13. Es fundamental resaltar que la presencia de esta variedad de complicaciones tiene lugar en manos altamente experimentadas y con enfermedades tempranas (nódulos de pequeño tamaño, <3cm, confinados a un solo lóbulo tiroideo y en pacientes con IMC<30kg/m2), lo que pone en relieve la importancia de considerar que estos procedimientos son complejos desde el punto de vista técnico y que deben ser llevados a cabo en casos estrictamente seleccionados, en centros de alto volumen, con estrictos protocolos y por equipos quirúrgicos muy experimentados.

Si nos referimos al mundo occidental, en Estados Unidos, una revisión nacional de 68.393 pacientes tiroidectomizados entre 2010 y 2011 resume el estado de la TAR en este país: en ella se objetivó que en 225 pacientes se realizó TRT (0,3%), tiroidectomía transoral (menos del 0,1%) y en el resto de los pacientes, TA, y que se reportaron casos de cirugía con acceso remoto en 93 centros y en 89 de ellos con menos de 10 casos14. La escasa implementación de estas técnicas en países occidentales subraya las diferencias entre una naturaleza más desafiante de la enfermedad (nódulos>3cm y con afectación de ambos lóbulos tiroideos) y las características de los pacientes en dicha región del mundo (pacientes con IMC> 30kg/m2), en comparación con países asiáticos. Reforzando esta afirmación, el grupo de Kandil et al., en Estados Unidos, subraya las diferencias en las características demográficas de los pacientes que se operan15. Estos autores muestran que el 70% de los procedimientos fueron hemitiroidectomías, con una frecuencia de complicaciones del 24%, y llaman la atención sobre la presencia de complicaciones inusuales con el uso de estos procedimientos, asociados a un mayor tiempo operatorio al compararlo con la TA15.

La serie del grupo de Pisa referente a la TRT muestra resultados similares a los de las series asiáticas, en cuanto a los resultados quirúrgicos tempranos, sin evidenciar un incremento de complicaciones inusuales, y concluye que este abordaje puede ser seguro y eficaz y representar una alternativa en casos altamente seleccionados16. En cuanto a los abordajes retroauricular y transoral, las controversias ya comentadas son también válidas. Sin embargo, quedan un mayor número de dudas por responder sobre ellos, al ser abordajes de introducción más reciente13,17.

Con respecto a la curva de aprendizaje de la TAR, en un estudio comparativo de Lee et al. se demuestra que el tiempo operatorio disminuye de forma gradual con el aumento de la experiencia quirúrgica, que alcanza la estabilidad después de 35-40 casos para la TRT y de 55-60 casos para la tiroidectomía endoscópica18,19. La experiencia de Kandil et al. demostró en su estudio una disminución estadísticamente significativa del tiempo operatorio después de la realización de 45 casos de TRT, así como un aumento significativo en el tiempo operatorio total en pacientes15 con IMC>30kg/m2. A pesar de que el número de complicaciones entre los pacientes con peso normal y los pacientes con sobrepeso fueron similares, sus datos resaltan los retos técnicos que se pueden esperar en pacientes obesos15. En otro interesante estudio, Cabot et al. compararon, de manera prospectiva, los resultados de la tiroidectomía total o subtotal robótica entre un cirujano experimentado y 3inexpertos: en un principio resultó mayor tiempo operatorio y mayor frecuencia de complicaciones en los pacientes operados por cirujanos inexpertos20. Una vez que los cirujanos inexpertos habían realizado 50 procedimientos de tiroidectomía total o 40 subtotales, los resultados fueron similares a los del cirujano experto20.

En referencia a la seguridad oncológica, no existen ensayos clínicos aleatorizados ni comparativos con datos de seguimiento a largo plazo que evalúen la equivalencia oncológica entre la TAR y la TA. En el metaanálisis más reciente publicado sobre seguridad quirúrgica y la eficacia oncológica elaborado por Son et al. se reportó que el abordaje robótico se asocia a una menor pérdida de sangre, mayor satisfacción estética y menor deterioro en la deglución respecto al abordaje abierto convencional y, además, se asoció con menor tiempo operatorio y mayor número de ganglios linfáticos recuperados en pacientes con cáncer de tiroides21. Pero, a la vista de los pocos estudios publicados en pacientes oncológicos con seguimiento a largo plazo, creemos que no está justificado recomendar plenamente su uso en enfermedad maligna.

En cuanto a la eficiencia de estos abordajes, tenemos el estudio realizado por Cabot et al., que compara, con base en costes, la TA, la tiroidectomía endoscópica transaxilar y la TRT20. El coste total de la cirugía fue mayor para los abordajes transaxilares al compararlos con el convencional (13.087 vs. 9.028 $); sin embargo, reportan una equivalencia en los costes de los procedimientos, una vez que el tiempo operatorio total disminuye por debajo de un umbral20. A pesar de los datos de este estudio, está demostrado que la cirugía de acceso remoto robotizada en las condiciones actuales no es coste-efectiva, ya que el procedimiento es más largo y más caro en comparación con la TA y la endoscopia transaxilar. Habrá que esperar al desarrollo de nuevos dispositivos quirúrgicos asistidos por robot y a la apertura de los mercados a nuevas plataformas, para que se produzca una disminución de los costes de los brazos robóticos actuales. Mientras tanto, diversos grupos quirúrgicos, como el del Hospital Clinic de Barcelona, están liderando el desarrollo y la implementación de la endoscopia transaxilar no robotizada con unos resultados prometedores, unos costes reducidos y una técnica quirúrgica reproducible6 para ser ofrecida a aquellos pacientes para los que evitar una incisión en el cuello es de gran valor, debido a razones laborales, estéticas o antecedentes de mala cicatrización de heridas y a aquellos que necesitan una reincorporación precoz a sus tareas habituales, con la movilidad del cuello conservada.

Finalmente, podemos decir que la TAR representa un abanico de abordajes valiosos para un grupo seleccionado de pacientes (nódulos tiroides<3cm de diámetro, confinados a un solo lóbulo tiroideo, con IMC<30kg/m2 o que deseen una estricta conservación de la estética del cuello), por lo que consideramos que debería formar parte del armamentario quirúrgico de aquellos cirujanos que, especialmente dedicados al campo de la cirugía endocrina, dispongan de amplia experiencia en abordajes endoscópicos y trabajen en el marco de unidades de gran volumen en hospitales de referencia. Teniendo en cuenta las controversias que existen para su implementación generalizada (como la selección de pacientes, el desafío técnico, sus resultados y el costo con respecto a la cirugía convencional), entendemos que es fundamental que los cirujanos interesados conozcan las diferentes opciones de TAR para abordar la glándula tiroides. Pensamos que para comenzar con ellas es imprescindible una rigurosa selección de los pacientes, con aplicación estricta de los criterios establecidos (conscientes de las contraindicaciones absolutas) y creemos que es sumamente importante planificar la implementación de la nueva técnica de forma progresiva, estructurada y supervisada por un experto en cirugía endoscópica y endocrina.