En los últimos 25 años se ha demostrado que la administración intravenosa de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o más horas antes del final parto es efectiva para prevenir la transmisión vertical de EGB1,46,77-80. La cefazolina tiene excelente actividad antibacteriana frente a EGB, posee una farmacocinética y una farmacodinamia semejantes a las de la penicilina y alcanza altas concentraciones intraamnióticas, por lo que se considera una alternativa a la penicilina y a la ampicilina en pacientes con hipersensibilidad moderada a beta-lactámicos1,81-85.

La eficacia de otros antibióticos en caso de alergia a beta-lactámicos no ha sido probada en ensayos clínicos, y hay pocos datos sobre la efectividad de la eritromicina, la clindamicina y la vancomicina para alcanzar concentraciones adecuadas en el líquido amniótico1.

La pauta de administración intraparto de penicilina o ampicilina para prevenir la infección neonatal precoz por EGB ha sido ampliamente discutida6,86,87. Aunque tiempos de administración inferiores a 4h antes del parto pueden ser efectivos para interrumpir la transmisión al RN88,89, la recomendación actual es administrar PAI durante 4 o más horas antes del parto1.

Se han aplicado 2 estrategias para seleccionar las embarazadas candidatas a recibir PAI: a) selección basada en la existencia de los factores de riesgo (prematuridad, rotura prolongada de membranas, fiebre intraparto), y b) basada en la colonización por EGB demostrada por cultivo anteparto90.

Diferentes estudios retrospectivos efectuados en Estados Unidos compararon las 2 estrategias de prevención y concluyeron que la estrategia de cribado prenatal universal y profilaxis antibiótica intraparto a todas las portadoras era el doble de efectiva que la estrategia basada en factores de riesgo10. Por ello, los CDC adoptaron esta estrategia en 200261, que se ha confirmado en estudios recientes91.

Los programas de prevención basados en administración de PAI a las madres colonizadas por EGB han reducido la incidencia de infección neonatal precoz por EGB en Estados Unidos hasta 0,34-0,37 casos por 1.000RN en 2003-20051,65. En Australia, tras la instauración de PAI la incidencia de infección neonatal precoz por EGB disminuyó desde 1,43 por 1.000RN en 1993 a 0,25 en 200192. En España los datos de la Fundación Castrillo indican una incidencia de infección neonatal precoz por EGB por 1.000RN de 1,3 en 1996-1997, de 0,7 en 2000-2001 y de 0,36 en 201014,15. Datos del área de Cataluña indican un declive desde 1,92 por 1.000RN en 1994 hasta 0,26 en 200113 y 0,18 en 200970.

La aplicación intraparto de antisépticos vaginales, fundamentalmente clorhexidina, para prevenir la transmisión vertical de EGB no ha demostrado utilidad93.

Dado que un bajo nivel de anticuerpos en la madre (y por tanto en el feto y en el RN) frente al polisacárido capsular del EGB es factor determinante en el desarrollo de infección del RN58, sería posible prevenir la infección neonatal por EGB mediante la vacunación de las embarazadas. Este enfoque es prometedor y se han hecho progresos importantes, sin embargo, no está aún contrastada su utilización clínica. La mayor dificultad para desarrollar una vacuna frente a EGB es la existencia de diferentes serotipos94,95. Para resolver esta dificultad, actualmente están en desarrollo vacunas que incorporan proteínas de superficie y de los pili. La puesta a punto de una vacuna efectiva frente a EGB se complica por la dificultad de administrar vacunas a embarazadas, por el riesgo de alteraciones en el feto y subsecuentes demandas legales, lo cual hace difícil la realización de los ensayos clínicos necesarios para determinar su efectividad y su seguridad. Otro tema no resuelto es la elección de la población diana para aplicar la vacuna, adolescentes o embarazadas96,97. El desarrollo de una vacuna efectiva frente a EGB podría también ser eficaz en la prevención de la infección neonatal tardía para la que no existen medidas de prevención69. También, una vacuna podría contribuir a proteger a los grupos de población adulta más susceptibles de padecer infección por EGB4,5,36.

Se ha sugerido que la administración de penicilina al RN asintomático lo protege frente a la infección neonatal precoz por EGB cuando, existiendo indicación de PAI, no se administró o no fue adecuada. En estos casos se ha recomendado administrar al RN una dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida y mantenerlos bajo observación durante al menos 48h2,98-100.

El objeto del cribado de EGB en la embarazada es predecir su colonización vaginorrectal en el momento del parto para seleccionar las embarazadas candidatas a recibir PAI. Por ello deben usarse los métodos más efectivos para la detección de EGB. La muestra adecuada es el exudado vaginorrectal, realizando la obtención de la muestra del tercio externo de vagina y de la zona anorrectal (introduciendo el escobillón en el ano). La obtención puede realizarse con un único escobillón tomando primero la muestra vaginal y luego introduciéndolo en el esfínter anal. También, puede utilizarse un escobillón para la obtención de la muestra vaginal y otro para la muestra rectal. Tras una cuidadosa información a la embarazada, ella misma puede realizar la obtención de la muestra vaginorrectal, y los resultados obtenidos con esta modalidad de obtención de muestra no son diferentes a los obtenidos cuando la toma es realizada por un profesional sanitario101. En general, el procedimiento de autotoma para obtención del escobillón vaginal y rectal o vaginorrectal para cultivo de EGB no ha sido evaluado en nuestro sistema de salud. Por ello, antes de recomendar su uso, es necesaria una evaluación del método.

Aunque el estado de portadora de EGB puede ser intermitente, se acepta que los cultivos vaginorrectales realizados con una técnica adecuada menos de 5semanas antes predicen de forma fiable el estado de portadora de EGB en el momento del parto1,44, mientras que cultivos realizados con anterioridad a 5semanas al parto no son fiables para predecir el estado de portadora1.

Factores críticos que influyen en la efectividad de la detección de EGB en la embarazada son la adecuada toma de la muestra, la calidad de los escobillones y de los medios de transporte, las condiciones de conservación y el tiempo que transcurre entre la obtención de la muestra y el procesamiento8,102.

La identificación del EGB puede hacerse por observación de su pigmento rojo específico103 en medio Granada, 100% específico de EGB34, aglutinación con látex, prueba del hipurato, prueba de CAMP o MALDI-TOF104.

La técnica recomendada por los CDC y por la Sociedad Americana de Microbiologia1,3 para el procesamiento de las muestras vaginales y rectales requiere incubación en caldo de enriquecimiento selectivo Todd Hewitt con gentamicina+nalidíxico o con colistina+nalidíxico y subcultivo en agar sangre y posterior identificación de las colonias sospechosas.

También se recomienda sembrar directamente el escobillón en un tubo de caldo Granada, que no requiere incubación en anaerobiosis y permite simultanear la detección directa de EGB con el enriquecimiento selectivo1,105,106. Otras opciones incluyen sembrar directamente la muestra en una placa de agar Granada, además de hacerlo simultáneamente en el caldo de enriquecimiento. La opción de sembrar una única placa de medio Granada no es recomendada por los CDC, aunque algunos autores han comunicado una sensibilidad equivalente al enriquecimiento selectivo34,107.

Las nuevas recomendaciones de los CDC indican como prueba diagnóstica la aglutinación directa con látex, sobre el caldo de enriquecimiento tras 18-24h de incubación, para detección de antígeno específico de grupo1,108. Sin embargo, esta técnica no está indicada para este fin por los fabricantes del producto y la elevada frecuencia de resultados falsos positivos y negativos impide, de momento, su recomendación en nuestro medio.

Una limitación de la detección de EGB en medio Granada es que no se detectan las cepas no hemolíticas, pues las cepas no hemolíticas no producen pigmento34. La frecuencia de cepas no hemolíticas de EGB se estima en el 4% entre las embarazadas portadoras. Al no producir hemolisina, estas cepas son menos virulentas23,25,26,109 y su frecuencia como causa de infección neonatal precoz es muy baja110.

EGB también puede ser detectado por cultivo en medios cromogénicos111. En medios cromogénicos para EGB el aspecto de las colonias varía según el fabricante (cada fabricante usa su propia mezcla de cromógenos), y como el contraste de color entre EGB y otros microorganismos puede ser pobre, cuando el número de colonias de EGB es pequeño con relación a otras bacterias, como enterococos, su detección es difícil. Al no existir ningún cromógeno específico de EGB las colonias sospechosas han de ser confirmadas con otras pruebas específicas1.

Se han hecho importantes progresos en el desarrollo de pruebas rápidas de detección de EGB basadas en la amplificación de ácidos nucleicos, y algunas han sido comercializadas y autorizadas por la FDA (Xpert GBS Cepheid). Sin embargo, su alto precio y la necesidad de garantizar su disponibilidad hacen difícil, por ahora, su uso rutinario1,8,112. Otra limitación de estas pruebas es que no permiten el análisis de resistencias necesario para optimizar la PAI en mujeres alérgicas a la penicilina. Sin embargo, pueden ser útiles para indicar o no PAI en gestantes sin factores de riesgo con embarazo a término, cuyo estado de colonización por EGB se desconoce 1,8.

El empleo de pruebas rápidas basadas en detección de antígeno de EGB directamente de muestras de exudado vaginal o rectal son muy específicas, pero la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos desaconseja su uso para el estudio de la colonización intraparto112.

La detección de embarazadas portadoras de EGB debe efectuarse mediante cultivo de muestras de exudado vaginal y rectal realizado en las semanas 35-37 de gestación (AII).

La muestra puede obtenerse utilizando un único escobillón. En este caso, se obtendrá primero el exudado vaginal y posteriormente el exudado rectal introduciendo el mismo escobillón en el esfínter anal. También pueden obtenerse las muestras utilizando escobillones diferentes para la obtención de la muestra vaginal y rectal (AII).

Las muestras cervicales no son aceptables (AII).

La muestra de exudado vaginal ha de obtenerse antes de cualquier manipulación vaginal, no deben utilizarse productos de higiene femenina antes de la obtención y la embarazada no debe estar recibiendo tratamiento antibiótico (AIII).

La muestra debe obtenerse del tercio externo de la vagina (sin usar espéculo) y de la zona anorrectal (introduciendo el escobillón a través del esfínter anal). Los escobillones se introducirán en un medio de transporte adecuado y se enviarán al laboratorio el mismo día de la obtención. Si ello no es posible, pueden conservarse hasta 24h en frigorífico antes de su envío al laboratorio (AII). La petición debe indicar claramente que la muestra es para cribado (screening) de EGB y si existe sospecha de alergia a antibióticos beta-lactámicos.

El procedimiento a emplear se resume en la figura 1.

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  Opción 1. Inocular la muestra en medio líquido de enriquecimiento selectivo para EGB (Todd Hewitt con colistina y nalidíxico o con gentamicina y nalidíxico) y tras 18-24h de incubación subcultivar a una placa de medio Granada, a una placa de agar sangre, a una placa de agar sangre selectivo (p.ej., colistina-nalidíxico) o a una placa de medio cromogénico que permita la identificación de EGB (AI).

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  Opción 2. Inocular la muestra en caldo Granada e incubar en aerobiosis 18h. Observar la presencia de pigmento tras 24h de incubación. Los cultivos negativos (ausencia de pigmento anaranjado en el medio de cultivo) se reincubarán 24h más antes de descartarlos como negativos (AI).

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  Opción 3. Inocular un medio líquido de enriquecimiento selectivo (AI) y después sembrar una placa de agar Granada (CII). Si la placa de Granada es negativa a las 18h, subcultivar el caldo de enriquecimiento a un medio de cultivo adecuado, como en la opción 1.

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  Opción 4. Sembrar en medio Granada en placa e incubar en anaerobiosis durante 48h antes de considerarla negativa (AII). Esta opción requiere un riguroso control de calidad para comprobar su sensibilidad.

Figura 1.

Pruebas de microbiología para cribado del estreptococo grupo B en la embarazada.

(0.52MB).

Las colonias anaranjadas o rojas en medio Granada se identifican directamente como EGB (AI), las colonias beta-hemolíticas en agar sangre y las colonias que den la coloración indicada en medio cromogénico (diferente según el fabricante) se identifican mediante aglutinación con látex, prueba del hipurato, prueba CAMP o MALDITOF (AII).

No es necesario realizar antibiograma, salvo en caso de alergia a beta-lactámicos (AIII).

En estos casos, se ha de determinar sensibilidad a la clindamicina y a la eritromicina y determinar resistencia inducible a la clindamicina cuando la cepa presente resistencia a la eritromicina y sensibilidad a la clindamicina (AIII).

Los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto, por lo que es fundamental asegurar una adecuada comunicación entre el laboratorio y los centros asistenciales. Cuando el cultivo del exudado vaginorrectal se realice en el marco de la atención obstétrica a una amenaza de parto prematuro y/o rotura prematura de membranas (RPM) inferior a 37 semanas, se procurará que el resultado esté disponible lo antes posible.

Todas las gestantes entre las semanas 35 y 37, preferentemente en la semana 36, incluyendo gestantes con cesárea programada (por si antes de la cesárea se produce un parto espontáneo) (AII).

Dada la naturaleza intermitente de la colonización, los cultivos realizados 5 semanas o más antes del parto no predicen adecuadamente la colonización en el parto y se deben repetir si han transcurrido más de 5 semanas y el parto aún no se ha producido (AII). Debe indicarse a la embaraza que si el parto no se ha producido en 4 semanas desde la obtención de la muestra debe acudir a la consulta para repetir el cultivo.

No es necesario efectuar la determinación de EGB si existe un hijo anterior con infección neonatal por EGB o si se ha detectado la presencia de EGB en orina durante la gestación. En estos casos deberá administrase PAI (AIII).

Cuando se haya realizado más de un cultivo, la administración o no de PAI debe indicarse según el resultado del último cultivo (CIII).

La mujer admitida con amenaza de parto pretérmino, sin RPM, debe ser manejada de acuerdo con la figura 2.

Figura 2.

Profilaxis antibiótica en la amenaza de parto pretérminoa.

(0.55MB).

Las mujeres admitidas con amenaza de parto pretérmino y RPM deben ser manejadas de acuerdo con la figura 3.

Figura 3.

Profilaxis antibiótica intraparto en la rotura de membranas prematura pretérminoa.

(0.6MB).

Al ingreso se le tomará muestra de exudado vaginorrectal para detección de EGB, si no se ha realizado en las últimas 5 semanas (AII). Es también recomendable que al ingreso se obtenga una muestra vaginal para investigación de otros microorganismos potencialmente patógenos (p.ej., E. coli) (CIII).

El cultivo de la muestra vaginorrectal se repetirá si no ha ocurrido el parto y han transcurrido más de 5 semanas desde el cultivo anterior (AII).

Si la mujer tiene un cultivo negativo en las 5 semanas anteriores, no se usará PAI (AII).

Si la gestante tiene un cultivo positivo en las últimas 5 semanas, o si el resultado del cultivo es desconocido, se iniciará la PAI cuando se prevea el comienzo inminente del parto (AIII), y se interrumpirá la PAI si el parto no progresa (BIII).

Cuando exista RPM, la PAI se debe iniciar desde el momento del ingreso. Si el parto no progresa, se interrumpirá la PAI tras 48h (AI). También, si el resultado del cultivo realizado en admisión es negativo, debe interrumpirse la PAI (AII).

En gestantes con cultivo positivo en que se interrumpió la PAI porque el parto no progresaba, la PAI se reanudará cuando comience de nuevo el parto (AII).

En caso de existir algún signo clínico o biológico que haga sospechar corioamnionitis u otro tipo de infección bacteriana materna, la administración de antibióticos a la madre adquiere carácter terapéutico y se deben utilizar los recursos diagnósticos apropiados (p.ej., hemocultivo, cultivo de líquido amniótico) y un tratamiento antibiótico que además de EGB cubra otros probables patógenos, principalmente bacilos gramnegativos como E. coli (p.ej., gentamicina, cefalosporinas de amplio espectro, amoxicilina-clavulánico) (AIII).

Los signos clínicos de corioamnionitis pueden estar ausentes en el momento de la evaluación inicial, sobre todo en amenaza de parto prematuro con membranas intactas.

Las recomendaciones se muestran en la figura 4.

Figura 4.

Antibióticos recomendados para la profilaxis intraparto de EGBa.

(0.38MB).

La PAI debe administrase de acuerdo con la siguiente pauta:

Penicilina i.v., 5 millones de UI (dosis inicial), seguida de 2,5 a 3 millones de UI, i.v., cada 4h hasta final del parto. Como alternativa puede administrarse ampicilina 2g i.v. iniciales seguida de 1g cada 4h hasta el final del parto (AI). La penicilina sigue siendo el agente de elección por su menor espectro antimicrobiano, aunque la ampicilina es aceptable (AI).

En la petición de cultivo para cribado de EGB se debe informar si hay sospecha de alergia a la penicilina o a las cefalosporinas (AIII).

En pacientes alérgicas, si a juicio del clínico no hay riesgo de anafilaxia, la alternativa a la penicilina o a la ampicilina puede ser la cefazolina, 2g i.v., como dosis inicial, seguida de 1g i.v. cada 8h hasta el final del parto (BII).

Los datos disponibles no son suficientes para sugerir que el estado de portadora de EGB deba influir sobre los procedimientos obstétricos de monitorización, maduración cervical o inducción del parto. Estos procedimientos se reservarán para sus indicaciones y no se modificarán en las mujeres colonizadas por EGB (CIII).

Los datos disponibles no son suficientes para hacer recomendaciones respecto al momento de aplicación de los procedimientos destinados para facilitar la progresión del parto, tales como la amniotomía en las mujeres colonizadas por EGB (CIII).

Dado que la PAI se considera óptima si comienza al menos 4h antes del final del parto, la aplicación de estos procedimientos debe adaptarse en lo posible a este tiempo (CIII).

Si en el cribado de la bacteriuria asintomática de la gestante se detecta la presencia de EGB en orina en cualquier número de ufc/ml, debe informarse, pero no se deben usar antibióticos para intentar erradicar el estado de portadora vaginorrectal de EGB en la gestante (AIII).

Sin embargo, cuando en el cribado de infección urinaria durante el embarazo se detecte bacteriuria asintomática por EGB (recuentos iguales o superiores a 100.000ufc/ml en una muestra), o en el transcurso del embarazo se detecta una infección urinaria por EGB (igual o más de 10.000ufc/ml con piuria y/o clínica compatible de infección del tracto urinario), debe instaurarse tratamiento y realizar seguimiento con urocultivos mensuales (AIII).

Todas las gestantes con presencia de EGB en orina durante el embarazo requieren la administración de PAI, sin que sea necesario realizar cultivo vaginorrectal en la semanas 35-37 (AIII).