Analizar las características de la población que recibe tratamiento antibiótico y valorar la adecuación de estos tratamientos a sus indicaciones.
MétodosDiseño: estudio descriptivo transversal de prescripción-indicación.
EmplazamientoUn distrito de atención primaria en Andalucía.
ParticipantesPacientes adscritos a claves médicas del distrito. Se seleccionó una muestra por muestreo aleatorizado simple (nivel de confianza: 95%; precisión: 5%) de pacientes con prescripciones de antimicrobianos en 2009. Variable principal: adecuación de la prescripción de antibióticos a las recomendaciones de las guías locales. Los datos fueron obtenidos a través del sistema de facturación de recetas y la historia de salud digital.
ResultadosEl 25% de la población del área recibió antibióticos durante 2009. La muestra (1.266 pacientes) presentó las siguientes características: el 57.9% eran mujeres, con una media de edad de 41 (±1) años. El 39,3% eran pensionistas. La adecuación del tratamiento antibiótico fue del 19,9%, sin que se observaran diferencias de género. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas relacionadas con la edad, y los mayores de 65años fueron el grupo de pacientes con mayor porcentaje de inadecuación. Los principales motivos de inadecuación fueron: no presentar registro de infección (44,5%), duración del tratamiento errónea (15,5%) y antibiótico incorrecto (11,5%).
ConclusiónExiste un alto grado de inadecuación en la prescripción de antibióticos en atención primaria. El alto grado de infra-registro, principalmente en pacientes de edades superiores, seguido de la utilización de pautas y tipo de antibióticos erróneos constituyen los principales motivos de inadecuación.
To assess the profile of patients receiving antibiotics and the appropriateness of these prescriptions for the clinical conditions.
MethodsDesign: Cross-sectional study of prescription-indication.
SettingA primary health care area in Andalusia.
SubjectsPatients assigned to primary care centres. Patients with antibiotic prescriptions during 2009 were selected by simple random sampling (confidence level: 95%, accuracy: 5%). Primary endpoint: appropriateness of antibiotics prescribing to recommendations included in local guidelines. Data were obtained through the billing computerised prescriptions system and medical histories.
ResultsTwenty-five per cent of the population area received antibiotics during 2009. The 1,266 patient samples showed the following characteristics: 57.9% were women, with a mean age of 41 (±1) years. There were 39.3% pensioners. The percentage of appropriate antibiotic prescriptions was 19.9%, with no difference due to gender. Statistically significant differences were related to age, being those over 65 years the group of patients with the highest percentage of inappropriateness. The main reasons for inappropriateness were: no recording of the infectious process (44.5%), a wrong treatment duration (15.5%), and the use of an inadequate antibiotic (11.5%).
ConclusionThere is a high level of inappropriateness in antibiotic prescribing in primary care. The high level of under-recording of diagnoses, mainly in elderly patients, followed by the use of wrong schedules, and the wrong type of antibiotics were the main reasons of inappropriateness.
Las infecciones constituyen el motivo de consulta más frecuente en los centros de atención primaria (AP)1,2. Dos terceras partes de los pacientes diagnosticados de una enfermedad infecciosa reciben tratamiento antibiótico3-5. El elevado consumo de antimicrobianos se ve favorecido por la alta prevalencia de enfermedades infecciosas, las expectativas del paciente a recibir antibióticos, la falta de conocimiento/cumplimiento de las recomendaciones científicas, la automedicación, la prescripción inducida, la presión de la industria farmacéutica y la incertidumbre diagnóstico-etiológica4,6,7.
Existen problemas graves derivados del uso inadecuado de antimicrobianos: exposición de los pacientes a riesgos innecesarios de reacciones adversas, sensibilización a los fármacos o el aumento del número de futuras consultas por procesos leves8. Resulta especialmente preocupante la aparición de cepas de microorganismos resistentes9 consecuente en parte con el consumo excesivo de antimicrobianos10,11. Las consecuencias son graves: las infecciones por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad, demanda sanitaria, ingresos hospitalarios, gasto sanitario y deterioro de la eficacia del tratamiento de futuros pacientes8. La reversión de las resistencias es lenta y a veces irreversible. Y todo esto en un momento en que el desarrollo de nuevos antibióticos se ha detenido significativamente12. No aparecen nuevas moléculas que suplan a las que han dejado de ser útiles.
En AP, la valoración de la calidad de la prescripción se ha convertido en uno de los instrumentos de garantía de calidad asistencial5,13. La evaluación de la calidad de la prescripción permite orientar a gestores y profesionales hacia el uso eficaz y seguro de los medicamentos y detectar áreas de mejora14-18.
El análisis de la prescripción en AP es un campo complejo debido a la abundancia de datos y variables que pueden ser medidos. La evaluación de la calidad de la prescripción, entendida como la conjunción de eficacia, seguridad y adecuación al paciente y a la patología, lleva implícito el conocimiento de la indicación para la que el fármaco ha sido prescrito y la existencia de un consenso para esa indicación18-20. La evaluación de la adecuación prescripción-indicación constituye la mejor forma de medir la calidad de la utilización de los medicamentos y es la mejor aceptada por los facultativos21. Sin embargo, los sistemas de registro actuales no permiten medir estas variables rutinariamente. En la práctica, se recurre a usar indicadores de calidad indirectos, basados en la evaluación de los medicamentos seleccionados (indicadores de uso relativo) o de la cantidad de medicamento prescrito (tasas) sin tener en cuenta los diagnósticos. Estos indicadores son útiles para comparar perfiles de prescripción con estándares planteados, pero existe mucha controversia en cuanto a su validez para evaluar la calidad de la prescripción21-23.
La evaluación de la adecuación en el campo de la antibioterapia es aún más compleja por distintas razones: los mismos antibióticos pueden estar indicados para varias infecciones, las pautas recomendadas varían según el tipo de infección, la edad de los pacientes, sus características o la presencia de comorbilidades24. Por lo tanto, en este grupo terapéutico se justifica aún más conocer la idiosincrasia de cada tratamiento teniendo en cuenta aspectos clínicos.
El objetivo del presente estudio es caracterizar la población que recibe tratamientos antimicrobianos en la comunidad y analizar el grado de adecuación de las prescripciones a los diagnósticos registrados en las historias clínicas.
MétodosEstudio descriptivo transversal de prescripción-indicación realizado en un distrito de AP del Servicio Andaluz de Salud que comprende un área rural y suburbana, con una población de 368.728habitantes. La asistencia sanitaria se lleva a cabo en 37centros de salud por 185médicos y 45pediatras.
Población de estudioLa unidad de estudio fueron los usuarios pertenecientes al sistema sanitario público adscritos a una clave médica del distrito con prescripciones de antimicrobianos en receta oficial en el periodo de estudio. Criterios de exclusión: no disponer de historia clínica informatizada, farmacia privada y mutualidades.
Se seleccionó una muestra representativa de pacientes por muestreo aleatorizado simple. El tamaño muestral se calculó asumiendo un error alfa del 5%, una precisión del 5%, un nivel de confianza del 95% y una proporción esperada del 30%25, incorporando un 20% más en previsión de posibles pérdidas.
Periodo de estudioAño 2009.
Variables de estudioVariable principal: adecuación de la prescripción de antimicrobianos a las indicaciones o diagnósticosLos criterios de adecuación se establecieron a partir de las indicaciones autorizadas por el Ministerio de Sanidad (fichas técnicas de los antibióticos)26 y la Guía de terapéutica antimicrobiana del área24. Esta guía recoge las recomendaciones de tratamiento empírico para los principales procesos infecciosos en la comunidad que se han ido emitiendo en los últimos años y que han sido difundidas a los facultativos a través de sesiones, boletines e informes personalizados. Para evaluar la adecuación de los tratamientos se han considerado tanto los tratamientos de primera como de segunda elección, ya que se han tenido en cuenta las circunstancias que llevan a la selección de tratamientos alternativos (edad, alergias, fracaso terapéutico inicial, etc.).
Se consideraron tratamientos incorrectos los que no coincidían con las recomendaciones establecidas: uso de dosis erróneas de antibiótico, duración de tratamiento inadecuada, prescripción de antibiótico incorrecto o situaciones que no requieren tratamiento antibiótico. Además, la ausencia de registro de infección fue contemplada como motivo de inadecuación, puesto que se esperaría que un paciente que recibe antibióticos fuera objeto de un proceso infeccioso, hecho que debería quedar reflejado en su historia.
Otras variables analizadas- -
Relacionadas con el tratamiento: dosis por mil habitantes y día (DHD); razón de prescripción de antibióticos de amplio espectro respecto a antibióticos de espectro reducido (estos 2 indicadores fueron calculados como se recomienda en el proyecto ESAC)11, medidos como dosis diarias definidas (DDD), tipo de antibiótico, número de tratamientos antibióticos, duración media de tratamiento, número total de días con tratamiento.
- -
Relacionadas con los pacientes: edad, género, tipo de farmacia (activo/pensionista), tratamientos antibióticos previos al periodo de estudio, proceso infeccioso en el periodo de estudio, comorbilidades y medicación concomitante.
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Datos de prescripción: sistema de información de facturación de recetas dispensadas a cargo del Servicio Andaluz de Salud (aplicación FARMA).
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Identificación de diagnósticos y datos clínicos: historia de salud digital (DIRAYA). La auditoría de los diagnósticos consistió en un proceso de comprobación diagnóstica en función de los criterios de adecuación preestablecidos. Se comprobó, en la historia de cada paciente (en listas de problemas, hojas de evolución, informes de especialidades y en texto libre), el registro de diagnósticos relacionados con patologías infecciosas. La auditoría fue realizada por una farmacéutica de atención primaria cualificada tras consenso de la metodología y criterios de evaluación por un equipo multidisciplinar de expertos.
La valoración de la adecuación prescripción-indicación se realizó relacionando los datos de facturación de recetas, para cada paciente identificado a través de su número de tarjeta sanitaria, con los diagnósticos registrados en la historia de salud digital.
Análisis de datosSe realizó estadística descriptiva de las variables del estudio. Las variables cualitativas se muestran en forma de distribución de frecuencia y las cuantitativas a través de la media y su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Cuando los datos presentaron distribución asimétrica, se describieron utilizando el percentil 50, y como medidas de dispersión los percentiles 25 y 75. La prueba utilizada para estudiar la relación entre las variables cualitativas fue chi-cuadrado. El nivel de significación se estableció para valores de p<0,05. El análisis se llevó a cabo mediante SPSS versión 18.
ResultadosSe identificaron 86.398pacientes con prescripción de antibióticos (tabla 1). La edad media de los pacientes fue de 41años (IC95%: 40-43). El 57,9% fueron mujeres y el 35,9%, pensionistas. Estos pacientes fueron estratificados en 4grupos de edad. La prevalencia de consumo de antibióticos en la población fue del 25%, variando según el grupo de edad (mayor en ancianos y niños) (tabla 1).
La tasa de consumo de antimicrobianos (DHD) fue 18,52 DDD por mil habitantes/año y la razón de consumo de antibióticos de amplio espectro respecto a los de espectro reducido fue de 51,14.
El análisis de la adecuación de la prescripción se realizó en una muestra aleatorizada de 1.266pacientes, cuyas características se detallan en las tablas 1 y 2.
Prevalencia de consumo de antibióticos en la población y tamaño muestral por subgrupos de edad
| Número de pacientes con tratamiento antibiótico | Prevalencia de consumo de antibióticos respecto a la población | Tamaño muestral | |
| Total | 86.398 | 25,0% | 1.266 |
| <15 años | 22.006 | 34,2% | 317 |
| 15-44 años | 32.195 | 19,8% | 326 |
| 45-64 años | 18.298 | 24,7% | 316 |
| >65 años | 13.899 | 35,9% | 323 |
Análisis descriptivo de las variables independientes
| Número de pacientes (total: 1.266) | % pacientes | Intervalo de confianza 95% | |
| Género | |||
| Mujeres | 733 | 57,9 | 55,14-60,65 |
| Edad por tramos | |||
| <15 años | 301 | 23,8 | 21,39-26,16 |
| 15-44 años | 326 | 25,8 | 23,30-28,20 |
| 45-64 años | 316 | 25,0 | 22,53-27,38 |
| >65 años | 323 | 25,5 | 23,07-27,95 |
| Tipo de farmacia | |||
| Pensionista | 454 | 35,9 | 33,18-38,54 |
| Activo | 769 | 60,7 | 58,01-63,47 |
| Privado | 41 | 3,2 | 2,22-4,25 |
| Antibiótico por grupo terapéutico | |||
| Betalactámicos | 1.048 | 82,8 | 80,66-84,9 |
| Fluorquinolonas | 232 | 18,3 | 16,15-20,5 |
| Macrólidos | 191 | 15,1 | 13,07-17,1 |
| Tetraciclinas | 25 | 2,0 | 1,16-2,78 |
| Otros antibióticos | 212 | 16,7 | 14,64-18,84 |
| Antibióticos por principio activo | |||
| Amoxicilina | 630 | 49,8 | 46,96-52,55 |
| Amoxicilina/clavulánico | 526 | 41,5 | 38,79-44,30 |
| Ciprofloxacino | 155 | 12,2 | 10,39-14,08 |
| Azitromicina | 136 | 10,7 | 8,99-12,49 |
| Cefalosporinas | 102 | 8,1 | 6,51-9,6 |
| Fosfomicina trometamol | 96 | 7,6 | 6,08-9,08 |
| Moxifloxacino | 41 | 3,2 | 2,22-4,25 |
| Cloxacilina | 38 | 3,0 | 2,02-3,98 |
| Levofloxacino | 32 | 2,5 | 1,62-3,43 |
| Claritromicina | 30 | 2,4 | 1,49-3,24 |
| Trimetroprim/sulfametoxazol | 30 | 2,4 | 1,49-3,24 |
| Eritromicina | 26 | 2,1 | 1,23-2,87 |
| Ácido pipemídico | 21 | 1,7 | 0,91-2,4 |
| Penicilinas sensibles | 19 | 1,5 | 0,79-2,21 |
| Norfloxacino | 17 | 1,3 | 0,66-2,01 |
| Ofloxacino | 2 | 0,2 | 0,01-0,57 |
| Nitrofurantoína | 1 | 0,1 | 0,00-0,44 |
| Otros antibióticos | 39 | 3,1 | 2,08-4,07 |
| Número de antibióticos distintos recibidos | |||
| 1 antibiótico | 780 | 61,7 | 58,89-64,33 |
| 2 antibióticos | 307 | 24,3 | 21,84-26,65 |
| 3 o más antibióticos | 177 | 14,0 | 12,03-15,93 |
| Registro de tratamiento antibiótico previo | 897 | 70,9 | 68,31-73,39 |
| Tipo de tratamiento antibiótico previo | |||
| Amoxicilina | 523 | 41,3 | 38,55-44,06 |
| Amoxicilina/clavulánico | 457 | 36,1 | 33,41-38,78 |
| Otros antibióticos | 168 | 13,3 | 11,36-15,18 |
| Macrólidos | 165 | 13,0 | 11,13-14,93 |
| Ciprofloxacino | 146 | 11,5 | 9,73-13,33 |
| Fosfomicina trometamol | 124 | 9,8 | 8,11-11,47 |
| Cefalosporinas | 115 | 9,1 | 7,46-10,71 |
| Fluorquinolonas | 111 | 8,8 | 7,17-10,37 |
| Nitrofurantoína | 16 | 1,3 | 0,60-1,92 |
| Tipo de infección | |||
| No consta registro de infección | 552 | 43,6 | 40,83-46,37 |
| Infección respiratoria | 482 | 38,1 | 35,35-40,79 |
| Infección urinaria | 104 | 8,2 | 6,66-9,77 |
| Infección cutánea | 82 | 6,5 | 5,08-7,87 |
| Infección odontológica | 23 | 1,8 | 1,04-2,59 |
| Infección gastrointestinal | 12 | 0,9 | 0,37-1,52 |
| Infección oftalmológica | 9 | 0,7 | 0,20-1,21 |
| Infección ginecológica | 2 | 0,2 | 0,01-0,57 |
| Tipo de infección respiratoria | |||
| Faringoamigdalitis | 234 | 18,5 | 16,30-20,66 |
| Otitis | 77 | 6,1 | 4,72-7,44 |
| Bronquitis | 75 | 5,9 | 4,58-7,26 |
| Catarro de vías altas | 58 | 4,6 | 3,39-5,77 |
| Rinoconjuntivitis | 55 | 4,3 | 3,18-5,51 |
| Reagudización EPOC | 47 | 3,7 | 2,63-4,79 |
| Rinosinusitis/sinusitis | 14 | 1,1 | 0,49-1,72 |
| Neumonía | 9 | 0,7 | 0,20-1,21 |
| Bronquiectasias sobreinfectadas | 8 | 0,6 | 0,15-1,11 |
| Tratamiento concomitante | |||
| Analgésicos | 460 | 36,3 | 33,64-39,02 |
| AINE | 451 | 35,6 | 32,94-38,30 |
| Antitusígenos | 374 | 29,5 | 26,98-32,09 |
| Mucolíticos | 330 | 26,1 | 23,60-28,52 |
| Corticoides sistémicos | 318 | 25,1 | 22,69-27,55 |
| Inhibidores de la bomba de protones | 169 | 13,3 | 11,43-15,26 |
| Antihistamínicos | 137 | 10,8 | 9,07-12,57 |
| Antidiabéticos | 134 | 10,6 | 8,85-12,32 |
| Beta-adrenérgicos | 123 | 9,7 | 8,04-11,39 |
| Antihipertensivos | 72 | 5,7 | 4,37-7,00 |
| Insulinas | 49 | 3,9 | 2,76-4,97 |
| Montelukast | 14 | 1,1 | 0,49-1,72 |
| Corticoides tópicos | 5 | 0,4 | 0,12-0,92 |
| Comorbilidad | |||
| Hipertensión | 217 | 17,1 | 15,02-19,26 |
| Diabetes mellitus | 99 | 7,8 | 6,30-9,34 |
| Enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica…) | 90 | 7,1 | 5,65-8,56 |
| Asma | 88 | 7,0 | 5,51-8,39 |
| Hiperlipidemia | 63 | 5,0 | 3,73-6,21 |
| Obesidad | 33 | 2,6 | 1,68-3,52 |
| Dermatitis atópica | 25 | 2,0 | 1,16-2,78 |
| Infarto agudo de miocardio | 23 | 1,8 | 1,04-2,59 |
| Psoriasis | 15 | 1,2 | 0,54-1,82 |
| Insuficiencia renal | 12 | 0,9 | 0,37-1,52 |
| Accidente cerebrovascular | 5 | 0,4 | 0,12-0,92 |
La media de edad de los pacientes que recibieron antibióticos fue mayor en las mujeres (44años; IC95%: 42-46) que en los hombres (38años; IC95%: 36-40), diferencia estadísticamente significativa (p=0,001).
Los resultados de las variables «número de tratamiento por paciente», «duración media del tratamiento antibiótico» y «número total de días con tratamiento antibiótico por paciente al año» presentaron una distribución asimétrica, por lo que estos datos se describen utilizando los percentiles 25, 50 y 75 (tabla 3).
Análisis descriptivo de las variables independientes cuantitativas
| Valor mínimo | Valor máximo | Percentil 50 (percentil 25-percentil 75) | |
| Número de tratamientos antibióticos por paciente | 1 | 9 | 3 (2-4) |
| Número total de días con tratamiento antibiótico por paciente al año | 1 | 365 | 10 (8-21) |
| Duración (días) de tratamiento antibiótico | 1 | 73 | 7 (6-8) |
El número total de tratamientos instaurados fue de 2.597. Los pacientes recibieron como mediana (percentil 50) 3tratamientos antibióticos/año (tabla 3). La duración media de los tratamientos fue de 7días, aunque el rango observado fue muy amplio (tabla 3). El número de días medio de tratamiento antibiótico por paciente fue de 10 días (tabla 3).
El 38,3% de los pacientes recibieron más de un tipo de antibiótico. Hasta el 14,0% de los pacientes recibieron 3 o más antibióticos distintos (tabla 2). Los grupos de antibióticos más prescritos fueron betalactámicos, fluorquinolonas y macrólidos (tabla 2). El 70,9% de los pacientes habían recibido tratamientos antibióticos previamente, mayoritariamente betalactámicos.
Analizando los posibles tratamientos sintomáticos concomitantes, se observó un elevado consumo de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antitusígenos y mucolíticos (tabla 2).
El análisis del tipo de infección mostró un alto grado de infra-registro. El 43,6% de los pacientes no tenían constancia de patología infecciosa. La ausencia de registro fue significativamente mayor en las mujeres (p=0,001) y aumentó con la edad (p=0,001) (tabla 4). Las infecciones más frecuentemente registradas fueron respiratorias, urinarias y cutáneas (tabla 2). Entre las comorbilidades analizadas, el 17,15% de la pacientes presentaba registro de hipertensión, el 7,8% diabetes y el 7,1% enfermedad cardiaca (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, etc.).
Características de los pacientes que presentan registro de infección
| Número (%) | Intervalo de confianza 95% | pa | |
| Total | 703 (55,5%) | ||
| Género | |||
| Hombre | 323 (60,6%) | 56,35-64,84 | 0,001 |
| Mujer | 380 (51,8%) | 48,15-55,27 | |
| Grupos de edad | |||
| <15 años | 236 (78,4%) | 73,59-83,22 | 0,001 |
| 15-44 años | 196 (60,7%) | 54,65-65,60 | |
| 45-64 años | 153 (48,4%) | 42,74-54,08 | |
| >65 años | 116 (35,9%) | 30,52-41,30 | |
El porcentaje de adecuación prescripción-indicación de antimicrobianos, teniendo en cuenta los motivos anteriormente citados, fue del 19,9% (tabla 5). No se detectaron diferencias estadísticamente significativas según el género, aunque sí se observaron diferencias estadísticamente significativas en los diferentes subgrupos de edad (p=0,001). La adecuación fue mayor en el grupo de menores de 15años, disminuyendo progresivamente en las edades superiores.
Adecuación en el uso de antimicrobianos
| Número de pacientes con tratamiento adecuado | Porcentaje de adecuación | Odds ratio | Intervalo de confianza 95% | pa | |
| Total (n=1.266) | 252 | 19,9% | |||
| Género | |||||
| Hombre | 110 | 20,6% | |||
| Mujer | 142 | 19,4% | 0,92 | 0,69-1,22 | 0,578 |
| Grupos de edad | |||||
| <15 años | 94 | 31,2% | |||
| 15-44 años | 68 | 20,9% | 0,58 | 0,40-0,83 | 0,001 |
| 45-64 años | 49 | 15,5% | 0,40 | 0,27-0,59 | 0,001 |
| >65 años | 41 | 12,7% | 0,32 | 0,21-0,48 | 0,001 |
El principal motivo de inadecuación prescripción-indicación fue la ausencia de registro de infección en los pacientes con tratamiento antibiótico, seguido de una duración de tratamiento errónea, la selección de antibiótico inapropiado y la prescripción de antibióticos en situaciones que no lo requerían (tabla 6).
Motivos de inadecuación
| Dosis errónea | Duración de tratamiento inadecuada | Antibiótico prescrito incorrecto | Situación que no requiere antibiótico | No existe registro de infección | pa | |
| Muestra (n=1.266) | 5 (0,4%) | 196 (15,5%) | 145 (11,5%) | 105 (8,3%) | 563 (44,5%) | |
| Género | ||||||
| Hombre | 3 (0,6%) | 93 (17,4%) | 61 (11,4%) | 56 (10,5%) | 210 (39,4%) | 0,002 |
| Mujer | 2 (0,3%) | 103 (14,1%) | 84 (11,5%) | 49 (6,7%) | 353 (48,2%) | |
| Grupos de edad | ||||||
| <15 años | 0,00% | 90 (29,9%) | 18 (6%) | 34 (11,3%) | 65 (21,6%) | 0,001 |
| 15-4 años | 1 (0,3%) | 65 (19,9%) | 39 (12%) | 25 (7,7%) | 128 (39,3%) | |
| 45-64 años | 3 (0,9%) | 34 (10,8%) | 37 (11,7%) | 30 (9,5%) | 163 (51,6%) | |
| >65 años | 1 (0,3%) | 7 (2,2%) | 51 (15,8%) | 16 (5,0%) | 207 (64,1%) | |
Se observaron diferencias estadísticamente significativas por género y edad en los motivos de inadecuación. La duración de tratamiento inadecuada y la no necesidad de antibiótico fueron causas más frecuentes en los hombres. La ausencia de registro de infección fue más frecuente en mujeres. La duración del tratamiento errónea fue la causa mayoritaria de inadecuación en niños. El registro de infección disminuyó progresivamente conforme aumentaba la edad (tabla 6).
DiscusiónLa inadecuación de la prescripción de antibióticos en AP es un aspecto de gran relevancia dada su repercusión en la exposición de los pacientes a riesgos innecesarios de reacciones adversas, el aumento del riesgo de fracaso terapéutico, el aumento del número de futuras consultas y la aparición de microorganismos resistentes8,9.
El porcentaje de inadecuación en el uso de antibióticos observado en este estudio es muy elevado teniendo en cuenta otros estudios27,28, probablemente por la diferente definición de los criterios de inadecuación incluidos. Este resultado es especialmente preocupante. Probablemente se requiere la implementación de estrategias múltiples y potentes que garanticen el registro de diagnósticos en la historia clínica digital y el cumplimiento de las recomendaciones13: envío de retroinformación a los facultativos sobre la propia prescripción de antimicrobianos, publicación de datos locales de resistencias, elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia en los datos de resistencias, realización de sesiones formativas o la puesta a punto de sistemas informáticos de apoyo a la toma de decisiones sobre tratamientos.
El alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos observado debe ser interpretado desde el punto de vista de los sesgos de información, dado el alto grado de infra-registro de diagnósticos. La ausencia de registro de procesos infecciosos que motiven la prescripción de antimicrobianos constituye en sí un motivo de inadecuación y un riesgo para la seguridad del paciente29, dada la imposibilidad de realizar un correcto seguimiento del proceso por el mismo u otros profesionales que puedan estar implicados en la atención de ese paciente en el momento actual o posteriores. Este alto grado de infra-registro no es específico de los procesos infecciosos. Es un problema común en los estudios de adecuación prescripción-indicación30-32. No obstante el alto grado de infra-registro, consideramos que los resultados obtenidos pueden ser representativos, dado que la muestra es suficientemente amplia y con potencia estadística para detectar diferencias relevantes.
Por otro lado, estos datos vienen a corroborar la importancia de realizar estudios de prescripción-indicación en ámbitos con altos niveles de infra-registro. Este tipo de estudios no pueden evaluar los procesos para los cuales no ha habido una prescripción farmacológica, porque se parte del tratamiento, pero son útiles para detectar sobreutilización de antibióticos, algo que no se puede investigar con los estudios de indicación-prescripción. Los estudios de prescripción-indicación presentan, en estos ámbitos, una gran utilidad de cara a identificar un número mucho mayor de pacientes que cursan con un probable proceso infeccioso y que no se hubieran identificado si se hubiese partido de los diagnósticos (en nuestro caso, prácticamente la mitad de los procesos infecciosos).
La prevalencia de consumo de antimicrobianos observada (25%) se sitúa por debajo de la encontrada en otras publicaciones33. Por otra parte, nuestra área presenta menores tasas de prescripción (DHD) que otras regiones33 y se aproxima a la media nacional24. Los datos de prevalencia y las tasas de consumo nos dan 2tipos de información: el porcentaje de población que recibe antibióticos y la cantidad de antibiótico, medida en DDD, que recibe la población. Ambos indicadores parecen ser relativamente bajos en nuestra área. Estos datos están en sintonía con otros resultados del estudio, como el hecho de que una gran parte de la población (75%) no recibió antibióticos, y aunque los pacientes recibieron como media 3tratamientos, estos no fueron prolongados (7días como media).
La tasa de consumo (DHD) es un indicador útil en salud pública, ya que es un marcador de la presión que lleva al desarrollo de resistencias bacterianas11. Sin embargo, no es demasiado útil para valorar la adecuación al no tener en cuenta las circunstancias de cada paciente ni los motivos para los que se realizan las prescripciones. Solo la valoración de la información clínica permite realizar esta evaluación.
El grupo de betalactámicos fue, con diferencia, el grupo terapéutico más prescrito, seguido por fluorquinolonas y macrólidos. En cuanto al tipo de antibióticos, amoxicilina y amoxicilina/clavulánico, seguidos de ciprofloxacino y azitromicina, fueron los más prescritos, lo cual es coherente con las recomendaciones de la guía antimicrobiana local24 y con las infecciones registradas, principalmente respiratorias y urinarias. Estos son los fármacos de elección y alternativos en la mayor parte de los procesos registrados. Aunque más del 50% de las DDD de antibióticos prescritos fueron de amplio espectro, hay que tener en cuenta que el 71% de los pacientes habían recibido antibióticos previamente y que más del 38% recibieron más de un tratamiento durante el año de estudio. Cabría pensar que los antibióticos de amplio espectro se habrían utilizado tras el fallo terapéutico de los de primera línea. También se debe tener en cuenta que parte de los pacientes presenta comorbilidades importantes, y para ellos estarían indicados antibióticos de mayor espectro para cubrir microorganismos resistentes24.
En cuanto a los aspectos para los que se han detectado diferencias significativas referidas a la edad y al género, se encuentran:
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La prevalencia de consumo varía cuantiosamente en los distintos grupos de edad, constituyendo los mayores de 65años el grupo de población con mayor consumo, seguido de los niños. En concordancia con otros estudios, las mujeres consumen más antibióticos, lo que ha llegado a explicarse por su mayor frecuentación29. La media de edad de las mujeres con tratamiento antimicrobiano es más alta que la de los hombres.
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Existen diferencias en la adecuación del uso de antimicrobianos relacionadas con la edad, observándose una mayor inadecuación en los pacientes mayores. Esto se explica principalmente por la ausencia de registro de infecciones en estos grupos, llegándose a cifras de infra-registro en el 64% en mayores de 65años. Esta circunstancia podría venir motivada por la presencia de comorbilidades crónicas en estos pacientes, que se priorizan frente a los procesos agudos, a las dificultades para realizar diagnósticos correctos en los pacientes mayores o a la mayor atención a estas personas en domicilio, donde no hay acceso a la historia de salud digital.
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La duración de tratamiento inadecuada y la no necesidad de antibiótico son causas más frecuentes entre los hombres. Al contrario, la ausencia de registro de infección es más frecuente en mujeres, sin que se conozca el motivo.
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La duración de tratamiento incorrecta es el principal motivo de inadecuación en menores de 15años, siendo menos frecuente en adultos. La explicación a este hecho puede estar en la gran cantidad de procesos respiratorios para los que se suelen prescribir pautas más cortas que las recomendadas (principalmente pautas demasiado cortas en faringoamigdalitis aguda).
Este estudio presenta varias limitaciones:
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El porcentaje de historias clínicas donde no consta diagnóstico de la infección es mayor de lo esperado en función de los datos publicados.
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Se trata de un estudio de prescripción-indicación, por lo que solo detecta sobreutilización de medicamentos pero no detecta infrautilización.
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Al recogerse la información en la historia clínica, existe la posibilidad de sesgo de diagnóstico.
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Solo se han tenido en cuenta las prescripciones realizadas en recetas con cargo al Sistema Nacional de Salud y no las realizadas mediante receta privada o medicación sin receta.
Siendo conscientes de estas limitaciones, el alto grado de inadecuación en el uso de antimicrobianos parece constituir un importante problema. Por un lado, los pacientes sin indicación de tratamiento antibiótico están siendo sometidos a efectos adversos innecesariamente. Por otro lado, las pautas incorrectas pueden originar fracasos terapéuticos que, según el tipo y la gravedad de la infección y el perfil de los pacientes, puede comprometer seriamente su salud. Por último, el uso indebido de antimicrobianos supone un riesgo para el incremento de resistencias bacterianas.
La mejora en la adecuación del uso de antimicrobianos es una prioridad sanitaria. De ahí la necesidad de instaurar políticas antibióticas eficaces. Según nuestros datos, las intervenciones deben dirigirse a reducir el uso innecesario de antimicrobianos, a seleccionar moléculas y pautas correctas y a mejorar la calidad de los registros en las historias clínicas. Aunque son necesarios más estudios para conocer en profundidad la casuística en los diferentes subgrupos de pacientes, esta información puede ayudar a planificar mejor las intervenciones dirigidas a mejorar el uso de antimicrobianos en AP.
Autoría/colaboradoresRFU ha diseñado y dirigido el proyecto y redactado el manuscrito. MFD ha recogido los datos. AVA ha realizado el análisis estadístico de los datos. MFD, CSM, SCB y MCMB han revisado e interpretado los datos y han realizado aportaciones al manuscrito. El equipo multidisciplinar que ha consensuado la metodología y los criterios de evaluación de los tratamientos está compuesto por: Dra. R. Fernández Urrusuno (Farmacéutica de Atención Primaria (FAP), Farmacéutica de Salud Pública), Dra. C. Serrano Martino (FEA Microbiología y Parasitología Clínica), Dña. S. Corral Baena (FEA Farmacia Hospitalaria), Dra. M.T. Alonso Salas (FEA Pediatría, Jefe de Sección de Urgencias Pediátricas), Dra. C. Bravo Escudero (Odontóloga), Dra. M. Chávez Caballero (FEA Microbiología y Parasitología Clínica), Dr. R. Espinosa Calleja (FEA Medicina Interna), Dr. A. Fernández Moyano (FEA Medicina Interna, Jefe Servicio Medicina), Dra. M. Flores Dorado (FAP), Dra. M.J. Garabito Sánchez (FEA Farmacia Hospitalaria, Jefa Servicio Farmacia), Dra. M. Martínez Granero (Medicina Familiar y Comunitaria), Dra. M.C. Montero Balosa (FAP, FEA Farmacia Hospitalaria), Dr. M. Olivencia Pérez (FEA Otorrinolaringología, Jefe Servicio Otorrinolaringología), Dra. B. Pascual de la Pisa (Medicina Familiar y Comunitaria), Dra. M. Ramírez Arcos (FEA Microbiología y Parasitología Clínica), Dña. M. Remírez de Esparza Otero (FEA Farmacia Hospitalaria), Dr. L.M. Rodríguez Benjumeda (FEA Medicina Preventiva y Salud Pública), Dr. V. Rodríguez Pappalardo (Médico de Familia), Dra. S. Taboada Prieto (Medicina Familiar y Comunitaria, Urgencias Hospitalarias), Dr. A. Vázquez Florido (FEA Pediatría, Urgencias Pediátricas).
FinanciaciónEste trabajo ha sido realizado con la co-financiación de sendos proyectos de investigación: FISS PI/10/01152 y Consejería de Salud de la Junta de Andalucía PI-0160-2010.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
