El aumento de la resistencia a fármacos antimicrobianos y el uso excesivo e inadecuado de éstos son considerados como importantes problemas de salud pública en todo el mundo1,2. Los países con un elevado uso de antibióticos, como España y Francia, presentan una tasa elevada de resistencia, mientras que en los países con un uso reducido, como Holanda y Dinamarca, la tasa de resistencias es baja3. En este sentido, en los países situados en el sur del continente europeo, los microorganismos respiratorios presentan una alta tasa de resistencia a los antibióticos, mientras que los países nórdicos presentan bajas tasas de resistencias. Como la resistencia antibiótica puede diseminarse a través de las fronteras, los países con mayores tasas de resistencia pueden generarla e exportarla a los países con menores resistencias. Distintos estudios han mostrado que las intervenciones encaminadas a reducir la prescripción de antibióticos pueden dar lugar a una reducción en la prevalencia de cepas resistentes4,5. Por consiguiente, la resistencia bacteriana es un tema importante con un impacto potencial en todos los países.

Las infecciones del tracto respiratorio son uno de los motivos de consulta más frecuentes en los centros de atención primaria6,7. La mayoría de las prescripciones de antibióticos de uso sistémico se dan en atención primaria; este consumo está dirigido al tratamiento de diversas infecciones del tracto respiratorio1. Sin embargo, el uso de antibióticos no aporta beneficios en la mayoría de infecciones respiratorias1,8. Estas enfermedades son frecuentemente cortas y autolimitadas, y las complicaciones son muy poco frecuentes aún sin el uso de antibióticos1.

Muchos estudios han mostrado la importancia de factores como las características del médico9, del paciente10 o de la relación médico-paciente11 en la prescripción de antibióticos.

En este contexto, tenemos como objetivo analizar de qué forma y en qué medida los factores relativos al paciente, las características del médico y el centro en que trabaja están asociados a la variabilidad en la prescripción de antibióticos en consultas de atención primaria.

La tasa de prescripción global estimada fue de un 31,4% (IC del 95%, 31%-31,8%). Aproximadamente, uno de cada 3 usuarios adultos de nuestra región sanitaria recibe antibióticos a lo largo del año al menos en una ocasión. Por otro lado, la DHD de la población general en nuestra región sanitaria fue de 23,52, superior a la DHD de Cataluña en el año 2007, 18,8, y a la de España en el año 2006, 18,71. El elevado uso de antibióticos suele proceder de la atención primaria y de los diagnósticos realizados sobre las infecciones de vías respiratorias altas. Así, en un reciente estudio se observa que un grupo de médicos de familia alemanes (país de bajo consumo de antibióticos) realizaba un mayor número de diagnósticos catalogados como procesos virales dentro de las infecciones respiratorias altas, mientras que los médicos de familia flamencos (país con elevado consumo de antibióticos) diagnosticaban más episodios como bronquitis y prescribían antibióticos13.

Existen grandes variaciones en las DHD entre países. Así en Europa los niveles oscilan desde 9,8 DHD en Holanda a 33,4 en Grecia. En Estados Unidos la DHD es de 24,9 DHD14. Estas variaciones se deberían entre diversos factores como: a diferencias en estilos de práctica clínica, conocimientos sobre la efectividad de los antibióticos, usos de protocolos y a la influencia del mercado farmacéutico15. El análisis de la DHD de los antibióticos es un indicador relevante de calidad en salud pública, ya que es probablemente el mejor marcador de la presión que lleva al desarrollo de resistencias bacterianas16.

De las variables analizadas, el factor que más se relaciona con la prescripción de antibióticos es la frecuentación en la consulta médica, de manera que los usuarios con más visitas al médico tienen mayor prescripción de antibióticos. Aumentan hasta 10,8 veces el riesgo de prescripción de antibiótico en los usuarios que acuden más de 5 veces al médico de familia. Otros factores que influyen, aunque en menor medida, son la edad, con una distribución desigual aumentando en los grupos de edad extremos y el sexo, con una mayor retirada en mujeres. De los factores relativos al profesional, no se encuentran diferencias según la edad, el sexo o el tipo de contrato del médico; sin embargo, los médicos con un mayor número de usuarios presentan una mayor probabilidad de prescribir antibióticos.

Uno de los factores que se han asociado a la mayor prescripción de antibióticos tiene relación con la expectativa de los usuarios y con la presión que ejercen directamente sobre el médico para que les prescriba un medicamento. En lo que se refiere al uso de antimicrobianos, la presión que el paciente ejerce directamente sobre el médico para que le prescriba un medicamento adquiere un nivel o «índice de demanda» muy elevado17,18. Aunque también existen condicionantes que pueden dar lugar a la infrautilización de antibióticos en subgrupos de pacientes que no acuden a la consulta, que rechacen el uso del medicamento o no sean diagnosticados adecuadamente.

España presenta una alta frecuentación de sus pacientes en las consultas. Cada español realiza actualmente un número superior de visitas ambulatorias al año respecto a los ciudadanos del resto de países desarrollados de nuestro continente17. Esta frecuentación de los usuarios puede ser un factor de gran impacto como determinante de la prescripción de antibacterianos e incluso del diagnóstico de las enfermedades respiratorias18.

En algunos estudios se analiza la gran influencia que ejerce el descenso de consultas por enfermedades respiratorias en la prescripción de antibióticos a una población. Así, en el estudio de Gulliford et al19 relacionan el descenso del número de consultas por infecciones respiratorias, un 25% de las consultas realizadas por mujeres y un 22% de los varones, con un descenso en la prescripción de antibióticos para dichas infecciones, un 36% en la prescripciones realizadas a las mujeres y un 32% a los varones.

Sin embargo, la proporción de consultas en las que se prescribe un antibiótico desciende en una menor cantidad, un 14% en mujeres y un 13% en varones, mostrando que el menor número de consultas es un importante factor en el descenso en la prescripción de antibióticos19. Otros estudios también relacionan el descenso en las consultas por infecciones respiratorias con el descenso en la prescripción de antibióticos. Charlton et al20, en un estudio en Reino Unido, analiza el descenso producido durante los 5 años de duración del estudio en las consultas por infecciones del tracto respiratorio en todos los grupos de edad. Esta disminución va acompañada de un descenso de la prescripción de antibióticos. El grupo de edad inferior a los 10 años (con una reducción relativa del 32%) es el que presenta el mayor descenso en la prescripción de antibióticos.

Respecto al sexo, observamos una mayor prescripción de antibióticos en las mujeres después de ajustar por edad, frecuentación y variables contextuales, como centro y médico. Existen pocos estudios que aporten datos sobre la diferencia de sexo en la prescripción de antibióticos.

Respecto a la diferencia de sexo en el estudio de Gulliford et al19, la prescripción de antibióticos es de un 30 a un 50% superior en mujeres que en varones en el tratamiento de la infección respiratoria. Este hecho viene explicado en dicho estudio por la mayor tasa de consultas de las mujeres, mientras que la proporción de consultas con prescripción antibiótica fue similar en varones y mujeres.

Estudios previos han observado una mayor prescripción de antibióticos para mujeres, hecho atribuible al tratamiento de las infecciones urinarias21. En el Fourth National Study of Morbidity in General Practice, la tasa de consultas por infección del tracto respiratorio fue 1,67 veces superior en mujeres que en varones en las edades comprendidas entre los 15 y los 65 años, con pequeñas o nulas diferencias de género en la juventud o vejez22. Las altas tasas de prescripción en mujeres se explican por el mayor número de consultas, pero cuando un médico atiende a un paciente existen pocas diferencias entre la proporción de antibióticos prescritos según el sexo del paciente.

También en nuestro estudio observamos que una vez que tenemos en cuenta la frecuentación en consulta las diferencias entre sexos se reducen pero seguimos encontrando diferencias con cifras superiores en mujeres y que son estadísticamente significativas.

De los factores relativos al profesional, la edad no aparece como factor que influya en la prescripción de antibióticos. En algún estudio se analiza el tiempo de práctica clínica; Cadieux et al23 refieren que los médicos de mayor edad tienden a prescribir más antibióticos. Así, por cada año de práctica se incrementa un 4% la prescripción de antibióticos en infección respiratoria viral y un 11% en infección bacteriana. Algunos estudios cualitativos sugieren que, con el tiempo, los médicos tienden a «ablandarse» con los pacientes respecto a la solicitud de antibióticos24. Respecto al sexo del profesional, en nuestro estudio no hemos observado diferente praxis.

Al analizar la carga de trabajo o el número de usuarios asignados a cada médico, nuestro estudio es coincidente con otros resultados, como el estudio de Cadieux et al23, que observan que los médicos con una mayor carga asistencial o número de pacientes asignados presentaban mayor probabilidad de prescribir antibióticos de forma inapropiada que los médicos con menor carga asistencial. Un comportamiento similar se ha observado en España25 y en Italia26. El aumento de la carga asistencial puede influir en la relación asistencial con el paciente y en la falta de educación sanitaria. La elevada carga de trabajo obliga al médico a tomar decisiones rápidamente; algunos médicos consideran que una prescripción antibiótica puede ser más efectiva que sugerir la realización de pruebas diagnósticas y seguir la evolución clínica del paciente; además, lleva menos tiempo escribir una receta que dar al paciente una explicación detallada de por qué no está indicado un tratamiento antibiótico28.

De las enfermedades analizadas observamos que el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardiaca se asocian a un incremento en la prescripción de antibióticos, y no es así en la diabetes mellitus ni en la cardiopatía isquémica.

Una de las principales limitaciones de este estudio es el hecho de que no se disponga de unos registros completos de los diagnósticos clínicos, que nos permitirían analizar la indicación clínica de la prescripción del antibiótico. Hemos realizado únicamente la asociación de la prescripción con cinco patologías crónicas y es posible que exista un infrarregistro. Sin embargo, aunque determinadas prescripciones deriven de patología crónica y/o existencia de comorbilidad, consideramos que gran parte de las prescripciones de antibióticos se deben al tratamiento de procesos banales23. Además, la gran variabilidad en la prescripción de antibióticos entre centros con poblaciones similares en cuanto a patología crónica nos hace sospechar diferencias en la praxis médica.

Por otro lado, en la recogida de datos hemos de considerar la posible pérdida de algunas prescripciones debido a que no están incluidas las recetas realizadas fuera del ámbito de la seguridad social (ISFAS, MUFACE, MUGEJU) o los medicamentos entregados sin receta. Se ha estimado que estas recetas corresponden a un 2,2% del total de prescripciones de la región sanitaria, por lo que, dada la cobertura universal del sistema público de salud, podemos considerar válidos los resultados del estudio29. Respecto al origen de las recetas, nuestro estudio analiza las consultas del médico de familia pero algunas prescripciones se realizan en los servicios de urgencias de atención primaria, por lo que no pueden atribuirse el 100% de la prescripción únicamente al médico de atención primaria.

Así pues, se constata una alta prescripción de antibióticos, con una elevada variabilidad en la prescripción de éstos que se relaciona con factores dependientes del médico de atención primaria asignado, y de su carga asistencial, y factores relativos al paciente como son la edad, la frecuentación que realiza al médico de familia y el sexo del paciente, teniendo las mujeres una mayor probabilidad. El aumento en la frecuentación es el factor que explica en mayor medida el aumento en la prescripción de antibióticos.

Como posible intervención, para disminuir la prescripción de antibióticos y la exposición de la población, se halla la regulación de la demanda mediante la educación sanitaria; otra posible intervención sería la atención por personal de enfermería que pueda potenciar los tratamientos sintomáticos y evitar la prescripción exagerada de antibióticos. Sería interesante investigar si estas medidas disminuyen las prescripciones de antibióticos, así como la ausencia de complicaciones con su aplicación. En cuatro estudios se ha demostrado una disminución de resistencias bacterianas a antibióticos, asociada a una intervención multifactorial que actúa en diversos niveles, tanto en profesionales mediante la formación y seguimiento de guías clínicas como en pacientes con diversos formatos de educación sanitaria27.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.