Para el estudio se analizaron:

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  Calcemia sérica total preoperatoria (basal).

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  PTH rápida basal (PTHrpre) en la inducción anestésica.

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  PTH rápida postiroidectomía (PTHrpost) a los 10 minutos de la extirpación tiroidea.

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  Calcemia sérica total postoperatoria: la primera entre 5-8 horas postiroidectomía (Ca1); posteriormente cada 12 h (7:00 y 19:00 horas).

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  La PTH analizada es intacta y su determinación rápida fue realizada mediante inmunoensayo quimioluminiscente específico automatizado (PTH STAT) en un Elipsis (Roche diagnostics dm, Manheim). Obteniendo resultados en menos de una hora.

La calcemia analizada es exclusivamente la sérica total, debido a la imposibilidad de obtener de manera urgente una calcemia corregida o albúmina para su cálculo. Se analizó mediante espectrofotometría automatizada (método-θ-cresolphtaleina) en un Dimension (Siemens Healthcare Diagnostics, DE, USA).

La hipocalcemia sintomática se definió como la aparición de parestesias y/o tetania. Hipocalcemia bioquímica se definió por valores de calcio sérico inferior a 8 mg/dL e hipocalcemia mantenida si consecutivamente durante las primeras 48 horas no aumenta o disminuye. Se considera hipocalcemia por debajo de 8 mg/dL por ser clínicamente más relevante4 y ser el modelo que adoptan la mayoría de las publicaciones5-7. Los pacientes sintomáticos y/o con hipocalcemia bioquímica mantenida, se trataron con calcio oral (lactogluconato cálcico, 1.500 mg/día) junto con calcitriol 1 μgr/día. Solo los casos con hipocalcemia severa con aparición de tetania, se trataron con calcio intravenoso. Los pacientes permanecieron ingresados hasta que estuvieron asintomáticos y bioquímicamente estables (calcemias en ascenso).

Se analizaron tres grupos de pacientes: Grupo A (n = 202, 65,1%), normocalcémicos, se mantuvieron asintomáticos y con calcemias consecutivas en ascenso, no precisaron tratamiento; Grupo B (n = 108, 34,9%), con hipocalcemia mantenida precisando calcio y calcitriol; Grupo Control, 48 hemitiroidectomías consecutivas en el mismo periodo.

Se calculó la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de diferentes puntos de corte de los valores bioquímicos disponibles: valor absoluto y gradiente de descenso PTHr y calcemias cada 12 h. Se utilizaron las curvas ROC (característica operativa del receptor) para comparar el área bajo la curva de dichos valores como factores predictores de hipocalcemia sintomática, empleando el test de DeLong.

Las variables categóricas se analizaron con χ2. Las cuantitativas con t de Student o U-Mann-Whitney según la normalidad de la variable; y el test de Anova o Kruskal Wallis si se compararon más de dos grupos. Las variables con una distribución normal se expresaron como media ± desviación típica, de lo contrario, como mediana y rango intercuartílico (RI).

La fórmula para calcular el gradiente de descenso es la publicada en otros trabajos8,9 y en la Vía Clínica de Tiroidectomía de la Asociación Española de Cirujanos: (PTHrpre-PTHrpost)/PTHrpre x 100.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete estadístico IBM SPSS 25 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) y MedCalc Statistical Software version 19.1 (MedCalc Software bv, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2019).

No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, diagnóstico o histología, pero sí en edad, linfadenectomía y estancia entre los grupos A y B.

En las determinaciones bioquímicas no encontramos diferencias estadísticamente significativas en los valores de PTHrpre (82 vs. 90 pg/mL) y calcemias basales 9,4 vs. 9,4 mg/dL; pero sí las hubo en la PTHrpost (41 vs. 12 pg/mL), descenso de PTHr (49 vs. 83,6%), primera calcemia, Ca1 (8,1 vs. 7,7 mg/dL), calcemia a las 24 h (Ca 24 h) (8 vs. 7,1 mg/dL), calcemia a las 48 h (8,1 vs. 7 mg/dL) y calcemia a las 72 h (8,4 vs. 7,3 mg/dL).

Comparando con el grupo control, se aprecia que tanto el grupo A como el grupo B, las determinaciones de PTHrpost y descenso, así como las calcemias postoperatorias presentaron unas diferencias estadísticamente significativas como también lo fue la edad (47,1 ± 13), tabla 3 .Con el grupo B las diferencias son más llamativas: PTHrpost 12 (10-19) vs. 57,7 (± 25,5), descenso PTHr 83,6 (76-87) vs. 29,7 (± 17,4), Ca 24 h 7,1 (± 0,5) vs. 8,25 (± 0,4), p < 0,001.

Para determinar cuál de estos parámetros pueden predecir mejor el riesgo de hipocalcemia comparamos el área bajo la curva (ABC), de las siguientes variables (fig. 2): 0,89 (IC 95%: 0,8-0,9) para el descenso PTHr; 0,89 (IC 95%: 0,8-0,9) para la PTHrpost; de 0,7 (IC 95%: 0,6-0,9) para la calcemia de la tarde y de 0,87 (IC 95%: 0,8-0,9) para la calcemia a las 24 h. Para buscar la máxima sensibilidad y el menor número de falsos negativos (FN), se comparan estas variables con mayor ABC y se analizan diferentes puntos de corte arbitrarios basados en la literatura8,10-12 y en las medias bioquímicas obtenidas (tabla 2). Se resume en la tabla 4: descenso de PTHr de 60, 70 y 80%, valor absoluto de PTHrpost de 10, 12, 15 pg/mL, calcemias entre 7,2 a 7,4 mg/dL, así como asociación de descenso de 60% y calcemia inferior a 7,4 mg/dL. Ninguno de estos puntos de corte consigue una sensibilidad del 100% existiendo, además, falsos negativos. Solo al combinar los parámetros con la sensibilidad más alta, descenso mayor del 60% con Ca 24 h inferior a 7,4 mg/dL, se llega a este 100% sin dejar falsos negativos teóricos, pero a costa de 48% de falsos positivos. Es destacable que solo cuatro pacientes sintomáticos presentaron un descenso inferior al 60% con calcemias a las 24 h inferiores a 7,4 mg/dL, es decir, el descenso de PTHr fue más sensible que la calcemia, excepto en estos cuatro pacientes.

Figura 2.

Curvas COR. Se incluyen calcemias de la tarde de la operación (Ca1), calcemia a las 7:00 am de la mañana siguiente de la intervención Ca 24 h, gradiente descenso de PTHr (basal-post) y valor absoluto de PTHrpost.

(0.14MB).

De los 310 pacientes, los 108 (34,8%) que corresponden al grupo B precisaron tratamiento con calcio (por síntomas o por hipocalcemia mantenida como se ha explicado). De estos, los 29 casos que permanecieron asintomáticos recibieron calcio oral para así romper la tendencia descendente de calcemias, es posible que por ello no desarrollaran clínica. De hecho, hubo 11 casos (3.3%) de hipoparatiroidismo definitivo, todos en este grupo B y de ellos uno del subgrupo asintomático. El tiempo medio de suspensión del tratamiento tras el alta fue de 3,4 meses.

Las determinaciones de PTH y su relación con la hipocalcemia se pueden agrupar según el tipo: estándar9,28-30 o rápida8,12,13,20,31 momento de la extracción: basal, minutos 12,31-33, horas o días postiroidectomía21,29,33-35; valor analizado: gradiente de descenso11,31,36,37 o valor absoluto21,28,32,33; asociación entre diferentes determinaciones de PTH y/o calcemias8,12,38-40. Todos estos datos raramente coinciden. La sensibilidad del 100% no es la norma11,29,31,37,38,41 y, por ello, los falsos negativos son frecuentes e importantes28,42. Sin embargo, no parece que esta circunstancia afecte a la toma de decisiones, alegando una baja posibilidad de presentar síntomas, o que los puntos de corte seleccionen a los pacientes sin riesgo32,43,44.

Las determinaciones rápidas permiten obtener los resultados en la misma sesión quirúrgica con lo que se puede predecir el riesgo precozmente, sin depender de terceras personas posteriormente, con menos molestias para el paciente, en definitiva, optimizando el método42. Lee45 compara la determinación rápida con la estándar en el postoperatorio inmediato sin encontrar diferencias significativas. Aunque este menor tiempo de las muestras con los anticuerpos puede dar cifras más orientativas que reales de PTH, encuentra que un descenso de 75% tiene una sensibilidad y especificidad de 100% y 72% respectivamente, concluyendo que es útil para predecir la función paratiroidea e identificar los pacientes en riesgo31. Di Fabio tiene en su serie 33% de casos con hipocalcemia y 25,9% de sintomáticos, para los primeros un descenso de PTH (basal-10’) de 75,7% tiene la mayor sensibilidad (81,5%) y para los segundos un corte de 79,5% (sensibilidad 76,2%)20.

Roh determina que un descenso de 70% (basal-10’) y un PTHpost > 15 pg/mL puede discriminar qué pacientes están en riesgo.

Con objeto de mejorar sensibilidad y falsos negativos se combinan diferentes parámetros; así Alia emplea el descenso de PTHr de 62,5% y una PTHrpost < 18 pg/mL, para llegar a una sensibilidad de 90% y 17% falsos negativos8. Pisanu combina un valor de PTH de 12 pg/ml con un descenso de 60% a las 6 h para llegar a 100%.

Galy-Bernadoy compara dos kits de PTH con una sola determinación a los 10 minutos postiroidectomía. Obtiene puntos de corte diferentes con cada uno para conseguir una VPP y VPN del 100%. En su serie hay 24% de hipocalcemias asintomáticas y 14-28% de casos en una «zona gris» para monitorización o tratamiento.

En este trabajo analizamos el efecto de la tiroidectomía total sobre la secreción de paratohormona perioperatoria (empleando una medición rápida) y sobre las calcemias séricas totales, en el postoperatorio inmediato y su correlación con hipocalcemia bioquímica y clínica.

Tiroidectomías totales y hemitiroidectomías presentan un descenso de calcemia y PTHr postoperatoria8,20. Para determinar qué variable analítica tiene la mayor sensibilidad en relación con la hipocalcemia, se comparan las ABC. Ninguno de los puntos de corte utilizados consigue 100% de sensibilidad y con falsos negativos. Para intentar mejorar estos resultados, asociamos dos variables como también se refleja en otros artículos8,29,35,38,41 (descenso superior de 60% o calcemias inferiores a 7,4 mg/dL a las 24 h). Con estos criterios, a pesar de aumentar los falsos positivos (tratar innecesariamente), se evitarían los falsos negativos (no tratar precisándolo), lo que es clave como factor predictor. Sin duda, es más seguro tratar innecesariamente algunos casos que dar de alta sin tratamiento cuando es necesario42. Gran parte de la cirugía tiroidea se realiza en hospitales comarcales con menor volumen y menos recursos, teniendo que adecuar los medios y tiempos a sus posibilidades con la menor incomodidad posible a los pacientes42. Dada la variabilidad mencionada, cada centro debería utilizar sus propios medios disponibles, y elaborar su algoritmo de predicción.

Las limitaciones de este estudio son varias: las determinaciones bioquímicas disponibles; los pacientes del grupo B asintomáticos (29 casos) se les administró calcio oral previo alta, aunque probablemente se hubieran mantenido asintomáticos y con calcemias tendentes a la normalización en pocos días. El criterio para ello fue el descenso paulatino de las calcemias46 que impedía un alta segura.

La conclusión de nuestro estudio es que la determinación de PTH rápida refleja claramente el efecto de la cirugía sobre la función paratiroidea postiroidectomía, y puede usarse como factor predictor de hipocalcemia. La combinación del porcentaje de descenso de PTHr (60%) con la calcemia a las 24 horas (< 7,4 mg/dL) consigue una sensibilidad del 100%. Con los puntos de corte seleccionados, podrían identificarse los pacientes sin riesgo, evitando tratamientos generalizados y un alta más temprana con criterios científicos.